腫瘤臨床論文匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇腫瘤臨床論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2結果

2.1臨床特征。患者臨床特征（表1），所有患者均無面癱及頸部淋巴結腫大。

2.2影像學表現。副腮腺良性腫瘤病例CT表現為面頰部中份腫塊呈橢圓形、邊界清楚、密度均勻，增強掃描后多形性腺瘤輕度強化、基底細胞腺瘤延遲強化；而惡性腫瘤患者病例CT表現為腫塊形狀不規(guī)則、境界不清、密度欠均勻，增強掃描后輕度或中度強化（圖2）。2.3病理診斷。多形性腺瘤5例，包膜不完整或部分區(qū)域腫瘤突破包膜；基底細胞腺瘤1例，包膜完整。多形性腺瘤惡變（高分化非特異性腺癌）1例，惡性成分低于50%，浸潤范圍超出被膜的距離≤1.5mm；高分化鱗狀細胞癌1例，腮腺內淋巴結陽性（1/2）、腮腺組織及頸部淋巴結陰性，排除口腔、鼻腔及眼瞼轉移性腫瘤。

2.4治療。8例患者均行手術治療，惡性腫瘤患者術后輔以放療。

2.5隨訪與預后。隨訪1～5年，良性腫瘤患者術后涎腺功能良好、面神經功能正常且顏面部對稱，無復發(fā)及惡變；惡性腫瘤患者治療后面神經功能良好，無復發(fā)及轉移.

3討論

副腮腺腫瘤的臨床特征如面頰部中份腫塊質地中等或偏硬、不隨變化而改變等，可與發(fā)生于該區(qū)域的其他疾病作出初步的鑒別診斷，細針穿刺、影像學檢查等有助于進一步的區(qū)分。對于副腮腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷，我們采用臨床檢查、術前B超和CT檢查、術中快速冰凍活檢和術后常規(guī)病理檢查相結合的模式。臨床上若面頰部中分腫塊呈無痛性、緩慢增長，近期內發(fā)展迅速，且腫塊活動欠佳甚至固定，與周邊組織粘連較緊，伴有疼痛等特點，需注意多形性腺瘤惡變的可能性，如本組病例4。當然，病史短、無痛性增長腫塊亦不能排除惡性腫瘤可能，如本組病例1。副腮腺腫瘤的CT表現具有一定的特征性，與同性質的腮腺腫瘤相似：良性腫瘤外有包膜、境界清晰、形狀規(guī)則，惡性腫瘤則邊界不清、密度不均、對周邊組織有侵襲。副腮腺腫瘤的常用治療方法是手術徹底切除腫瘤，術中需注意保護面神經和腮腺主導管。

篇（2）

1．一般資料:2010年2月～2013年2月收治不能耐受放化療惡性腫瘤患者28例，男16例，女12例，年齡53～81歲，中位年齡61歲，其中18例為放療或化療后病情進展，無法耐受放化療者;10例為未接受過放化療，但高齡或一般狀態(tài)較差，無法耐受放化療者。原發(fā)腫瘤部位:肺癌8例，肝癌6例，胃癌4例，乳腺癌4例，腸癌2例，胰腺癌2例，鼻咽癌2例。

2．納入標準:①原發(fā)腫瘤均經病理或細胞學確診;②年齡≤85歲，卡氏評分(KPS評分)≤60分，預計生存期≥3個月;③血常規(guī)、肝腎、凝血功能及心臟功能基本正常;④患者距末次放化療至少2個月。

3．排除標準:有以下任何一條則不能納入本項研究:①伴有嚴重心、肝、腎功能損害者;②已知對本藥品過敏者;③預計生存期＜3個月者。

（2）方法

1．治療方法:28例患者均予中心靜脈置管，予欖香烯注射液500mg，加入0．9%等滲鹽水中靜脈滴注，滴注結束后予0．9%等滲鹽水沖管，日1次，14d為1個療程，間歇2周重復，3個療程后觀察近期臨床療效、毒副反應及生活質量改善情況。

2．療效判定標準:(1)臨床療效:實體瘤療效按WHO評價標準進行，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)。CR:腫塊完全消失并維持4周以上;PR:腫瘤縮小50%或50%以上并維持4周以上;SD:腫瘤縮小不及50%或增大不超過25%;PD:腫瘤增大超過25%。(2)毒副反應:按WHO抗癌藥物急性與亞急性毒性反應評定標準評定。所有病例均在治療完成后4周評價療效及毒副反應。(3)生活質量的評價:依據KPS評分標準，治療后較治療前評分提高≥10分為改善;下降10分為惡化;提高或下降＜10分為穩(wěn)定。

二結果

1．近期臨床療效:28例不能耐受放化療的惡性腫瘤患者經3個療程的治療后CR0例，PR5例(其中肺癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例)，SD11例(其中肺癌2例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例，腸癌1例，鼻咽癌1例)，PD12例(其中肺癌4例，肝癌1例，胃癌2例，乳腺癌1例，腸癌1例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例)，總有效率達57．1%。

2．毒副反應:28例患者由于治療前均予中心靜脈置管，故無一例出現靜脈炎;同時無一例出現肝、腎功能損害及造血功能的影響，5例患者首次應用后出現輕度發(fā)熱(37．5℃以下)，經對癥處理后好轉。

3．生活質量情況:經治療后生活質量得到改善者14例(50．0%)，穩(wěn)定8例(28．6%)，惡化6例(21．4%)。

三討論

篇（3）

1.2手術方法根據患者情況應用雙腔氣管插管或者是單側支氣管插管來建立肺通氣，患者行全身麻醉，食管終端、上段行左側臥位，下段行右側臥位，胸部需墊高。中上段腫瘤患者行右側胸部手術，下段給予左側胸部手術。右胸手術雙側麻醉，行左側肺通氣，以右側中線約第6肋間切口，切口處插入套管針，胸腔鏡經套管進入胸腔，檢查胸腔粘連情況，選腋前線3～5肋之間為第二切，腋后線上定位三切口，將肺牽拉鉗經第二切口置入，根據食管鏡的配合，確定腫瘤位置，在第三切口處實施剪開縱隔胸膜，分開肌層實施鈍性分離至剝離出腫瘤。若出現腫瘤不規(guī)則或者食管有粘連，可將腫瘤進行貫穿縫合后采用內鏡進行抓鉗提起，以便更容易分離粘連。左胸手術同右胸步驟，但胸腔鏡置入切口高于右側約2肋間。術后食管鏡拔出后，置入胃管，胃腸減壓。

1.3統計學分析對全部患者年齡、性別及手術時間等數據均采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，數據采用t檢驗。

2結果

本組30例患者行胸腔鏡手術成功29例，1例因平滑肌腫瘤較大，轉開胸手術。術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生、無死亡病例；手術時間為40～138min，平均61.5min；手術中出血量為50～220ml，平均92ml；術后拔出引流管時間為2～8d，平均3.5d；患者術后進食時間為1～6d，平均3.2d；住院時間為6～20d，平均8.1d；術后6～20個月隨訪，無復發(fā)和死亡患者。

篇（4）

1.2診斷時間本次55例研究對象中急診手術6例,擇期手術49例。55例患者中11例患者行盆腔檢查,其中3例患者于孕前進行診斷,6例患者診斷時間≤12孕周,2例患者診斷時間為12~28孕周；38例患者進行B超檢查,其中4例患者診斷時間為孕前,16例患者診斷時間≤12孕周,15例患者診斷時間為12~28孕周,3例患者診斷時間≥28孕周；6例患者行剖宮產發(fā)現診斷,其診斷時間均為28孕周及其以后。

1.3方法

1.3.1妊娠合并子宮肌瘤在給予妊娠合并子宮肌瘤患者手術處理時應以患者子宮肌瘤的實際情況為依據決定術中處理方式,比如子宮肌瘤的大小、數目、部位、性質等。本組31例合并子宮肌瘤患者的肌瘤直徑1.0~11.0cm,且肌瘤部位以子宮前壁、宮底、側壁居多,基底部的肌壁間、闊韌帶及子宮下段后壁等則較為少見。31例患者中24例患者采用肌瘤剔除術進行治療,1例采用子宮切除術進行治療；6例未進行處理,其中2例主要是由于肌瘤位置不當,且和周圍組織無明顯界限；另4例則是由于有合并癥、胎盤早剝等癥狀所致。

1.3.2妊娠合并卵巢腫瘤本組55例患者中20例患者為妊娠合并卵巢囊腫,4例患者同時合并子宮肌瘤及卵巢腫瘤,其中14例患者于剖宮產術中行卵巢腫瘤剔除術治療,3例患者因卵巢囊腫蒂扭轉使得卵巢壞死,因而行患側附件切除術治療,1例患者行雙側附件及子宮切除術治療,3例患者行卵巢壁活檢術治療,并將標本送至病理室進行病理檢查；3例患者行卵巢楔形切除術及成形術治療。

2結果

本次研究所選取的55例患者術后均行促宮縮、抗炎等藥物治療及對癥支持治療,且所有患者均恢復良好,正常出院。本次研究顯示妊娠合并婦科良性腫瘤的發(fā)生率為0.63%,妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率為0.36%,妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.23%,子宮肌瘤合并卵巢腫瘤發(fā)生率為0.23%。符合文獻報道妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率為0.30%~2.60%,妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.08%~0.90%；該研究中患者平均年齡為28.1歲,其和文獻報道的發(fā)病年齡多在21~31歲相一致。

3討論

3.1剖宮產術中對子宮肌瘤的處理傳統臨床上往往認為患者接受剖宮產術治療的同時行肌瘤切除術治療,其發(fā)生感染、出血等現象的幾率較大,嚴重時可使患者因大量出血而必須行子宮切除術治療。因此,不主張在剖宮產術的同時行子宮肌瘤切除術。然而近些年來,隨著臨床研究的不斷深入及醫(yī)療技術的不斷提高,剖宮產術與子宮肌瘤切除術同時進行也逐漸得到醫(yī)生的認可,兩種手術方式同時進行可有效的減少子宮肌瘤對子宮縮復的影響,且可減少產后出血量,降低產褥感染現象發(fā)生,同時可有效的阻止肌瘤繼續(xù)發(fā)展,因而臨床上逐漸開始在剖宮產術中行子宮肌瘤切除術。然而并非所有剖宮產術中均可行肌瘤剔除術,在給予患者剖宮產術中子宮肌瘤剔除術治療前應認真評估患者腫瘤數量、部分、大小等,并且要嚴格掌握適應證,并為患者制定個性化的治療方案。通常應在雙側子宮動脈結扎的基礎上行肌瘤剔除術治療。手術過程中應加強對瘤核分離的重視,應沿包膜進行分離,并且應邊分離邊行結扎或縫扎血管處理,盡可能減少術中術后出血量。而對于肌瘤較大或數目較多的患者術中應常規(guī)防止腹腔引流,確保滲液及時排除,從而有效的減少繼發(fā)感染現象發(fā)生。

篇（5）

本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學醫(yī)學院附屬江陰2醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院

本組16例均在腹腔鏡下完成手術，手術范圍均符合開腹根治術要求，平均切除淋巴結術21枚，與開腹手術及文獻［5］報道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報道的開腹手術低。本組16例隨訪無復發(fā)，近期療效顯著，因隨訪時間短，遠期效果有待進一步觀察。

腹腔鏡手術的安全性一直以來，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術術中應避免發(fā)生膀胱、輸尿管、血管、神經及腸管損傷、皮下氣腫，術后防止繼發(fā)感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發(fā)生［7］。因腔鏡作用，術中解剖結構清晰、可隨時電凝止血，由于高科技器械的發(fā)展，把熱損傷減小到最低點，而凝血效果達到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術后發(fā)生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發(fā)生率與術中淋巴管凝扎的好壞、術后引流管的開放與管理、引流液的多少有關。腹腔鏡下清除淋巴結時結扎淋巴管不像開腹手術用絲線結扎、而要在幾個關鍵部位(如髂外、腹股溝深區(qū)和閉孔區(qū))用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術后每日要活動引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經驗不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠端斷開子宮動脈，并分離動脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應位置。用超聲刀及百克鉗時盡量避免在尿管表面燒灼，本組無一例泌尿系統損傷。清除淋巴時應避免盆底靜脈從及閉孔神經的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術范圍大，基本用電凝，創(chuàng)面大，手術時間長，放置引流管很重要。本組無一例高熱，體溫1～4d恢復正常。對于年齡大于60歲的患者，在術中要注意調整各項參數，降低腹腔內CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對患者心肺功能的影響。

腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的優(yōu)點廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動脈旁淋巴結清除術是婦科最大的手術。開腹手術時刀口可達臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準確判斷、快速止血;全部的術中出血均經吸引器吸入瓶中，測量準確，有利計算;切口小，術后疼痛輕，胃腸功能及全身體質恢復快，微創(chuàng)減少粘連發(fā)生［8］，同時無開腹手術造成的瘢痕，患者樂于接受，利于患者的遠期生活質量。梁志清等［4］調查了腹腔鏡與開腹手術后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術的患者比開腹手術患者心理狀態(tài)好。在腹腔鏡下實施重大、疑難手術，需要熟練扎實的腹腔鏡操作技術及豐富的腫瘤根治開腹手術的經驗及熟練處理術中各種并發(fā)癥的經驗。總之，隨著腹腔鏡技術的熟練和經驗積累及內鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發(fā)癥少，恢復快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術的常規(guī)方法。

篇（6）

收集2010年1月-2013年1月我院收治的30例乳腺葉狀腫瘤患者臨床資料進行回顧性分析,患者均為女性,年齡19～77歲,平均年齡(42.0±4.6)歲,其中年齡35～55歲者24例,約占80.0%,患者病程22d～5年,腫塊直徑2.3～40cm。2例患者出現明顯的壓痛感,26例患者為首次發(fā)現,4例患者為外院手術復發(fā)。上述患者均經手術病理確診。

1.2方法

1.2.1加強輔助檢查:由于乳腺葉狀腫瘤的誤診率非常高,相關研究資料報道,乳腺葉狀腫瘤診斷準確率僅在30%左右。所以必須加強患者的輔助檢查,提高診斷準確率。第一,B超檢查,上述患者均接受B超檢查,觀察腫塊形狀、大小、邊界清晰度、是否有囊性病患或液化回聲。第二,鉬靶乳腺儀檢查。上述患者均接受鉬靶乳腺儀檢查,取斜側位或者軸位,記錄所有病灶的形態(tài)、大小、鈣化情況、邊緣特征、增粗血管造影等情況。第三,病理學檢查,手術前7例患者進行粗針穿刺,其余23例患者均進行腫瘤切除后石蠟或冰凍分析。

1.2.2手術方式:對于初次發(fā)現乳腺葉狀腫瘤,并且通過穿刺確診的患者,給予腫瘤擴大切除治療。對于初次發(fā)現乳腺葉狀腫瘤,但并沒有經過確診患者,接受腫瘤切除后常規(guī)或冰凍病理檢查,對于確診為乳腺葉狀腫瘤患者,給予腫瘤擴大切除術或乳腺切除治療。對于手術后復發(fā)患者,結合腫瘤大小分別給予患者腫瘤擴大切除術或乳腺切除治療。

1.3統計學方法采用SPSS11.0數據處理軟件進行綜合處理,計數資料以(x±s)表示,采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗,P<0.05,差異具有統計學意義。

2結果

2.1檢查結果分析

(1)B超檢查結果:B超檢查顯示腫塊體積比較大,且腫塊邊界多清晰、規(guī)則,內部出現實性低回聲,且回聲不均勻。少有鈣化情況,后方回聲增強。具體腫瘤部位,17例外上象限,7例內上象限,6例外下象限。(2)鉬靶乳腺儀檢查結果:上述患者腫塊均為實性腫塊,21例腫塊邊界清晰,9例腫塊出現分葉。1例腫塊周圍有光暈環(huán),1例出現鈣化點。上述病例均沒有出現周圍乳腺結構扭曲、回縮、皮膚增厚現象,無法確診腫瘤的良性與惡性。(3)病理檢查:上述7例患者粗針穿刺,4例確診為乳腺葉狀腫瘤,確診率為57.1%。所有切除腫瘤均進行病理檢查分析,結合2003年WHO關于乳腺葉狀腫瘤的臨床診斷標準,其中,20例患者診斷為良性乳腺葉狀腫瘤,約占66.7%;2例患者診斷為交界性乳腺葉狀腫瘤,約占6.67%;8例患者診斷為惡性乳腺葉狀腫瘤,約占26.7%。

2.2手術治療效果

上述患者總復發(fā)率為10.0%,惡性乳腺葉狀腫瘤復發(fā)率顯著高于良性乳腺葉狀腫瘤、交界性乳腺葉狀腫瘤,P<0.05,差異具有統計學意義。

篇（7）

2結果

2.1神經上皮組織腫瘤508例神經上皮組織腫瘤中各亞型分類情況。

2.1.1星形細胞腫瘤

包括九小類共390例，約占神經上皮組織腫瘤的76.8%。其中①毛細胞型星形細胞瘤共計16例，年齡4～41歲，平均18.63歲，腫瘤位于幕下者12例，占75%。②多形性黃色瘤型星形細胞瘤：2例，男、女各1例，平均年齡22.5歲，腫瘤位于頂葉和顳頂葉。③彌漫性星形細胞瘤：共計140例，男：女約為1.63：1.00，平均年齡36.96歲，＜40歲59例，占65.56%，腫瘤位于幕上82例，占91.11%。④間變性星形細胞瘤、膠質母細胞瘤各141例，（各占31.38%）。間變性星形細胞瘤、膠質母細胞瘤構成比在各個年齡段的分布不相同，差異有統計學意義，30歲以后發(fā)病人數逐漸增多，呈上升趨勢。

2.1.2少突膠質細胞腫瘤

66例，（占13.0%），平均年齡36.9歲，間變性少突膠質細胞瘤26例，平均年齡40.19歲，＞40歲者14例，占53.85%，2.1.3少突-星形細胞腫瘤49例，（占9.6%）。其中少突-星形細胞瘤38例，平均年齡41.90歲，＞40歲者27例，占71.05%，間變性少突-星形細胞瘤11例，平均年齡47.2歲。＞40歲者6例，占54.55%。

2.1.3腦膜腫瘤

共492例（占49.2%），腦膜皮細胞腫瘤共432例，占87.8%，其中良性各型腦膜瘤404例，占92.87%，不典型腦膜瘤25例，間變性腦膜瘤6例。女：男約為2.18：1.00。腦膜瘤男性和女性總體分布不同，差異有統計學意義，女性對于男性。其他腦膜相關的腫瘤血管母細胞瘤44例，位于小腦者36例，占86.36%。

3討論

按照2007WHO中樞神經系統腫瘤新分類重新分類后，本組1000例病例中神經上皮腫瘤仍居首位，占全部中樞神經系統腫瘤的50.8%，高于文獻報道37.64％。其中星形細胞腫瘤是起源于星形膠質細胞的腫瘤，是神經上皮腫瘤中最常見的組織學類型，占神經上皮腫瘤的76.8%，高于國內外文獻報道58.93%～60%。少突膠質細胞瘤是顱內起源于少突膠質細胞的腫瘤，是膠質瘤的一種獨立類型，占神經上皮腫瘤的13.0%，與文獻報道的結果接近。腦膜瘤居第二位，占中樞神經系統腫瘤的49.2%，高于文獻報道34.64%～38%。本組病例的中樞神經系統腫瘤發(fā)病部位以幕上占優(yōu)勢。幕下最常見的部位是小腦。小腦好發(fā)腫瘤共36例，主要包括毛細胞型星形細胞瘤18例，占50.0%；腦膜瘤18例，占50.0%。了解和掌握各種腫瘤的好發(fā)部位，為以后的工作提供幫助和指導。通過1000例中樞神經系統腫瘤復習，對2007年版WHO中樞神經系統腫瘤分類的新認識，與2000年WHO關于中樞神經系統腫瘤分類相比，2007年版WHO中樞神經系統腫瘤分類對各個腫瘤的發(fā)病率、患者的年齡和性別分布、部位、臨床表現、影像學特點、大體和組織病理學形態(tài)、免疫標記、細胞增殖狀況、遺傳學和分子改變、預后因素進行了細致的修訂和更新，提供了大量的信息。對部分腫瘤的WHO的分級進行了修訂，如2007年WHO中樞神經系統腫瘤分類標準“小腦脂肪神經細胞瘤”由原來的WHOⅠ級變?yōu)閃HOⅡ級。有文獻報道，該腫瘤復發(fā)率約為50％，一般進展較為緩慢，偶有較快復發(fā)者。同時增加了有關遺傳學研究進展，如血管母細胞瘤，免疫組織化學標記α-inhibin和D-240對其診斷及鑒別診斷有一定的意義。間變性少突膠質細胞瘤的定義中增加了1p和19q雜合子缺失。本組病例雖然未見小腦脂肪神經細胞瘤，但在2007年版WHO中樞神經系統腫瘤分類中對其預后的變化值得注意。

篇（8）

選擇2010年1月~2014年8月本院收治的ⅢB、Ⅳ期肺癌、乳腺癌、消化道癌64例患者的臨床資料,按照《臨床診療指南腫瘤分冊》標準,經病理或細胞學檢查確診,預期生存時間>3個月,并具備化療適應證。將64例患者隨機分為觀察組和對照組,每組32例。觀察組男14例,女18例,年齡42~81歲,平均年齡(64.3±5.4)歲,KPS評分為(47.2±8.3)分；對照組男12例,女20例,年齡44~79歲,平均年齡(63.7±6.7)歲,KPS評分為(46.5±7.7)分。兩組患者性別、年齡、病情程度、KPS評分等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均進行常規(guī)化療,每個化療周期均為21d,方案如下：肺癌采用多西他賽+順鉑或培美曲賽+順鉑方案；胃癌患者采取5-氟脲嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑方案；結腸癌和直腸癌采用5-氟脲嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑方案；乳腺癌采用5-氟脲嘧啶+阿霉素+環(huán)磷腺胺(FEC)方案。觀察組在常規(guī)化療基礎上加用康艾注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注,1次/d。觀察以2個化療周期為1個療程,觀察期為化療開始前和結束后10d。比較和分析兩組患者治療后的KPS評分變化情況、近期療效以及治療過程中不良反應發(fā)生的情況。

1.3療效評價標準

KPS評分：增加10分以上為增加,下降10分以上為下降,其他為無變化,KPS增加則表示患者病情好轉。實體瘤化療后療效評價標準：完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小50%以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積縮小不到50%或增長未超過25%；進展(PD)：腫瘤增大超過25%或出現新病灶,總有效率(RR)=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1KPS評分變化

觀察組有15例KPS評分增加,評分好轉率為46.88%(15/32),對照組有6例KPS評分增加,評分好轉率為18.75%(6/32),觀察組的評分好轉率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2治療效果比較

經過治療后,觀察組總有效率為59.38%(19/32)高于對照組的37.50%(12/32),觀察組有效率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

篇（9）

（二）缺乏統一的帶教標準，導致腫瘤的臨床帶教無統一章法可循經過幾十年的努力，我國已經逐漸建立起具有中國特色的腫瘤防治體系，但是腫瘤學的臨床帶教卻始終處于相對滯后的狀態(tài)。大部分醫(yī)學院校課程體系中未能專門設置腫瘤學課程，各臟器腫瘤只是在相應的學科中講授，造成內容分散，基礎與臨床聯系不緊密等。在衛(wèi)計委公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準與方案中，也未設置腫瘤學住院醫(yī)師的輪轉培養(yǎng)方案及至腫瘤科輪轉時的培養(yǎng)標準、帶教要求，如何帶教腫瘤科臨床醫(yī)師，并無標準的、統一的章法可循。

二、腫瘤學臨床帶教方面的探索

雖然在腫瘤學臨床帶教方面面臨諸多的問題，國內也缺乏統一的培養(yǎng)標準及帶教要求，我院還是在腫瘤學臨床帶教方面做了一些探索并實踐。

（一）開展多學科的臨床討論，并請輪轉醫(yī)師一并參與多學科工作團隊（multidisciplinaryteam，MDT）模式，是兩個以上相關學科的專家組成固定工作組，針對某種疾病進行定期的臨床討論會［2］。通過MDT，各相關學科的臨床醫(yī)師針對某腫瘤一并探討，發(fā)表各自意見，共同研究治療方案。我院定期舉辦各科腫瘤的MDT，如肺癌的病例討論會聯合呼吸科、胸外科、放射科、病理科等相關科室共同參與，相關專家均會對展示病歷提出見解，給輪轉醫(yī)師一個很好的綜合學習平臺。帶教老師可針對所帶教的臨床醫(yī)師進行有針對性的點評，切實提升輪轉醫(yī)師的臨床思維能力。MDT為來腫瘤科輪轉的臨床醫(yī)師提供了一個多學科學術交流、資源共享的平臺，有助于輪轉醫(yī)師開拓視野，提高臨床思維能力，值得推廣應用。MDT在國外的大型醫(yī)院已經成為疾病治療的重要模式，英國癌癥診治指南規(guī)定，所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經過相關MDT會診［2］。

（二）利用床邊教學培養(yǎng)輪轉醫(yī)師的臨床思維輪轉期間，帶教老師應選擇診斷明確、癥狀典型的代表性病例作為臨床教學的主要病例。引導輪轉醫(yī)師從腫瘤學的思維進行病史采集，規(guī)范體格檢查，發(fā)現并記錄陽性體征；引導輪轉醫(yī)師注意腫瘤病例的血液學、影像學等檢查結果，觀察患者治療期間的病情變化和不良反應；引導輪轉醫(yī)師對所學的病例進行綜合分析，幫助輪轉醫(yī)師建立腫瘤學臨床思維。在帶教過程中，可定期選擇一些疑難病例進行病例討論。讓輪轉醫(yī)師積極發(fā)表見解及看法，對輪轉醫(yī)師提出的疑問進行深入討論，可使輪轉醫(yī)師從帶教老師及其他臨床醫(yī)師的發(fā)言和討論中真正學到有益的思維方式，從而切實提高輪轉醫(yī)師腫瘤學的臨床分析思考能力。

（三）鼓勵實踐，切實加強輪轉醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以培養(yǎng)臨床能力為主。輪轉醫(yī)師按照培訓計劃，在帶教老師的指導下在相關科室開展臨床工作。對于在腫瘤科輪轉的臨床醫(yī)師來說，輪轉結束后應達到腫瘤專業(yè)高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平，要求掌握腫瘤科常見病、多發(fā)病的診治，能解決部分腫瘤科的疑難病例。帶教時注意理論聯系實踐，在臨床帶教工作中鼓勵輪轉醫(yī)師發(fā)現問題、提出問題、并指導其解決問題。提高輪轉醫(yī)師學習的主動性和積極性，可定期讓輪轉醫(yī)師對某個疑難病例進行獨立分析和講解，帶教老師之后指出存在的問題與不足。臨床帶教目的主要是“授人以漁”，給輪轉醫(yī)師原則性、方向性上的引導和指點。鼓勵輪轉醫(yī)師實際動手，在輪轉醫(yī)生從事臨床操作時“放手不放眼”，及時糾正錯誤的手法，確保輪轉醫(yī)生經過臨床輪轉后，能夠達到腫瘤專科高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平。腫瘤是一種全身性的綜合疾病，會并發(fā)各系統的并發(fā)癥，因此，胸穿、腹穿、腰穿等基本操作是腫瘤科醫(yī)師所必須掌握的基本能力。只有放手讓輪轉醫(yī)師操作，然后指出其不足之處，才能切實加強輪轉醫(yī)師的臨床實踐能力。

（四）加強循證醫(yī)學思維培訓對于從事惡性腫瘤治療的醫(yī)生來說，如何選擇最適當的檢查手段、最佳的治療方案，是必需面對的問題，合理科學的臨床決策對于改善患者生存質量、延長患者生存期、節(jié)約患者及社會支出都具有重要作用。然而科學決策的前提，取決于循證醫(yī)學的證據。循證醫(yī)學的目的是要求醫(yī)生“在為患者診治過程中，準確、公正并自覺地運用現有的最佳證據，做出相對正確的臨床決策”。循證醫(yī)學強調的是個人經驗與最佳臨床證據的有機結合。腫瘤學的NCCN指南平均每1～2個月就要更新一次，每年全球腫瘤學ASCO會議以及中國腫瘤學CSCO會議就有大量新的臨床結果發(fā)表；以前曾經是臨床一類的證據在知識的不斷更新中很有可能會降為二類證據，而以前是二、三類的證據也有可能最后逐漸上升為一類證據［3］。因此，在知識爆炸的時代，腫瘤治療的方案更新速度之快，遠非書本知識所能企及。在進行腫瘤臨床帶教的同時，應該加強循證醫(yī)學思維培訓，讓輪轉醫(yī)師在今后的臨床工作中學會從快速涌現的醫(yī)學成果中吸收有用的、正確的以及最新的臨床證據，學會用循證醫(yī)學思維去評估各種臨床問題。

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2如何培養(yǎng)和提高臨床思維

培養(yǎng)和提高學生的臨床思維能力，需要帶教老師放棄灌輸式的教學模式，營造開放自由的學習氣氛，鼓勵學生大膽反思，提出問題，探查假設，尋求合理的解決方案;要讓學生樂于獨立分析判斷，不再盲目接受別人的觀點。通過形式和內容的創(chuàng)新，在教學活動中，老師和學生共同參與，每個人都貢獻自己的智慧，讓不同的觀點進行交鋒，在發(fā)現問題———試驗性解決———批判性檢驗———產生新發(fā)現的過程中，不斷鍛煉、提高思維能力。

2．1改進病例討論的形式和內容病例討論不能選擇單一的病種，不能從病因、發(fā)病機制、臨床表現到治療方案的順序，按照教科書重復課堂上已經講解的內容。這種“正向”思維并不符合工作實際，因為大多數患者事先并沒有明確的診斷。應該按照臨床工作需要，由癥狀體征、檢查結果開始，最后到疾病的方式，“逆向”分析和思維，綜合以往所學的知識，并從中做出篩選，提出合理的診斷和處理。例如:在病房選取“淋巴瘤合并發(fā)熱”的病例，以病例討論的形式，安排學生進行分組，分別針對腫瘤、呼吸、心血管、風濕免疫、感染性疾病等學科進行文獻學習和深入地分析，然后提出各自的診療意見。通過準備，可以引導腫瘤組發(fā)現淋巴瘤是一種全身性疾病，淋巴瘤本身可以導致發(fā)熱，但也常合并細菌感染，并結合文獻闡述該病的病理特點、疾病轉歸預后和治療方案;呼吸組可以分析發(fā)熱的熱型，提出淋巴瘤患者發(fā)熱，可能合并肺結核、支氣管內膜結核、肺炎、霉菌感染等情況;心血管組可以針對感染性心內膜炎，敗血癥等病變進行鑒別診斷;風濕免疫組應該排除紅斑狼瘡、成人Still綜合征、干燥綜合征等結締組織病;感染性疾病組可分析合并傷寒、副傷寒、非典等可能。每個小組都進行發(fā)言，每個人都從別人的觀點中得到新收獲，使得整個討論充滿活躍的氣氛，擴寬學生的思路，不再局限于簡單的退熱處理和化療，將多個學科的內容融合在一起，使學生對疾病的認識不再局限于一個器官或一個學科，診斷和鑒別診斷的能力得到提高。在討論結束后，通過追蹤病情的轉歸，還可以進一步驗證討論的結果，使學生真正感受到臨床工作的成就感，更加熱愛醫(yī)學工作。

2．2改變教學查房模式教學查房是培養(yǎng)臨床思維的典型模式，但是在傳統的教學查房過程中，老師講得多，學生忙著記;老師提問的少，學生主動提出疑問的更少。教學查房應該以學生為主導，老師可以先提出諸如“胃癌術后患者出現嘔吐的原因”等開放性問題，讓學生進行分析討論，自由發(fā)言，引導學生發(fā)現問題———不同的外科手術方式有何異同，是否有術后并發(fā)癥;手術是否完全切除，是否有殘留，是否復發(fā);術后影像學有沒有改變;有沒有梗阻可能;有沒有藥物影響;有沒有腦轉移;有沒有合并糖尿病，電解質紊亂等等。鼓勵學生提出問題后，分析不同情況的判斷依據，尋找診斷和鑒別診斷的依據，通過詢問病史、體格檢查和實驗室器械檢查，來驗證自己的觀點，并給出處理方案。

2．3加強文獻學習文獻學習絕不是就某篇文獻是否讀懂為目的，而是要通過不同文獻的對比分析，了解學術觀點不斷演變的過程，發(fā)現專家學者如何在前人的基礎上不斷推陳出新，如何創(chuàng)立自己的學術觀點。這不僅促進學生思維能力和自學能力的發(fā)展，也為今后的終身學習打下良好的基礎。例如:通過檢索webofscience數據庫，組織學生探討“肺癌表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitors，TKI)治療的由來”。指導學生在文獻檢索中追溯TKI藥物的研發(fā)過程，對比不同時期臨床試驗的研究目的、實施方案和研究結果，分析其中的局限性和創(chuàng)新點。學生可以從中發(fā)現TKI治療的機制，TKI應用的局限性，如何篩選優(yōu)勢人群，如何確定優(yōu)勢人群是由表皮生長因子受體(EGFR)突變引起的，如何應對TKI治療耐藥，EGFR突變檢測手段的優(yōu)劣性等等。還可以讓學生比較不同年份美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南關于TKI治療策略的變遷，讓學生真切感受到臨床研究如何影響并改變臨床實踐，如何給患者帶來實實在在的獲益。