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序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇職工基本醫療保險范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A文章編號：
我國社會醫療保險制度主要包括基本醫療保險補充制度、農村合作醫療保險制度、社會基本醫療保險制度這幾個方面。可以說是在傳統的制度基礎上已經取得了巨大的進步，但是并不是說問題完全不存在。在基本醫療保險覆蓋范圍以外還存在相當數量的居民，這些居民由于制度安排缺乏，看病貴、就醫難的問題日益凸顯出來。另外，受我國各地區經濟發展水平差異等因素的影響，各地區的具體實施也有顯著的差異。
1 我國基本醫療保險制度
醫療保險制度是一種籌資機制，這種籌資機制是針對居民的醫療保健事業的，是社會保險制度的一個組成部分，世界上普遍認為這種制度是相對來說比較進步的衛生費用管理模式。廣義上來說醫療保險制度是一種針對居民預防和治療疾病而解決醫療保險基金的分配和籌措問題的制度。醫療保險制度基本包括兩個方面：一方面為義務保險，或者又可以叫做社會醫療保險；另一方面叫做私人保險，或者也可以叫做自愿保險。前者是由受政府委托的獨立公司包攬，或者由政府機構獨立包攬；后者顧名思義是被保險人在自愿的前提下定期繳納一定的費用當作醫療保險基金。
我國的基本醫療保險制度始于1998年，國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的頒布翻開了一個歷史性的篇章。經過了十幾年的摸索，歷經風雨，具有典型中國特色的基本醫療保險制度終于初步建立成功。從勞保、公費醫療福利保障制度轉變到社會保險制度，中國的基本醫療保險制度一路跌跌撞撞在困境中摸索，終于獲得了制度性建設的階段性成果。基本構建形成了一系列有關職工基本醫療保險的政策體系，這些相關政策體系都是圍繞國務院《關于建立城鎮職工基本醫療制度的決定》的，因此具有足夠的合理依據。國有企業職工多層次醫療保障體系基本建立，基本醫療保險作為主體，大額醫療費用保險、企業醫療保險、公務員醫療補助等作為輔助保障。同時，在新農村建設的浪潮推動下，農村居民的醫療保障也得到相當程度的重視，基本構建形成新型農村合作醫療制度。
2 國企參加職工基本醫療保險的意義
2.1 國企參加職工基本醫療保險對改革現行公費、勞保醫療制度的弊端有重要意義
我國對部分人員實行公費、勞保醫療制度，這一制度有一定的優越性，但是不可避免地出現了一些弊端，對于醫療資源的合理分配以及確保居民合理公平的就醫產生了不利影響。特別對于醫療費用的開支的增加，其程度相當驚人。究其原因，一方面是藥品以及其他一些收費標準的適當調整，另一方面是人為因素的影響，其中，人為因素是影響公費勞保醫療費用增加的主要方面。對南寧市某醫院的調查得知，公費勞保病人與自費病人處方金額相比，前者相對于后者高出3.34倍。這種現象的產生可以歸結為多方面的因素，其中除了病人方面的因素，醫務人員和醫院也應該承當一部分責任。簡而言之，公費、勞保人員就診及住院時只需要交付少量的掛號費用，除此之外的其他費用都不用支付，這可能是這一弊端產生的最大原因。
企業人員（包括在職和退休）參加社會醫療保險可以從一定程度上緩解這一現象。參加了社會醫療保險的企業職工不再享受近乎于全免的醫療服務，而是要繳納一定比例的費用，因此對于抑制醫療費用開支的增加有積極的意義。對企業來說也在一定程度上減輕了負擔，有利于企業輕裝上陣，更好地發展。
2.2 國有企業參加職工基本醫療保險在一定程度上保障了職工的權益，對企業的改革以及市場經濟的有序發展也有積極的意義
參加社會醫療保險在一定程度上化解了企業職工潛在的疾病風險，能夠保證企業職工的基本權益。從另一個角度來看，參加醫保后，企業職工在就醫方面的選擇更大，自主性更強，更能保證自身作為消費者所應享受的優質服務。
對企業來說，參加職工基本醫療保險雖然存在一定的資金投入，但是由于解決了職工的后顧之憂，一方面職工增加了積極性會為企業創造更大的經濟效益，一方面企業也擺脫了包袱，可以輕裝上陣，朝著積極有利的方向發展。
從另一個角度來看，國有企業參加職工醫療保險有利于社會公平，對市場經濟的有序發展也有積極意義。參加社會醫療保險可以由社會以及企業來分擔每個人的患病風險，體現了一定的公平性。此外，醫療保險要求企業的勞動者都要參加到其中，并且平均擔負保險費用。要求職工依照工資收入的一定比例繳納醫療費用，這樣使醫療資源的籌集以收入作為基礎，與個人的健康水平相分離開來。這種社會的二次分配明顯地凸顯了社會公平性，推動了市場經濟的有序發展。
3 完善國有企業職工基本醫療保險的建議
國有企業參加職工基本醫療保險，在一定程度上抑制了醫療資源的浪費，推動了企業的發展，保障了職工的基本醫療需求。但是任何制度在發展的道路上都是需要在探索中前進的，國企職工參加基本醫療保險也還存在一些深層次的問題需要解決。筆者從以下兩個方面提供適當的建議。
3.1 適當將職工家屬納入基本醫療保險范圍
醫療保險屬于社會保險的范疇，因此也具有共濟性的基本特點。也就是在一定的范圍內，資金的積累隨著參加保險的人數而增加，這樣也就會相應地增強抵御風險的能力。所以，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，是基本醫療保險平穩發展、順利實施的重要前提和保障。現階段基本醫療保險的享受對象主要是過去公費、勞保醫療制度的參保對象，因此，適當將國有企業職工的家屬納入基本醫療的保險范圍對推動基本醫療保險發展具有一定的現實性意義。
世界上許多國家的職工家屬都已經被納入到社會基本醫療保險的范圍內了。我國的公費、勞保醫療制度在社會改革中也已經逐漸消亡?，F在我國政策規定職工家屬享受半費醫療，但是受很多因素的影響，基本已經無法實施。很多國企職工家屬受益于家庭中國企職工的醫療保險，醫療費用存在“搭便車”的情況。這樣一來，政策上雖然沒有明確的規定職工家屬需要繳納醫療保險費用，但實際上企業的醫療費用已經囊括了一部分職工家屬的醫療費用。這樣無疑加重了企業的負擔，不利于企業的發展。近些年，將企業職工納入到基本醫療保險的范疇中已經在部分地區得到了試行，事實證明是確實可行的。國企職工可以以較低的比例繳納醫療保險費用，由政府或醫療基金補貼不足的部分。這樣一來，既擴大了參保的范圍，有利于基本醫療保險的發展，又減輕了企業的負擔，同時還保障了職工的利益，一舉數得。
3.2 適當延遲職工退休年齡，退休職工應當繳納適當費用
從一個角度說，適當延長職工退休年齡，對基本醫療保險的基金壓力能夠起到緩解的作用。但是不能用政策壓力強硬地延長職工退休年齡，可以采取一些軟性措施，吸引職工在身體等其他條件允許的前提下主動延長工作壽命，推遲退休。例如，可以采取退休金以及醫療待遇隨著退休年齡的延遲而提高，這樣職工的晚年生活的質量也得到了提高，職工的工作積極性得到了提高，可能會主動要求延遲退休年齡。對于退職和病退人員來說，則應該在到達正式退休年齡之前主動繳納應當負擔的醫療保險費用。另外，應當制定政策規定企業內在職人員與退休人員應當維持一定的比例，企業負擔超出的部分，這樣一來，企業在減輕經濟負擔的壓力推動下自然會主動控制提前退休的人員數量。從另一個角度來說，應當制定政策，這樣醫?；鸬膲毫σ材軌虻玫揭欢ň徑狻庖恍┑貐^都有類似的規定，例如，法國、日本、德國等國家都規定退休人員繳納適當醫療保險費用，法國規定退休人員繳納保險費用的比例達到1.4%。
4 結束語
國有企業參加職工基本醫療保險是具有現實性意義的重要舉措，應當得到大力推廣，在實施的過程中會遇到一些問題，應當在適當的政策支持下得到逐步解決。
參考文獻：
義煤集團制定并下發了《義馬煤業（集團）有限責任公司基本醫療保險暫行辦法》等，按照“統一政策、分級管理、大病統籌、分布到位”的原則，實行一級統籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規范管理。后，經過幾年的運行，根據集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發了《關于印發＜義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險一級統籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉診轉院病人管理、醫療費用的結算、定點醫療機構管理等等，并在每一款內又做各細項的說明，使醫保工作走向的規范化、程序化。
2、推行信息化建設，全面提升醫療保險管理服務能力
過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫療保險的管理成本，提高了經濟效益。實現醫療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫療保險管理系統的自動化作業，而且管理者能動態收集全整個企業的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，同時對于醫療保險中發生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現了整個企業64家醫保經辦機構與管轄區內73余家定點醫院的和藥店的聯網。參保職工在轄區范圍內所有醫療保險定點醫院住院，可憑職工醫療保險證醫?？ㄞk理醫保住院手續，醫療費在出院時通過計算機網絡直接結算，個人不需再全額墊付醫療費，只需拿自負部分的醫療費，其余部分由所住定點醫院墊付。這項舉措既簡化了醫療費報銷手續，方便參保人員就醫，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫保經辦服務效率。
3、行業跨地域廣而造成的職工就醫難的問題初步得到解決
義煤集團下屬企業分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區），擁有生產礦井30多座。針對現階段我國的煤炭行業用工制度多樣和跨地區、跨行業作業等，再加上大部分煤炭企業作業環境較為惡劣，企業內存在許多因工致傷、致殘以及職業病患者等，使煤炭企業醫療保險不堪重負。為了維護企業職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業“一級統籌、二級管理”。一級統籌就是基本醫療基金由集團公司社保中心統一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關的業務。實現了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫療機構看病就醫、購藥，此舉，使企業外埠職工看病問題得到初步解決。
二、煤炭企業實施基本醫療保險工作的努力方向
醫療保險是關系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關。因此，職工基本醫療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。
1、要配齊配強醫保管理干部和經辦人員
造就一批懂業務、素質高的醫保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進干部的交流。把基層單位的經辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經辦人員時要注重從責任心強、素質較高、有一定計算機操作技能的專業人員中選拔。
2、要提升醫保管理干部和經辦人員的素質
要加大教育培訓力度，既要重視理論培訓，加強政策的學習，進行前瞻性研究；又要通過經驗介紹，相互觀摩，進行業務對流。要堅持理論與實踐相結合，運用多媒體、菜單式培訓等多種形式，提高培訓質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，通過培訓，解讀醫保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫保干部的能力和水平。
3、要進一步增強服務意識
要本著對企業負責、對職工負責的態度，堅持融入中心、服務大局，研究政策、創新手段，牢固樹立服務意識，在服務中實施管理，在管理中體現服務，不斷提高服務質量。要完善職工異地就醫報銷措施，集團社保中心要專人負責，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉金，緩解資金周轉的困難。對行動不便的職工要實行上門服務。要盡量縮短報銷結算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。
4、要加強基礎管理
要健全和完善有效的制約機制和監控機制，加強日常管理，規范流程，嚴格政策，嚴格審核，堵塞漏洞。對本企業外埠職工就醫，要強化委托單位管理主體責任，優化單位間的委托管理程序。根據形勢發展，適時調整完善補充醫保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優化工作流程，提高工作效率。要深入基層調研，對報銷費用發放情況實行跟蹤。對基層單位醫保經辦人員實行季度考評，以競爭促進管理。
5、要繼續推進信息化建設升級換代
第二條本辦法適用于本市行政區域內企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統稱參保人員)。
第三條基本醫療保險實行屬地管理。跨地區、生產流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統籌地區的基本醫療保險。
第四條基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人醫療帳戶相結合；逐步形成多層次的醫療保障體系。
第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮基本醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。區、縣級市勞動保障行政部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。
勞動保障行政部門的社會保險經辦機構具體辦理醫療保險事務。
財政、地稅、物價、衛生、食品藥品監管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協同實施本辦法。
第二章醫療保險費的征繳
第六條用人單位應當按照勞動保障行政部門的規定，到指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
第七條在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。
在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數；單位新增職工的繳費基數為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職職工繳費基數之和。
在職職工個人應當按其繳費基數的2％繳納基本醫療保險費，用人單位應當按其繳費基數的8％繳納基本醫療保險費。
第八條參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經市勞動保障行政部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。
用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。
軍隊轉業或者經勞動、人事行政部門批準調入本市行政區內用人單位的職工，其之前的工作年限，由調入的首家用人單位承認，連續計算工齡，并按照前款的規定為其繳納過渡金。
第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間未參加基本醫療保險的年限，用人單位應當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫療保險的繳費年限。
第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：2001年12月1日前養老保險繳費年限(含視同養老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。
具有本市城鎮戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業后再就業的人員，在新單位退休時，應由個人繳納的過渡金由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。
第十一條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，按照財稅部門的規定列支。職工個人按規定比例繳納的基本醫療保險費，從個人所得稅應納稅所得額中扣除。
第十二條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，統一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經辦機構協同做好征繳的相關工作。
職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。
依法繳納的基本醫療保險費和過渡金一經繳納，不予退還。
第十三條基本醫療保險繳費率的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。
第十四條用人單位應當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險費繳費基數。
第十五條用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費、過渡金、利息及滯納金。
第三章統籌基金和個人醫療帳戶
第十六條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經辦機構建立統籌基金和個人醫療帳戶，按照統帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。
用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設立的專項資金資助繳納的過渡金，根據當月享受醫療保險待遇的退休人員人數，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標準，按月計提使用。
第十七條當年統籌基金由下列各項構成：
(一)用人單位繳納的基本醫療保險費和當年劃撥的過渡金，按規定劃入個人醫療帳戶的部分除外；
(二)統籌基金的結余及利息；
(三)按規定收取的滯納金；
(四)政府資助金；
(五)合法收入。
第十八條參保人員個人醫療帳戶由下列各項構成：
(一)在職職工個人繳費的全部；
(二)從用人單位繳納的基本醫療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規定劃入的部分；
(三)個人醫療帳戶的利息等合法收入。
第十九條個人醫療帳戶劃入基數：在職職工為本年度本人基本醫療保險月繳費基數，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。
從用人單位繳納的基本醫療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫療帳戶的比例為：
(一)35周歲以下為1％；
(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；
(三)滿45周歲至退休前為2．8％；
(四)退休人員為5．1％。
第二十條個人醫療帳戶的本金和利息用于支付基本醫療費用，可以結轉使用，不得提取現金或者挪作他用。
參保人員死亡后，個人醫療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫療帳戶余額納入基本醫療保險統籌基金。
第二十一條個人醫療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的有關規定執行。
社會保險經辦機構及相關銀行應當為參保人員查詢個人醫療帳戶資金收支情況提供便利。
第四章醫療保險費用的支付與結算
第二十二條用人單位及其職工按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫療保險待遇。終止醫療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫療保險待遇，但個人醫療帳戶余額可以繼續使用。
用人單位和參保人員不按時繳納醫療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫療保險待遇；在3個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫療帳戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫療帳戶，不補付基本醫療保險統籌待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用由用人單位負責。
第二十三條醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的規定。
基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準根據國家、省的規定另行公布。
市勞動保障行政部門可以根據經濟發展水平和實際情況調整基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施的統籌基金支付比例，報市人民政府批準后執行。
第二十四條統籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫療費用以及指定慢性病的基本醫療費用。
個人醫療帳戶支付下列基本醫療費用：
(一)門診普通疾病、急診的基本醫療費用；
(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫療費用中，應當由個人負擔的費用；
(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；
(四)國家、省醫療保險政策規定的其他費用。
第二十五條門診特定項目包括下列范圍：
(一)在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；
(二)在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療；
(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療；
(四)在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療；
(五)患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療。
(六)按照本辦法第三十條規定增設的疾病或者治療項目。
第二十六條參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：
(一)在職職工：一級醫療機構為500元；二級醫療機構為1，000元；三級醫療機構為2，000元。
(二)退休人員：一級醫療機構為350元；二級醫療機構為700元；三級醫療機構為l，400元。
參保人員住院發生的指定單病種、項目的起付標準，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。
第二十七條門診特定項目基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：
(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫療機構住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算一次。
(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準確定，每90日計算一次。
(三)其他門診特定項目不設基本醫療費用統籌基金起付標準。
第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：
(一)在職職工：一級醫院為90％；二級醫院為85％；三級醫院為80％。
(二)退休人員：一級醫院為93％；二級醫院為89．5％；三級醫院為86％。
家庭病床起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按參保人員在一級定點醫療機構住院的支付比例確定。
第二十九條在每一社會保險年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。
第三十條統籌基金支付住院發生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛生部門另行制定，并向社會公布。
參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用的起付標準及共付比例的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。
第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險金不予支付：
(一)自殺、自殘的(精神病除外)；
(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；
(三)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人承擔醫療費賠償責任的部分；
(四)未經批準在非定點醫療機構就醫或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的；
(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；
(七)按有關規定不予支付的情形。
第三十二條參保人員就醫或者購藥、配藥所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：
(一)屬于統籌基金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫療機構、定點零售藥店以及結算銀行對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用和從參保人員個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的社會保險經辦機構申報結算。
(二)屬于個人醫療帳戶資金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫療帳戶中劃扣。個人醫療帳戶不足支付的部分由本人自付。
第三十三條參保人員在境內異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在當地醫療機構發生的屬于本市統籌基金支付的醫療費用，由市社會保險經辦機構按規定予以報銷。
參保人員異地就醫辦法由市勞動保障行政部門另行規定并公布。
第三十四條社會保險經辦機構應當根據市勞動保障行政部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫療機構結算醫療費用：
(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目方式結算。
(二)一般疾病住院基本醫療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結算或者按服務項目方式結算。
(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結合的方式結算。
(四)家庭病床基本醫療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結算。
(五)部分指定病種或者治療項目醫療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結算。
(六)其他付費方式。
第五章就醫和醫療保險服務管理
第三十五條持有衛生行政部門或者食品藥品監管行政部門頒發的有效執業許可證的醫療機構和零售藥店，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議書后確定為定點醫療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。
承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫療服務的醫療機構或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫療保險定點資格機構的范圍內確定，并由社會保險經辦部門與其簽訂補充協議。
根據經濟社會發展水平、醫療保險金節余情況、醫療價格調整情況和醫療服務實際產生費用等情況，適時調整與醫療機構的結算標準。
第三十六條參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫療保險憑證；在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫、購藥和配藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。
急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。
第三十七條定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行國家、省、市規定的價格政策和標準，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫和醫療費用等有關資料。
第三十八條市人民政府有關部門根據各自的職責加強對定點醫療機構和定點零售藥店提供醫療保險服務的管理。
第六章城鎮職工其他醫療保障
第三十九條本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立重大疾病醫療補助制度，實行公務員醫療補助辦法和工傷、生育醫療管理辦法，建立城鎮職工補充醫療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫療保障制度，參加商業醫療保險，實行社會醫療救助，滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。
第四十條建立重大疾病醫療補助制度。參保人員在參加基本醫療保險的基礎上參加重大疾病醫療補助。
用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫療補助金。
對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫療補助金。
在享受失業保險待遇期間參加基本醫療保險的失業人員，應當按規定標準繳納重大疾病醫療補助金，并從發放的失業保險金中代扣代繳。但是，失業人員明確表示不同意代扣代繳的除外。
第四十一條參保人員發生的基本醫療費用，年度累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫療補助金按下列標準支付：
(一)住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按95％的標準支付。
(二)指定慢性病門診基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準支付。
在一個社會保險年度內，重大疾病醫療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用和指定慢性病門診基本醫療費用的最高限額為15萬元。
參加基本醫療保險退休人員應繳納的補充醫療保險費從重大疾病醫療補助金列支。
重大疾病醫療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保險金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。
第四十二條建立城鎮職工補充醫療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫療保險和重大疾病醫療補助的基礎上，可以參加補充醫療保險。
企業及其他經濟組織，也可自行建立補充醫療保險制度，企業補充醫療保險辦法應當報市勞動保障行政部門備案。
企業或者自收自支事業單位繳納補充醫療保險費和自行建立補充醫療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內的部分，按財務有關規定列支；財政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額4％以內部分，在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的，按稅收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。
其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。
第四十三條發展、完善本市的社會醫療救助制度，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮貧困人群的醫療問題。
符合本市城鎮居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養、撫養人或者法定贍養、撫養人沒有贍養、扶養能力的人員，以及優撫對象，按照國家、省、市醫療保障的有關規定，享受相應的醫療救助和醫療補助，醫療經費按相應渠道解決。
第四十四條用人單位參加基本醫療保險后，應當繼續承擔職工體檢、女工保健、公共衛生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫療保險以外的醫療衛生保健的責任和義務。
第四十五條參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。
第七章醫療保險金管理和監督
第四十六條勞動保障行政部門負責貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定；組織實施醫療保險制度；研究制定醫療保險的政策、發展規劃和有關標準；指導社會保險經辦機構的工作；審核社會保險經辦機構編制的醫療保險金預、決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險金的支付；監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況。
第四十七條社會保險經辦機構承擔以下職責：
(一)辦理本市城鎮基本醫療保險及各種補充醫療保險等社會保險事務；
(二)醫療保險金的支付、管理和稽核；
(三)編制醫療保險金預、決算，審核支付醫療保險費用；
(四)建立和管理基本醫療保險個人醫療帳戶；
(五)與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；
(六)協助勞動保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險政策、規定及服務協議等情況進行指導、監督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫藥機構，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；
(七)定期向社會公布參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫、藥費用總體情況；
(八)對醫療保險金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；
(九)向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務；
(十)國家、省和本市規定的其他職責。
第四十八條醫療保險金實行統一籌集、統一管理和統一使用。
醫療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
社會保險經辦機構所需經費由財政預算解決，不得從醫療保險金中提取。
第四十九條醫療保險金的銀行計息按規定執行，醫療保險金免征稅、費。
第五十條財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險金財政專戶核算和審核社會保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經辦機構的經費。
第五十一條審計部門依法對醫療保險金收、支、結余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結余情況進行審計監督。
第八章其他規定
第五十二條建立城鎮居民基本醫療保險制度。將本市城鎮未成年人、非從業城鎮居民以及達到國家規定的退休年齡不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的城鎮居民等人群納入城鎮居民基本醫療保險范圍。
第五十三條有關城鎮居民基本醫療保險、非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助及高等院校、中等職業學校、技工學校全日制學生的醫療保障、定點醫療機構和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫療費用結算方式及有關標準，由市勞動保障行政部門會同有關部門共同制定，報市人民政府批準后實施。
第五十四條具有本市城鎮戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮職工基本醫療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫療保險待遇。
第五十五條具有本市城鎮戶籍、符合本市基本養老保險參保繳費年齡范圍的自由職業者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業的人員，以及未按月領取失業保險金的失業人員，按本市有關規定參加醫療保險。
第五十六條與用人單位建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險辦法參加醫療保險。
第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關的醫療保險事務，由戶籍所在區退休人員社會化管理服務機構協助社會保險經辦機構辦理。
第五十八條離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五十九條因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由市人民政府協調解決。
第九章法律責任
第六十條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫療保險費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫療保險金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執行。
第六十一條用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。
第六十二條用人單位未按規定從職工工資中代扣代繳醫療保險費，或者未按規定向職工公布本單位醫療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。
第六十三條個人騙取醫療保險金的，由社會保險經辦機構負責追回；情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十四條定點醫療機構有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的醫療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
(一)將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的；
(二)將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險金支付的；
(三)將不符合現行住院標準的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的；或者不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；
(四)將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；
(五)將不屬于基本醫療保險支付的醫療費用轉由醫療保險金支付的；
(六)采取不正當手段獲取醫療保險金的。
有前款所禁止的行為，情節嚴重或者經警告仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫療機構的資格。
第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
(一)不按處方藥物、劑量配藥的；
(二)將不屬于基本醫療保險支付范圍的費用由醫療保險金或者參保人員個人醫療帳戶資金支付的；
(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；
(四)違反基本醫療保險管理規定的行為。
有前款所禁止的行為情節嚴重或者責令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店的資格。
第六十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直，接負責的主管人員和直接責任人由勞動保障行政部門或者監察機關依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任；造成醫療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負責追回：
(一)減免用人單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的；
(二)不按規定審核用人單位、職工的繳費工資基數，以及違反醫療保險金使用管理規定，造成醫療保險金損失的；
(三)擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬審批支付標準的。
有其他法律、法規和規章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。
第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規定的監督檢查職責或者、、的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十八條財政、地稅、衛生、食品藥品監管、物價、審計、工商、民政、人事、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規定的相應職責或者、、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十九條勞動保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫療保險金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定處理。
第十章附則
第七十條本辦法所稱的醫療保險金包括基本醫療保險基金、過渡金、重大疾病醫療補助金、補充醫療保險金、公務員醫療補助金。
本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養老保險，達到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動保障行政部門申辦并經批準退休的社會人員。
本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養老保險，并按規定辦理有關手續，由區、縣級市退休職工管理機構接收管理的退休人員。
本辦法所稱的基本醫療費用是指屬于基本醫療保險范圍的藥品、診療和醫療服務項目費用，但不含個人按規定比例先自付的費用。
本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。
第七十一條本市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險制度實行市級統籌，分步實施。
第二條本市行政區域內的下列企業及其職工（含退休人員），除國家另有規定的外，均應參加企業職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）：
（一）國有企業和城鎮集體企業；
（二）股份制企業；
（三）外資、合資、合作企業；
（四）港澳臺胞投資企業；
（五）私營企業。
城鎮個體勞動者適用本暫行辦法。
企業離休人員不適用本暫行辦法。
第三條醫療保險堅持國家、企業、個人共同承擔，醫療保障水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應的原則，實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。
鼓勵開展補充醫療保險、商業保險和社會救助，不斷提高醫療保障水平。
第四條醫療保險由本市及各縣市區人民政府統一組織實施，實行市、縣兩級統籌，屬地管理。
本市及各縣市區醫療保險行政管理部門對醫療保險實施行政管理。
本市及各縣市區衛生、醫藥、財政、審計、價格管理、經貿等部門，依照法定職權協同做好醫療保險的管理工作。
第二章醫療保險管理機構
第五條本市及各縣市區社會勞動保險機構負責醫療保險的具體工作，承擔下列職責：
（一）負責醫療保險基金的收繳和管理；
（二）負責核發《企業職工基本醫療保險證》；
（三）負責審核和支付企業職工基本醫療費；
（四）同級醫療保險行政管理部門委托的其他事項。
第六條社會勞動保險機構必須健全醫療保險基金的財務、會計、統計制度和醫療保險基金的支付、查詢、轉移程序，嚴格依照國家規定及時足額支付企業職工基本醫療費，并接受醫療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監督。
第七條醫療保險管理經費經醫療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預算。
第三章醫療保險基金的收繳和管理
第八條企業職工的醫療保險費，由企業和職工個人共同繳納。企業按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
個體勞動者的醫療保險費，由本人按當地上年度職工平均工資的9%繳納。
企業中的退休人員個人不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據上級機關規定及經濟發展、工資增長等因素確定和適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條醫療保險費按月繳納，由經辦的社會勞動保險機構與參保企業簽訂合同，委托企業開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。
職工本人應繳納的醫療保險費，由企業從其工資中代為扣繳。
個體勞動者應繳納的醫療保險費，由本人或人直接向當地社會勞動保險機構繳納。
第十條企業因停產、半停產或瀕臨破產等原因按月繳納醫療保險費確有困難的，可以向當地醫療保險行政管理部門申請，經批準并與社會勞動保險機構簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應當如數補繳醫療保險費及利息。
第十一條依法宣告破產的企業，在清償債務時，應當優先清償所欠繳的醫療保險費和退休人員10年的醫療費。退休人員的醫療費以當地上年度退休人員平均醫療費為標準計算。
企業合并、兼并、轉讓的，由承擔其債權、債務的企業繳納原企業欠繳的醫療保險費。
第十二條企業應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，自覺接受企業工會和職工的監督。
第十三條企業繳納的醫療保險費支出列入企業管理費用。私營企業和個體勞動者繳納的醫療保險費列入成本。
第十四條醫療保險費一律存入社會勞動保險機構在銀行開設的企業職工基本醫療保險基金專戶，實行專項儲存，專款專用。
醫療保險基金及利息不計征稅費。
第十五條本市及各縣市區社會勞動保險機構應當為參加醫療保險的企業職工、退休人員和個體勞動者設立醫療保險個人帳戶，辦理《企業職工基本醫療保險證》和有關手續。
第十六條企業職工、退休人員的醫療保險個人帳戶，按下列規定設立和補充：
（一）職工個人繳納的醫療保險費全部劃入其醫療保險個人帳戶；
（二）從企業繳納的醫療保險費中，以職工個人繳費工資為基數，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫療保險個人帳戶；
（三）從企業繳納的醫療保險費中，退休人員按本人基本養老金總額的5%劃入醫療保險個人帳戶。
個體勞動者的醫療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫療保險費中劃入。
第十七條醫療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫療，不得提取現金。
參加醫療保險的職工調動工作單位的，其醫療保險個人帳戶儲存額隨之轉到調入單位所在地的社會勞動保險機構或者其他社會醫療保險機構。
第十八條醫療保險費在扣除劃入醫療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫療保險社會統籌帳戶。
第四章醫療保險基金的使用
第十九條企業職工、退休人員和個體勞動者從參加醫療保險的第二個月起，依照本辦法規定享受醫療保險待遇。
凡未按規定及時足額繳納醫療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫療保險待遇。
第二十條享受醫療保險待遇的人員在醫療機構門診治療或在藥品經營機構購藥，所需費用從其醫療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。
第二十一條享受醫療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規定病種所需的醫療費用，分年度計算先由本人按其醫療保險個人帳戶年繳費工資基數的5%支付，超過部分按下列規定負擔：
（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔20%，退休人員個人負擔15%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔10%，退休人員個人負擔8%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（三）10000元以上至當地上年度職工平均工資四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔5%，退休人員個人負擔3%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（四）當地上年度職工平均工資四倍以上的部分，通過補充醫療保險、商業保險或社會救助途徑解決。
前款規定的數額，以上含本數，以下不含本數。
第二十二條享受醫療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經醫療機構的主治醫生同意，進行《基本醫療保險服務項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負擔20%。
第二十三條享受醫療保險待遇的人員確需轉往本行政區域以外住院治療的，須經取得基本醫療保險服務資格的縣級以上醫療機構同意，并經社會勞動保險機構審查備案，方可轉往外地縣級以上醫療機構住院治療。
第二十四條職工工傷所需醫療費用按照工傷保險的有關規定辦理。
因交通事故或醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。
企業中的離休人員和企業職工供養直系親屬的醫療費，仍按原有規定執行。
第五章醫療保險服務
第二十五條符合下列條件的醫療機構，可以申請取得基本醫療保險服務資格：
（一）持有當地衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》；
（二）自愿遵守醫療保險服務的有關規定；
（三）具有相應的管理制度、管理人員和必要的設施、設備；
(四）自覺接受社會勞動保險機構的檢查和監督。
醫療保險行政管理部門會同衛生行政主管部門對符合條件的醫療機構，核發《基本醫療保險服務資格證書》，并由社會勞動保險機構與醫療機構簽訂醫療保險服務合同。
第二十六條醫療機構對出具《企業職工基本醫療保險證》的人員，確診患有《基本醫療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預付金后，應當及時安排住院治療，其余部分的住院預付金由社會勞動保險機構在3日內預付。
享受醫療保險待遇的人員出院時，由醫療機構開具住院醫療費用清單，經社會勞動保險機構核定該患者自付的醫療費數額，并由本人向醫療機構交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構支付給醫療機構。
第二十七條醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫療保
險服務項目販、《基本醫療保險住院病種目錄》及《基本醫療保險藥品目錄》的規定，超出規定提供治療、服務或者使用藥品所發生的費用，社會勞動保險機構
不予支付。
第二十八條醫療機構對享受基本醫療保險待遇的人員進行治療時，必須按價格管理部門規定的收費標準和藥品價格收費。
第二十九條醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用專用復式處方和復式醫囑。
社會勞動保險機構和享受醫療保險待遇的人員，有權查詢處方、醫囑和收費清單，醫療機構應當給予方便，不得無故拒絕。
社會勞動保險機構、享受醫療保險待遇的人員與醫療機構之間因醫療費結算發生爭議的，可以申請仲裁機構仲裁。
第三十條社會勞動保險機構對在基本醫療保險服務工作中取得顯著成績的醫療機構，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫療機構，醫療保險行政管理部門、衛生行政主管部門可以視情節輕重給予警告、責令限期改正，直至取銷其基本醫療保險服務資格，并可提請有關行政主管部門給予行政處罰。
第六章附則
第三十一條搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人，所發生的醫療費用，由市、縣市區人民政府視具體情況統籌解決。
第三十二條本辦法施行前的醫療費欠帳，由企業按原規定辦理。
實行補充醫療保險的企業，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。
第三條職工基本醫療保險實行以基本醫療保險統籌和個人賬戶相結合的醫療保險（以下簡稱統賬結合醫療保險）為主，住院醫療保險為輔的多層次醫療保險。
第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督檢查。
市職工醫療保險基金管理中心(以下簡稱經辦機構)負責職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，對醫療保險定點單位實行協議管理。
第五條本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫療保險。
第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經辦機構辦理基本醫療保險參保、登記、變更等相關手續。
第七條不在用人單位生產工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫療保險。
第八條參加統賬結合醫療保險的，醫療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數，按2％的繳費率繳納。
參加住院醫療保險的，住院醫療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數，按5.8%的繳費率繳納。
第九條參保單位應于每年11月向經辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經辦機構審核后確定下年度繳費基數。
職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據市人力資源和社會保障部門統一公布的醫療保險繳費基數確定。
本市上年度在崗職工平均工資和醫療保險繳費基數，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。
隨著社會經濟發展，職工基本醫療保險的繳費率可作相應調整。
第十條自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶根據本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統一公布的繳費基數，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫療保險費。
第十一條基本醫療保險費由市地方稅務部門征繳或由經辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫療保險費。
第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續后，未按規定及時足額繳納基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續之年繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，繳費年限連續計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
用人單位未按規定為其職工（雇工）辦理醫療保險參保繳費手續的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續之年的繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第十三條參保人員自參保之日起必須連續繳納基本醫療保險費至退休，方可享受退休人員醫療保險待遇。參保人員享受退休人員醫療保險待遇的最低連續繳費年限暫定為20年。
經市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫療保險待遇時，醫療保險連續繳費年限不足20年的，按規定繳費基數及繳費率一次性躉繳不足年限的醫療保險費。參加統賬結合醫療保險的人員，按躉繳當年繳費基數的8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的8%逐年繳納。參加住院醫療保險的人員按躉繳當年繳費基數的5.8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養老金（生活費）或退休金，但繼續逐年繳納養老保險費的，可繼續逐年繳納醫療保險費，享受在職人員醫療保險待遇。
參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經辦機構辦理醫療保險變更登記手續，從辦理變更登記手續的次月起享受退休人員醫療保險待遇。
原參加住院醫療保險的可轉辦統賬結合醫療保險，并按規定繳納統賬結合醫療保險費，從辦理變更手續次月起享受統賬結合醫療保險待遇。轉辦時，應根據參加住院醫療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫療保險的繳費年限合并計算為統賬結合醫療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數的2.2%計算，一次性補繳的醫療保險費全部并入統籌基金。
第十四條參保人員醫療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經辦機構按規定辦理相關手續。
參保人員在本市范圍內工作調動的，應及時辦理醫療保險關系續接手續。參保人員因工作變動調離本市的，應憑有關調動（流動）證明辦理醫療保險關系轉移手續，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發給本人。
外地參保人員調入本市的，憑外地醫療保險經辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經辦機構辦理醫療保險續接手續。原統籌地區的繳費基數和繳費率低于本市對應年度規定的繳費基數和繳費率的差額部分，由本人在辦理續接手續時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫療保險的年限合并計算。辦理醫療保險續接手續后，須連續繳費至退休。最低連續繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫療保險待遇。
參保人員因其他原因終止醫療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經辦機構結清欠繳的醫療保險費，辦理醫療保險注銷手續，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續的人員，原參加基本醫療保險的繳費年限不再連續計算。
第十五條參保單位發生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納基本醫療保險費。參保單位破產時應當按規定優先清償欠繳的基本醫療保險費。
第十六條用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和事業單位在各單位預算資金中列支，企業在稅前列支。
參保人員個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第十七條經辦機構為參加統賬結合醫療保險的參保人員建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據參保人員的繳費基數和不同的年齡段按比例計入：
35周歲（含）以下按繳費基數的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數的4.5％計入；退休后按繳費基數的5%計入。
個人賬戶由經辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經辦機構辦理醫療保險轉退休變更登記手續的次月起計入。中斷繳費后續保補繳往年醫療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數和人數經稽核后補繳的，不補計個人賬戶。
第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門診醫療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫療費用統籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。
長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫療費補助或門診統籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現金方式支取。
第十九條建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統籌基金，統籌基金由經辦機構集中管理。
統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的參保人員的住院醫療費用及部分門診醫療費用。
第二十條建立風險調節基金，每年從統籌基金中提取3%作為風險調節基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發生的醫療費用及調劑統籌基金收不抵支。風險調節基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第二十一條確定統籌基金起付標準和最高支付限額
統籌基金起付標準按照定點醫療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫療機構600元，一級醫療機構500元，社區醫療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內多次住院的，從第二次起，按當次入住醫療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續住院的，統籌基金起付標準每90天計算一次。
統籌基金最高支付限額暫定為40000元。
統籌基金起付標準以上的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用，在統籌基金最高支付限額內，由統籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內，統籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。
參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用累加計算。
因病情需要轉市外三級定點醫療機構或二級專科定點醫療機構就診，應由本市二級或專科定點醫療機構提出意見，報經辦機構核準后辦理轉院登記手續（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦登記手續）。所發生的醫療費用，符合基本醫療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規定報支。經批準轉上述范圍以外的其他定點醫療機構所發生的基本醫療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規定報支。未經經辦機構核準登記，擅自到市外醫療機構就診發生的醫療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。
第二十二條建立門診醫療統籌制度
一、參加統賬結合醫療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付600元后，再在規定的限額內，由統籌基金按比例結付。
（一）在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續。
（二）已辦理慢性病專項門診登記手續的參保人員，在定點醫療機構或定點零售藥店發生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫療費用，在2000元限額內按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續的人員，可根據自愿原則選擇上述兩項門診醫療待遇的其中一項。
（三）惡性腫瘤患者在定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。
二、參加住院醫療保險的參保人員，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內，由統籌基金按比例結付。在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。
第二十三條建立特殊病專項門診醫療補助制度
參加統賬結合醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫療費用參照住院費用管理辦法結算。
參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內設一個起付段，起付標準為600元；白內障超聲乳化手術治療費用不設起付段。
參加住院醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統籌基金限額補助。
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內，統籌基金補助50%。
上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫院的病歷、出院小結及相關資料及時向經辦機構申報，由經辦機構確認后享受專項門診醫療費補助待遇。
第二十四條參保人員同一結算年度內，既發生住院醫療費用，又發生門診醫療統籌費用及特殊病專項門診醫療補助費用的，其符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的醫療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統籌基金不再支付。
第二十五條下列費用，醫療保險基金不予支付：
一、工傷事故（含職業病）發生的醫療費用；
二、交事故發生的醫療費用；
三、醫療事故費用；
四、各類鑒定費用；
五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規行為所發生的醫療費用；
六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用；
七、參保人員在境外發生的醫療費用；
八、參加本統籌地區以外的社會醫療保險已報支部分的醫療費用；
九、其他不符合基本醫療保險報支范圍的費用。
第二十六條首次參加基本醫療保險的人員，于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應的醫療保險待遇。
自謀職業者和靈活就業人員（原市屬國有、集體改制破產企業失業人員除外），首次參加基本醫療保險的，實行基本醫療保險待遇過渡期制度，基本醫療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應醫療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫療保險待遇。
第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫療保險費的，經辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫保IC卡，暫停其醫療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續保、補繳手續的次月起繼續享受相應醫療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續保、補繳手續的次月起六個月后享受相應醫療保險待遇。
第二十八條統籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫療統籌支付標準及特殊病專項門診醫療補助的范圍和標準，可根據我市社會經濟發展及醫療保險基金的運行情況作適當調整。
第二十九條基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理制度。
第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃。
第三十一條經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行協議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據各定點單位的醫療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。
第三十二條定點醫療機構和定點零售藥店應根據基本醫療保險有關規定規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。同時配備專兼職管理人員，與經辦機構共同做好醫療保險管理服務工作。
第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫療保險IC卡到本市定點醫療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫療保險定點醫療機構，報經辦機構審核、登記后作為本人就醫的定點醫療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當地一級及一級以上醫療保險定點醫療機構就診。
第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續的，應由定點醫療機構提出申請，報經辦機構審核批準。
第三十五條定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。
第三十六條符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準的醫療費用，按下列規定結算支付。
一、參保人員在本市定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫療費用，過基本醫療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經辦機構與定點醫療機構結算。
二、參保人員轉外就診及異地就醫發生的醫療費用，先由個人墊付后，憑有效票據、病歷資料、費用清單及相關證明等在規定時間內到經辦機構按規定結報。
三、基本醫療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十七條基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據國家和省、市的有關規定制訂。
第三十八條經辦機構對本市定點醫療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。
第三十九條基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。
基本醫療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規定執行，利息收入并入基本醫療保險基金。
第四十條經辦機構要建立健全基本醫療保險的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
經辦機構的人員工資和醫療保險的事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫療保險基金收支的監督管理。審計部門應定期對經辦機構的基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛生、藥監、物價、審計、監察等部門組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支、管理情況，加強社會監督。
第四十三條基本醫療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規定執行。
第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店違反定點服務協議，造成醫療保險基金損失的，由市醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，按情節輕重責令改正，追回經濟損失和違約金，暫停醫保服務，終止醫保服務協議；情節嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條國家工作人員、、致使醫療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條參保人員騙取、套取醫療保險基金的，由市醫療保險經辦機構依法追回違規費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。
第四十八條建立大病補充醫療保險制度，作為基本醫療保險的補充。所有參加職工基本醫療保險的人員均須參加大病補充醫療保險，并及時足額繳納大病補充醫療保險費。大病補充醫療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫療保險費，在職職工統一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養老金（生活費）發放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫療保險費全部納入大病補充醫療保險基金。同時基本醫療保險統籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫療保險基金，大病補充醫療保險基金主要用于支付參保人員超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
參保人員在一個結算年度內，符合基本醫療保險支付規定的，累計超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在大病補充醫療保險基金最高支付限額內，由大病補充醫療保險基金分段按比例支付，統籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。
大病補充醫療保險費的繳費標準及大病補充醫療保險基金支付標準，可根據我市社會經濟發展及大病補充醫療保險基金運行情況作適當調整。
第四十九條分別建立國家公務員醫療補助基金、企業補充醫療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫療專項基金。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助待遇，公務員醫療補助經費由市、鎮（鄉）財政安排。
有條件的企業，可以按照國家有關規定建立企業補充醫療保險基金。企業職工在享受基本醫療保險待遇的基礎上，享受企業補充醫療保險待遇，企業補充醫療保險費控制在職工工資總額4％以內，從企業職工福利費中列支。
離休干部、一至六級殘疾軍人醫療費用實行社會統籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用由專項基金按規定支付。
國家公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫療管理等具體辦法另行制訂。
第五十條職工因工傷和女職工生育發生的醫療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規定支付。
第五十一條原在市屬國有、集體企業在企業產權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業破產關閉之日前，經勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規定領取生活費并在改制破產時領取一次性醫藥費的人員及企業改制破產時符合托管條件的人員，享受基本醫療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮的鎮屬企業改制（破產）前退休的人員參照執行，所需資金由兩鎮財政承擔。
參保人員享受**市城鎮職工基本醫療保險期間發生的自負醫療費用，包括個體從業、自由職業人員中按14％比例繳納醫療保險費期間發生的自負醫療費用，納入綜合減負的范圍。
二、關于職工年收入的確定及審核
(一)職工年收入的確定
綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區別處理：
1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標準，折算成年收入。
2、在本年度中途參保（包括新參?；蚧謴蛥⒈＃?，沒有上一年度收入的，可按照當年月平均收入標準，折算成年收入。
3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒有上一年度收入的，可參照當年月平均養老金標準，折算成年收入。
4、當年年收入比上年下降的，可根據本人意愿，選擇按當年月平均收入標準，折算成年收入。
上述年收入確定后，原則上在一個醫保年度內不再進行變更。
(二)職工年收入的證明和審核
區縣醫保事務中心應對參保人員提交的《**市城鎮職工基本醫療保險綜合減負申請表》（以下簡稱《申請表》）進行審核。其中，關于個人收入項，應當由有關單位（部門）予以核證并蓋章證明。
1、在職職工申請綜合減負時，當前有工作單位的，應由其工作單位在申請表的相關欄目中加蓋印章（包括公章、勞動人事章、工會章等，下同）予以證明；當前無工作單位的（包括尚未重新工作的協保、參加城保的個體從業及自由職業、曾經有工作單位但當前失業等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉鎮政府）指定的職能部門在申請表的相關欄目中加蓋印章。對于填報的個人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應向上述有關單位或部門核實，確實有誤的，應由相關單位或部門據實改正。
2、退休人員申請綜合減負時，區縣醫保事務中心可通過“**”社保網，核實其養老金收入情況。其中，設置個人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進行查詢。
對非參加本市養老保險的退休人員（如干休所），應由其所在管理單位蓋章證明。
3、對于在上年度中途由在職轉為退休的，其可按其上年第一個月的養老金標準折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計計算。
(三)**醫保年度，上年最低工資標準為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為33240元，年職工平均工資3倍的金額為66480元。
三、關于與其他減負政策的銜接
(一)在**醫保年度內（**年**月**日截止），綜合減負與現行高額減負可同時適用。具體辦法如下：
1、參保人員自負醫療費符合高額減負標準的，先按高額減負的有關規定進行減負。完成高額減負后，其剩余自負醫療費（扣除已減負部分，下同），分別按以下兩種情況處理：
(1)剩余自負醫療費符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，再進行綜合減負，完成綜合減負后則當次減負操作完成。
(2)剩余自負醫療費不符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，剩余自負醫療費可計入此后綜合減負自負醫療費計算范圍；
2、參保人員自負醫療費符合綜合減負但尚不符合高額減負標準，分別按以下兩種情況處理：
(1)自負醫療費中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負醫療費累計達到綜合減負標準的，可先將住院和家庭病床的自負醫療費進行綜合減負；
(2)自負醫療費中，住院（包括急觀）及家庭病床自負醫療費累計未達到綜合減負標準的，暫不受理減負申請。至本醫保年度末，自負醫療費仍不符合高額減負標準但符合綜合減負標準的，可按綜合減負政策進行減負。其中，醫保年度中途終止醫保關系的（如死亡），可在辦理個人醫療帳戶清算前，辦理綜合減負。
(二)參保人員進行綜合減負前，應先完成下列醫保減負：
1、透析人員減負（醫療機構操作）；
2、精神病人員住院起付線減負（醫療機構操作）；
3、低收入困難人員住院起付線減負（醫保中心操作）；
4、20**與20**醫保年度門急診自負段標準差額部分減負（醫保中心操作）。
(三)參保人員參加總工會互助保障計劃的，在申請高額減負和綜合減負前，應先到工會部門辦理給付手續。區縣醫保中心在辦理高額減負和綜合減負前，應向參保人員說明。
由于目前醫保部門與工會部門之間的相關信息傳遞是非實時進行，申請中有門診大病以及住院自負醫療費的，需在工會部門辦妥給付手續的10天后（最短時間界限為醫療費發生后的20天），醫保部門方可受理相關的減負申請。
(四)參保人員享受公務員醫療補助的，應在申請綜合減負前辦理公務員醫療補助手續，之后再申請辦理綜合減負。
四、關于綜合減負操作的其他規定
(一)在一個醫保年度內，參保人員在首次申請綜合減負時，應完整填寫《申請表》和辦理證明手續，之后再申請綜合減負時，不再需要提交《申請表》。
(二)參保人員在首次申請減負時，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫《申請表》和辦理相關證明手續，不再填寫原高額減負申請表。
(三)當前參加個保、鎮保的人員，曾參加城鎮職工基本醫療保險并在期間發生的醫療費用符合減負規定的，區縣醫保事務中心應填寫《服務窗口業務支持申請表》，由市醫保事務中心臨時變更其適用的“醫保辦法”后再進行減負操作。
(四)綜合減負減負金額的依據，按“系統為基準、收據為調整”的原則計算，高額減負同時按此原則進行操作。
區縣醫保事務中心在輸入相應數據（如收入、公務員醫療補助額等）后，操作系統將自動生成自上一次申請減負至本次申請減負期間全部可減負金額，參保人員對該金額無異議的，可按操作系統相關提示完成此次減負操作；參保人員有異議的，經區縣醫保事務中心核驗，在分類自負或其他各類減負金額確實存在差異的，可根據參保人員提供的醫藥費收據進行金額調整，之后由操作系統重新生成可減負金額，并按操作系統相關提示完成此次減負操作。
為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹（國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定）的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。
上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費
第四條（登記手續）
用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。
第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）
在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。
在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）
用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2％的比例繳納地方附加醫療保險費。
第七條（醫療保險費的列支渠道）
用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。
第三章 個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金
第九條（基本醫療保險基金）
基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。
用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。
第十條（個人醫療帳戶的建立）
市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。
第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）
在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）
職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。
第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）
個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。
個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。
個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。
第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章 職工就醫和醫療服務的提供
第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。
第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）
定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。
第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）
本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。
第十九條（職工的就醫和配藥）
職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。
職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。
職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。
第二十條（醫療保險憑證）
職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第五章 醫療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。
本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫療費用）
在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。
（四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）
退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
（五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫療費用）
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85％；退休人員的，由統籌基金支付92％。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80％，其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫療費用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10％。
在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85％。
在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10％。
退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92％。
退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條（統籌基金的最高支付限額及以上費用）
統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。
統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。
第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）
職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。
職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50％，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；
（二）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；
（四）國家和本市規定的其他情形。
第六章 醫療費用的結算
第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：
（一）屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；
（二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。
定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。
第三十一條（醫療費用的申報結算）
定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。
定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。
第六條 乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條 乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。
第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。
第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。
第十二條 乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條 乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。
第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。
第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。
乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。
第十七條 實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。
第三章 診療項目管理
第十九條 乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。
第二十條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第二十一條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條 在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條 乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。
第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條 報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條 甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條 乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。
第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。
第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。
第三十六條 甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。
第三十八條 實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附則
第四十一條 本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第四十四條 協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：統籌地區社會 乙方：定點醫療機構
[4]勞動部.企業職工生育保險試行辦法（1994）[EB/OL].，1994-12-14.
[5]張丕榮.包頭市生育保險實施中存在的問題及對策研究[D].中央民族大學，2013.
[6]羅娟.將生育保險納入醫療保險制度[N].工人日報，2016-03-22.
[7]孫佳佳.我國生育保險政策研究[D].上海師范大學，2012.
[8]孫麗平，謝夢.協同推進生育保險與醫療保險[J].中國勞動保障，2005（03）.
[9]李云婭.泉州市生育醫療保險制度整合研究[D].華僑大學，2013.
[10] 陳佳蔚.上海市城鎮生育保險制度整合研究[D].華東師范大學，2013.
[11]周綠林，李紹華.醫療保險學[M].科學出版社，2013.
[12]孫樹菡，朱麗敏.社會保險學[M].中國人民大學出版社，2012.
[13]Pablo Gottret， George Schieber.Health financing revisited： a practitioner’s guide[M].World Bank Publications，2006.
第三條 參保單位申報、繳費和資金管理等辦法按《嘉興市本級社會保險費征繳管理暫行辦法》（市政府令第27號）執行。
第四條 職工基本醫療保險（統帳一）實行社會統籌和個人帳戶相結合。個人帳戶按在職職工11元/人·月、退休人員16元/人·月標準劃入（其中1元為個人應繳的補充醫療保險費）。
第五條 當年個人帳戶資金只能用于普通門（急）診醫療費和購藥費；歷年個人帳戶資金可用于普通門（急）診、購藥、家庭病床、規定病種治療的費用和住院個人自負醫療費。
第六條 參保人員發生的醫療費用按以下規定支付：
（一）門診醫療費用由參保人員個人帳戶支付。個人帳戶不足支付時，由個人自負。
（二）住院醫療費用：
1.統籌基金支付醫療費的起付標準為1200元；結算年度內第二次住院，其起付標準為規定起付標準的80%；第三次及以后各次住院，其起付標準為規定起付標準的60%；最高支付限額為50000元，結算年度內累計計算。
超過最高支付限額以上部分的醫療費，由補充醫療保險按規定支付。
2.起付標準以上最高支付限額以下的住院醫療費用，統籌基金的支付比例為：在職職工（含“雙繳雙?！?、退職）：1200（不含）—10000元，一級醫院45%、二級醫院42%、三級醫院40%；10000（不含） —20000元，一級醫院55%、二級醫院52%、三級醫院50%；20000（不含） —30000元，一級醫院65%、二級醫院62%、三級醫院60%；30000（不含） —50000元，一級醫院70%、二級醫院67%、三級醫院65%.
退休人員（含到達正常退休年齡的退職人員）：統籌基金支付比例在在職職工對應檔次上增加三個百分點。
建國前參加革命工作的老工人，個人負擔的比例為退休人員的50%.規定病種門診針對性治療費用可視作住院醫療費，不設起付標準，按三級醫院同檔次住院醫療費比例支付。
經批準，轉往杭州、上海三級以上醫院就診的，對符合基本醫療保險規定的醫療費用，由患者自費10%后，再按規定比例支付。
3.符合統籌基金支付范圍的家庭病床醫療費的支付比例為50%，其余按《嘉興市城鎮職工基本醫療保險家庭病床試行辦法》（嘉勞社〔2002〕129號）規定執行。
第七條 補充醫療保險的繳費標準、補助標準：
（一）繳費標準為6元/人·月[包括退休（職）人員]，其中：政府資助2元/人·月，統籌基金撥付2元/人·月，單位和個人各繳納1元/人·月。單位繳納部分隨職工基本醫療保險（統帳一）的醫療保險費同時申報、繳納，個人繳納部分從個人帳戶中劃轉。
（二）待遇：超過最高支付限額以上、符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，本地治療補助60%（包括家庭病床、規定病種醫療費），外地治療補助50%.
第八條 藥品目錄、診療項目、醫療服務設施與標準、醫療費用的結算與管理以及其他相關規定按現行基本醫療保險規定執行。
第九條 本辦法屬職工基本醫療保險制度中的一種醫療保障形式。經審批，同意參保單位從其他醫保形式過渡到本辦法時，應在當年10月底前向市社保局辦妥手續，于次年1月1日起享受待遇。
