醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

伴隨我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用也隨著增加，然而，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺，現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過(guò)度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導(dǎo)致了大量衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保支付依然以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，由當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門(mén)制定的相關(guān)服務(wù)規(guī)定來(lái)核算總的醫(yī)療費(fèi)用，其主體依然是醫(yī)保部門(mén)，這種支付方式應(yīng)用起來(lái)簡(jiǎn)單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價(jià)格核算存在差異化，并沒(méi)有采取統(tǒng)一定價(jià)原則，所以出現(xiàn)了增長(zhǎng)不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革力度，采用更科學(xué)的收費(fèi)方式，多種收費(fèi)方式結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)范化。因此，分析項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)兩種收費(fèi)模式對(duì)規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、提高醫(yī)療服務(wù)能力有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)模式相關(guān)概述

(一)按項(xiàng)目付費(fèi)制度按項(xiàng)目付費(fèi)，其概念為做好醫(yī)保服務(wù)的付費(fèi)劃分，然后依據(jù)每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目來(lái)定價(jià)，最后給患者提供一個(gè)參考價(jià)格，支付醫(yī)療費(fèi)用，這種按項(xiàng)目付費(fèi)的方式是當(dāng)前我國(guó)各地實(shí)施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問(wèn)題，比如，缺乏一種行之有效的約束機(jī)制，出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不合理、過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個(gè)地方的衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)屬性不夠理解，所以沒(méi)有良好的定價(jià)權(quán)，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門(mén)對(duì)改革項(xiàng)目付費(fèi)制度并不積極，出現(xiàn)了脫離實(shí)際定價(jià)的現(xiàn)象，其根本原因在于：(1)激勵(lì)效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔(dān)了很多不必要的的責(zé)任，影響了醫(yī)患關(guān)系，如亂收費(fèi)、不合理定價(jià)等問(wèn)題；(2)醫(yī)生承擔(dān)了過(guò)多不屬于自己的責(zé)任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費(fèi)較多，為了避免虧損，轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對(duì)項(xiàng)目付費(fèi)存在的問(wèn)題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費(fèi)模式單病種付費(fèi)指的是付費(fèi)以病種為依據(jù)，依據(jù)不同的病種來(lái)采取不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)說(shuō)，患者的疾病治療是醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象，也是進(jìn)行收費(fèi)的依據(jù)，而治療方式則不影響收費(fèi)，所以單病種付費(fèi)模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費(fèi)模式管理，應(yīng)該以改善醫(yī)療效果與服務(wù)治療為目標(biāo)。在實(shí)踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的不合理收費(fèi)現(xiàn)象，但也存在弊端：(1)工作復(fù)雜，不便于核算，確診標(biāo)準(zhǔn)存在技術(shù)障礙，針對(duì)細(xì)化的病種無(wú)法科學(xué)定價(jià)；(2)付費(fèi)方式相對(duì)固定，所以醫(yī)院一般會(huì)在給付范圍內(nèi)選擇最高限額，增加了病患的經(jīng)濟(jì)壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴(yán)重程度不一，重癥患者必然會(huì)消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對(duì)病情輕重收入一樣，可能降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的對(duì)策

(一)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式對(duì)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管機(jī)制的完善可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)建立單病種管理部門(mén)，為了進(jìn)一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務(wù)人員積極參與到單病種付費(fèi)支付的建立實(shí)施中，成立專(zhuān)門(mén)的管理小組負(fù)責(zé)做好單病種付費(fèi)制度的監(jiān)管，還可以組織權(quán)威專(zhuān)家對(duì)各病種做好臨床路徑的研究工作，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改善，讓患者更好的享受診療服務(wù)，在保證患者健康的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應(yīng)該選擇權(quán)威專(zhuān)家，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，制定一系列檢查標(biāo)準(zhǔn)與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進(jìn)一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標(biāo)準(zhǔn)，以便患者可以享受最佳治療方案，同時(shí)降低藥品花費(fèi)在所有醫(yī)療費(fèi)用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費(fèi)現(xiàn)象；(3)建立考核培訓(xùn)機(jī)制，采用考核培訓(xùn)的方法強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種付費(fèi)方式的認(rèn)知與責(zé)任意識(shí)，確保單病種付費(fèi)在醫(yī)療付費(fèi)中的順利實(shí)行，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程中主動(dòng)做好費(fèi)用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)單病種收費(fèi)制度的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

(二)完善醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管機(jī)制要進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保制度的有效實(shí)施，一方面，需要做好單病種付費(fèi)制度的合理制定，相關(guān)政府的醫(yī)保部門(mén)要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學(xué)實(shí)施，針對(duì)性的遵循疾病類(lèi)型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)對(duì)當(dāng)?shù)赜绊戄^大的流行病，進(jìn)行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，需要提高部門(mén)管理人員的工作能力，讓有專(zhuān)業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員，參與到監(jiān)管中來(lái)，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長(zhǎng)計(jì)算機(jī)軟硬件等知識(shí)的人才，提高工作人員各個(gè)方面管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做好措施糾正。

篇（2）

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn)，我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷(xiāo)。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷(xiāo)大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。

（3）關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率，家庭人均收入升高，其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門(mén)診就診率就越高。患有慢性疾病實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專(zhuān)家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度，完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門(mén)診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。

參考文獻(xiàn)

[1]許海茹：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩：醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？──基于中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革對(duì)患者的實(shí)際影響：患者就診實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，10（24）.

篇（3）

中圖分類(lèi)號(hào)：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也不斷提高，對(duì)健康的重視程度也逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和人們對(duì)于健康追求的無(wú)限性的矛盾也日益體現(xiàn)，看病難、看病貴逐漸成為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加快建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的要求后，我國(guó)分別于1997年和2003年建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民納入了基本醫(yī)療保障范圍。但截至2007年，我國(guó)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚處在國(guó)家層面的基本醫(yī)療保障體系之外，成為醫(yī)療保障缺失的夾心層。為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，2007年，國(guó)家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的空洞，至此，我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系形成，人們的參保率也不斷提高，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2015年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率高達(dá)95%。

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響也備受關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，能降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)門(mén)檻，其最終的目的是改善人們醫(yī)療服務(wù)利用的可及性從而促進(jìn)健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫(yī)療服務(wù)與健康是投入與產(chǎn)出的關(guān)系，人們對(duì)于健康的需求會(huì)引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求，因此，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對(duì)于更好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫(yī)療服務(wù)利用研究的影響因素；第三部分闡述醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響；第四部分是總結(jié)。

2醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素時(shí)，基本以社會(huì)學(xué)家Andersen在1973年建立的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為框架來(lái)進(jìn)行分析。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型奠定了醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論性框架，它將個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用和情境因素結(jié)合在一起，在學(xué)術(shù)界得到了廣泛的應(yīng)用。該模型將影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類(lèi)。第一類(lèi)先決因素又由“生物特征”、“社會(huì)特征”、“環(huán)境因素”三方面構(gòu)成。“生物特征”主要指樣本的性別、年齡等人口學(xué)因素，“社會(huì)特征”包含樣本的婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度等，“環(huán)境因素”主要指人口和社會(huì)構(gòu)成，如城鄉(xiāng)等，相同環(huán)境因素的人一般擁有共同的價(jià)值觀、文化觀。第二類(lèi)使能因素主要指?jìng)€(gè)人使用收入和財(cái)富、資源等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用的能力，如工資收入、資產(chǎn)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、距離醫(yī)院的距離、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)生的服務(wù)水平等。第三類(lèi)致需因素是個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求之間的區(qū)分和評(píng)價(jià)的需要，即人們對(duì)自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素展開(kāi)了一系列研究，多數(shù)研究集中在使能因素方面。關(guān)于使能因素，現(xiàn)有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產(chǎn)狀況等經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)行研究；二是圍繞有無(wú)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和遠(yuǎn)近等醫(yī)療服務(wù)可及性因素來(lái)研究其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。在經(jīng)濟(jì)因素方面，封進(jìn)和秦蓓（2006）的研究發(fā)現(xiàn)，收入通過(guò)直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種路徑影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的顯著因素，收入的增長(zhǎng)會(huì)促進(jìn)人們的醫(yī)療服務(wù)利用（顧衛(wèi)兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫(yī)療費(fèi)用變化。在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，周欽和劉國(guó)恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。Zhong（2011）發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算節(jié)約了患者的時(shí)間成本，讓患者及時(shí)感受到醫(yī)療成本的下降，增加了其醫(yī)療服務(wù)利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫(yī)保墊付制度對(duì)于農(nóng)民工人群的醫(yī)療服務(wù)利用的影響做了研究，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保墊付制度降低了農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)的可及性。之后，周欽和劉國(guó)恩（2015）的研究同樣發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保墊付制度設(shè)計(jì)下，個(gè)人面臨的信貸約束和預(yù)算約束較大，無(wú)法獲得最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)利用水平，其實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)利用低于實(shí)時(shí)結(jié)算人群。醫(yī)保墊付制度抑制了經(jīng)濟(jì)有限的人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發(fā)誘導(dǎo)性消費(fèi)等特點(diǎn)，因此作為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響主要分為兩大觀點(diǎn)，一是醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)門(mén)檻和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而釋放了人們合理的醫(yī)療需求，促進(jìn)了人們的醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)而促進(jìn)健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國(guó)恩，2015；張麗和童星，2014；劉國(guó)恩等，2011）；二是由于醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了部分醫(yī)療支出，可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用過(guò)度，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響表現(xiàn)在多個(gè)方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，利用傾向得分匹配法研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響，研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著降低相對(duì)貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時(shí)，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)老年農(nóng)村居民的住院利用概率有顯著影響，但對(duì)其住院支出無(wú)顯著影響。劉國(guó)恩等（2011）采用2005年中國(guó)老年健康長(zhǎng)壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)（CLHLS）數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅提高了老年人及時(shí)就醫(yī)的概率，且顯著降低了其家庭醫(yī)療支出，但對(duì)其就醫(yī)選擇行為無(wú)顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療的作用較其他保險(xiǎn)類(lèi)型更為顯著。

篇（4）

社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其覆蓋對(duì)象主要是城鎮(zhèn)戶口中無(wú)法參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群。相對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)而言，社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用較低，而報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)總額度也較低。參保社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)后，在就醫(yī)時(shí)必須首先到社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院無(wú)法治療才按程序轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，如果直接到大醫(yī)院就診，那么醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。社區(qū)居民參保后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)/起付標(biāo)準(zhǔn)之上費(fèi)用按醫(yī)院級(jí)別按比例支付，同時(shí)設(shè)定最高支付限額的方法。

而社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)則是指以社區(qū)為載體，以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為依托，為社區(qū)居民提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)、查詢以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等服務(wù)。

二、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中存在的問(wèn)題

（一）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平較低

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所具備的資源主要分為設(shè)備、技術(shù)以及人才三種，目前在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的配置中存在著向大醫(yī)院傾斜的問(wèn)題。在醫(yī)療資源的配置中，往往是大醫(yī)院豐富，中小醫(yī)院一般，而社區(qū)醫(yī)院這類(lèi)基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配置則較為貧乏。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)備上投入不足，很難與大醫(yī)院相比，甚至有的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連保證基本檢查的硬件設(shè)備都沒(méi)有，醫(yī)院的職能得不到有效發(fā)揮。[1]

（二）居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度不高

居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度不高，一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的整體素質(zhì)偏低，缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，另一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著醫(yī)療費(fèi)用偏高的情況。[2]目前，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，主要是學(xué)歷層次較低的專(zhuān)科醫(yī)生或其他大型綜合性醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院部分醫(yī)護(hù)人員分流來(lái)的，只有部分醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)專(zhuān)門(mén)教育。就醫(yī)療費(fèi)用而言，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分檢查及藥品的費(fèi)用甚至比市里中心醫(yī)院還要高。

（三）社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)資金投入不足

對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，政府更傾向于將資金投入到大醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中，忽視了社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，這樣就造成了大醫(yī)院發(fā)展得更好，而社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)則一直處于低水平。社區(qū)醫(yī)院由于發(fā)展資金的短缺，沒(méi)有足夠的財(cái)力進(jìn)行軟硬件的建設(shè)，部分社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備落后，就醫(yī)環(huán)境較差，使其不得不自籌資金以補(bǔ)充政府補(bǔ)償?shù)牟蛔恪⒈Ｕ献陨淼陌l(fā)展，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”由此也成為了社區(qū)醫(yī)院謀生獲利的重要手段，這導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)院在診療的過(guò)程中出現(xiàn)了與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)目的相違背的重治輕防、過(guò)度治療等行為。

（四）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例偏低

雖然近3年來(lái)社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出有所增長(zhǎng)，但受醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快、藥品和診療項(xiàng)目增加、就醫(yī)人次增加等因素的影響，社區(qū)居民對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平提高的感受并不明顯。[3]大多數(shù)社區(qū)居民仍然感覺(jué)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)偏低，社區(qū)居民住院報(bào)銷(xiāo)比例為省級(jí)40%，市級(jí)50%，區(qū)級(jí)60%，對(duì)于低收入家庭來(lái)說(shuō)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)還是很重，無(wú)錢(qián)看病的問(wèn)題一直困擾著他們。

三、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的完善路徑

（一）完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一是要積極爭(zhēng)取政府相關(guān)建設(shè)資金的支持，抓好醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)。二是強(qiáng)化對(duì)硬件建設(shè)項(xiàng)目的全程監(jiān)督，切實(shí)保障醫(yī)院硬件建設(shè)質(zhì)量。制定健全醫(yī)院硬件建設(shè)的各項(xiàng)相關(guān)制度，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)具體工作，嚴(yán)格做到硬件建設(shè)資金專(zhuān)款專(zhuān)用。不定期配合社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理部門(mén)監(jiān)督檢查醫(yī)院的硬件設(shè)施配備，隨時(shí)反映醫(yī)院硬件設(shè)備中存在的問(wèn)題，并予以及時(shí)的改進(jìn)。三是醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變發(fā)展思路及理念，增大醫(yī)院硬件實(shí)施投入的比例，結(jié)合社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，積極購(gòu)入檢查所需的CT機(jī)、彩超機(jī)等設(shè)備。

（二）增強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的資金投入

篇（5）

【中圖分類(lèi)號(hào)】 F84 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-4244（2014）07-237-2

一、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)背景

自2001年上海市全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起，上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)開(kāi)始步入公共服務(wù)體制建設(shè)軌道。上海現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，由市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心、17家區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心，以及在全市261家街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理中心設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)組成。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心作為全市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)辦工作的管理單位，多年來(lái)，努力踐行“以人為本、至善至誠(chéng)”的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持專(zhuān)業(yè)化、信息化、規(guī)范化管理，并取得了積極的成效。然而，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，服務(wù)量急劇增加，服務(wù)流程日益繁瑣，服務(wù)難度不斷加大；與此同時(shí)，加強(qiáng)與創(chuàng)新社會(huì)化管理，推行公共服務(wù)均等化的現(xiàn)實(shí)要求也對(duì)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)。以往的規(guī)范化、制度化管理由于缺乏理論性、結(jié)構(gòu)性、體系性的整體優(yōu)化和設(shè)計(jì)，已在一定程度上制約了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)辦能力的全面提升和健康發(fā)展，在此形勢(shì)下，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心從實(shí)際工作出發(fā)，借鑒企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理理念，提出了從規(guī)范化管理向標(biāo)準(zhǔn)化管理提升的發(fā)展思路。2010年，在人力資源社會(huì)保障部及部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心的支持下，通過(guò)上海市質(zhì)監(jiān)局向國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)委提出了國(guó)家級(jí)服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)的申請(qǐng)。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)正式起步。三年多來(lái)，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心以標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)為核心，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)化管理運(yùn)行機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)化人才培養(yǎng)機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)改進(jìn)等保障機(jī)制建設(shè)，建立了一套科學(xué)、有效的標(biāo)準(zhǔn)體系，為順利推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作奠定了基礎(chǔ)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建

（一）整體思路

在標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐過(guò)程中，明確整體思路對(duì)于穩(wěn)步推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)程、有效配置各種資源具有重要意義。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心提出了“承上啟下，注重融合；全域覆蓋，重點(diǎn)突出；強(qiáng)化實(shí)施，注重實(shí)效”的體系構(gòu)建思路，為標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建指明方向。

1.承上啟下，注重融合。上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建，一方面應(yīng)承接“人力資源和社會(huì)社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)體系”等上一層次體系的要求，并對(duì)其進(jìn)行細(xì)化和落實(shí)；另一方面應(yīng)有效地指導(dǎo)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)體系的編制，為其提供編制依據(jù)。

2.全域覆蓋，重點(diǎn)突出。上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建，一方面，應(yīng)充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)各項(xiàng)工作的整體提升作用，提出標(biāo)準(zhǔn)體系整體布局，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)體系全覆蓋；另一方面，應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化、便民化等突出問(wèn)題，重點(diǎn)研制實(shí)施一批醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，解決當(dāng)前現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

3.強(qiáng)化實(shí)施，注重實(shí)效。上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建，一方面應(yīng)注重標(biāo)準(zhǔn)體系自身設(shè)計(jì)，合理設(shè)計(jì)體系結(jié)構(gòu)，編制標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表，制定標(biāo)準(zhǔn)；另一方面應(yīng)注重完善和強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)體系管理和運(yùn)行機(jī)制，建立健全標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督和信息反饋機(jī)制，形成標(biāo)準(zhǔn)體系編制、標(biāo)準(zhǔn)體系實(shí)施監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)體系評(píng)價(jià)與改進(jìn)的良性閉環(huán)運(yùn)行系統(tǒng)。

（二）構(gòu)建內(nèi)容

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心以GB/T24421.2《服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)化工作指南第2部分標(biāo)準(zhǔn)體系》框架為基礎(chǔ)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)整體思路，將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)通用標(biāo)準(zhǔn)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系三個(gè)子體系。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)應(yīng)遵循的一些通用的和基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)集合。包括標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)則、術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、符號(hào)與標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)值與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)六個(gè)子體系。

在標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)則方面制定了《標(biāo)準(zhǔn)化管理辦法》、《標(biāo)準(zhǔn)體系表編制導(dǎo)則》、《標(biāo)準(zhǔn)制定與復(fù)審程序》三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化管理基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)，明確標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的系統(tǒng)要求，建立制修訂標(biāo)準(zhǔn)的工作程序及管理機(jī)制。

在符號(hào)與標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)方面制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)視覺(jué)識(shí)別規(guī)范》，規(guī)范全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的視覺(jué)識(shí)別系統(tǒng)。

在測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方面，鑒于公共服務(wù)滿意度衡量有別于一般服務(wù)業(yè)組織的特點(diǎn)，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)辦法》，規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)的方法以及程序。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)體系是為支撐療保險(xiǎn)服務(wù)提供而收集、制定的一些標(biāo)準(zhǔn)的集合。包括環(huán)境、能源、安全與應(yīng)急、職業(yè)健康、信息、財(cái)務(wù)管理、設(shè)施設(shè)備及用品、人力資源、合同管理九個(gè)子體系，與此同時(shí)依據(jù)公共服務(wù)的特點(diǎn)，弱化了環(huán)境、能源、職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)子體系，重點(diǎn)突出安全與應(yīng)急、服務(wù)設(shè)施設(shè)備及人力資源子體系。

在安全與應(yīng)急標(biāo)準(zhǔn)方面制定了《服務(wù)大廳突發(fā)事件處置應(yīng)急預(yù)案》等標(biāo)準(zhǔn)，明確了服務(wù)大廳中可能遇到的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障、嚴(yán)重社會(huì)治安案件、嚴(yán)重災(zāi)害事故、服務(wù)對(duì)象突發(fā)嚴(yán)重疾病、服務(wù)對(duì)象滯留等突發(fā)事件的處置程序，為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的安全提供了保障。

在人力資源標(biāo)準(zhǔn)方面制定了市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦服務(wù)人員的工作標(biāo)準(zhǔn)以及考核標(biāo)準(zhǔn)，為服務(wù)的有效開(kāi)展提供必要的人力資源保障。

在設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)方面，制定了《市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)和建設(shè)技術(shù)要求》等標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)全市醫(yī)保中心服務(wù)大廳的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提出了規(guī)范性要求，為優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)境提供良好硬件保障。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍內(nèi)需要統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范與技術(shù)要求的集合，是整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系的核心。包括服務(wù)規(guī)范、服務(wù)提供規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范、運(yùn)行管理規(guī)范、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)五個(gè)子體系

在服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)方面，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)服務(wù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)原則、服務(wù)設(shè)施和環(huán)境、經(jīng)辦服務(wù)要求等方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)應(yīng)達(dá)到的水平提出了總體要求。

在服務(wù)提供規(guī)范方面，制定了56項(xiàng)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)操作規(guī)范系列標(biāo)準(zhǔn)，從辦理依據(jù)、辦理對(duì)象、操作流程、操作要求等方面對(duì)醫(yī)保服務(wù)流程、質(zhì)量控制提出要求。實(shí)現(xiàn)了全部服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)條件、服務(wù)流程、服務(wù)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化。

在服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范方面，制定了《工作管理要求》、《街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考核管理規(guī)范》為服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督控制提供依據(jù)。

在運(yùn)行管理規(guī)范方面，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理規(guī)范》、《內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)考核管理規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理以及中心內(nèi)部運(yùn)行管理方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的運(yùn)行管理提出了要求。

在服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)方面，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作持續(xù)改進(jìn)程序》，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施及其監(jiān)督檢查、標(biāo)準(zhǔn)體系及標(biāo)準(zhǔn)化工作評(píng)價(jià)與改進(jìn)提出了要求。

三、啟示

三年多來(lái)來(lái)，在標(biāo)準(zhǔn)體系的支撐和指引下，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)沿著不斷優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)的路徑不斷向前推進(jìn)。2013年12月，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)高分通過(guò)了國(guó)家級(jí)服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)驗(yàn)收。回顧上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過(guò)程，研究其標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建思路和內(nèi)容，有以下幾點(diǎn)值得借鑒。

（一）注重承上啟下

地方政府公共服務(wù)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，一方面需承接上一層次體系的要求；另一方面應(yīng)有效地指導(dǎo)下一層次體系的建設(shè)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他地方政府公共服務(wù)部門(mén)所建立的標(biāo)準(zhǔn)體系，是對(duì)國(guó)家法律法規(guī)、政府和行業(yè)要求、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系、自身的各種管理體系的整合。目前，一些行業(yè)主管部門(mén)如人力資源與社會(huì)保障部、民政部、國(guó)家郵政局等已先后從行業(yè)（領(lǐng)域）角度出發(fā)，對(duì)社會(huì)管理和公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行了宏觀設(shè)計(jì)，有針對(duì)性提出了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化工作的指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)，重點(diǎn)任務(wù)和基本框架，對(duì)于地方政府公共服務(wù)部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)具有指導(dǎo)價(jià)值，地方政府公共服務(wù)部門(mén)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行深化和落實(shí)。此外，地方政府公共服務(wù)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)應(yīng)客觀反映區(qū)域內(nèi)行業(yè)公共服務(wù)的全貌，應(yīng)對(duì)所在區(qū)域的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提出明確的規(guī)劃指引，為其體系建設(shè)提供編制依據(jù)。

（二）注重二次設(shè)計(jì)

由于缺乏國(guó)家層面的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系原理指導(dǎo)，目前社會(huì)管理與公共服務(wù)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)主要是以企業(yè)、服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系為依據(jù)進(jìn)行設(shè)計(jì)。究其核心就是用企業(yè)、服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化原理改造政府公共服務(wù)，由于政府公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化有著不同于企業(yè)以及一般服務(wù)業(yè)的特點(diǎn)，因此在標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)過(guò)程中必然存在標(biāo)準(zhǔn)化原理與實(shí)際工作相融合的問(wèn)題。因此，在實(shí)際工作中，應(yīng)充分領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化體系原理的思想，靈活運(yùn)用，合理剪裁，注重二次設(shè)計(jì)，突出自身特點(diǎn)，防止生搬硬套，造成標(biāo)準(zhǔn)體系與實(shí)際工作的嚴(yán)重脫節(jié)。

（三）注重標(biāo)準(zhǔn)編制

標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)體系的基本單元，適用、完善的標(biāo)準(zhǔn)是保障標(biāo)準(zhǔn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵支撐。應(yīng)在充分采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，根據(jù)GB/T24421.3《服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)化工作指南標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)》、GB/T1.1-2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫(xiě)》等標(biāo)準(zhǔn)的要求，從實(shí)際工作出發(fā)編制機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)注意公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別于一般的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)應(yīng)遵循“均等、便民、高效”的原則；相關(guān)指標(biāo)的確定，應(yīng)考慮公共財(cái)政的承受能力；相關(guān)流程優(yōu)化、再造注意與公共服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)相銜接；在起草和征求意見(jiàn)階段，應(yīng)提高工作的透明度和公眾的參與程度、充分聽(tīng)取社會(huì)各方面的意見(jiàn)，應(yīng)顧及各相關(guān)方的利益。

（四）注重持續(xù)改進(jìn)

隨著公共服務(wù)事業(yè)的不斷發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)體系也應(yīng)處于不斷的修訂、補(bǔ)充和動(dòng)態(tài)發(fā)展中。政府公共服務(wù)部門(mén)應(yīng)采取有效手段，不斷持續(xù)改進(jìn)。一方面要完善自我評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)查找、改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)體系在實(shí)際運(yùn)行中的不足和缺陷，并通過(guò)制定糾正措施加以改進(jìn)；另一方面應(yīng)適時(shí)引入外部評(píng)價(jià)機(jī)制，從各種不同的途徑、不同領(lǐng)域的人員收集反映公共服務(wù)質(zhì)量的信息，及時(shí)分析和利用這些信息，全面了解社會(huì)對(duì)公共服務(wù)的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量中存在的主要問(wèn)題，并找出提升服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素，為持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)、提升服務(wù)質(zhì)量水平提供客觀、公平、公正的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

篇（6）

由勞動(dòng)和社會(huì)保障部國(guó)際交流服務(wù)中心與西安楊森制藥有限公司共同舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理培訓(xùn)班于2003年11月22-24日在三亞舉辦。國(guó)際交流服務(wù)中心副主任雷鵬主持了此次培訓(xùn)班并致開(kāi)幕詞。

本期培訓(xùn)班共有來(lái)自21個(gè)省、自治區(qū)及4個(gè)直轄市的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的80余名負(fù)責(zé)人參加。勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)陳金甫、勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)何平，勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司醫(yī)保處處長(zhǎng)熊先軍，勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所醫(yī)保室主任關(guān)志強(qiáng)，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)局局長(zhǎng)林楓，廣西省柳州市勞動(dòng)局副局長(zhǎng)劉芳，福建省泉州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心副主任莊國(guó)陽(yáng)，協(xié)和醫(yī)院專(zhuān)家李包羅、劉愛(ài)民等領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家出席了培訓(xùn)班授課和點(diǎn)評(píng)。西安楊森公司副總裁沈如林先生也出席了培訓(xùn)班并作了有關(guān)新藥開(kāi)發(fā)的報(bào)告。

這次醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理培訓(xùn)班，是經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障部批準(zhǔn)，由部國(guó)際交流服務(wù)中心和PSB國(guó)際管理學(xué)院簽署的《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力建設(shè)》合作項(xiàng)目的內(nèi)容之一。這個(gè)合作項(xiàng)目除得到勞動(dòng)保障部有關(guān)司局，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)司和國(guó)際合作司、人事教育司的大力支持外，西安揚(yáng)森制藥有限公司提供了寶貴的技術(shù)支持。

篇（7）

目前我國(guó)人口的高齡化、空巢化和失能化是普遍的趨勢(shì)，80 歲以上的高齡老人超過(guò)2000萬(wàn)，失能、半失能老人約3300多萬(wàn)。2014年，北京60歲及以上常住老年人口將達(dá)300萬(wàn)，占總?cè)丝诘?4.2%；戶籍老年人口將達(dá)280萬(wàn)，占戶籍人口總數(shù)的21.5%。老年人口的高齡化、失能化、空巢化現(xiàn)象并存，其中，80歲及以上高齡老年人口45萬(wàn)、失能老年人口45萬(wàn)。當(dāng)前，老年人口正以每天400人、每年15萬(wàn)人的規(guī)模和年均6%的速度增長(zhǎng)。預(yù)計(jì)到2020年，北京市老年人口將超400萬(wàn)，每4人中將有1位老年人；到2050年，老年人口將超600萬(wàn)，每3人中將有1位老年人。龐大的老年隊(duì)伍和老齡化速度，給他們的生活帶來(lái)了很多問(wèn)題。如：在疾病發(fā)生時(shí)，無(wú)人陪伴獨(dú)自就醫(yī)；人口老齡化速度加快造成就醫(yī)壓力增大；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已不能獨(dú)自承擔(dān)起保險(xiǎn)的重任。因此在北京市推出商業(yè)保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)迫在眉睫，以緩解老年人的就醫(yī)成本和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。

一、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的現(xiàn)狀

（一）發(fā)展迅速

截止2013年，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的商業(yè)性保險(xiǎn)公司有40家左右。2012年北京地區(qū)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入80.05億元，同比增長(zhǎng)20.73%。說(shuō)明我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間很大，屬于產(chǎn)品生命發(fā)展周期的成長(zhǎng)期，發(fā)展?jié)摿o(wú)窮。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用還未充分發(fā)揮

盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，但相比其他險(xiǎn)種所占比例仍然很低。2012年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入所占為8.49%，而英美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看， 2012年北京地區(qū)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)深度為0.015%，而世界的保險(xiǎn)深度平均水平是8%。從保險(xiǎn)密度來(lái)看，北京地區(qū)的保險(xiǎn)密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，從覆蓋面來(lái)看，北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為34.7%左右，而發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般為60%，相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家的一半。說(shuō)明我國(guó)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展空間很大，應(yīng)積極開(kāi)展“一條龍”服務(wù)，加大覆蓋范圍。

二、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有涉及“一條龍”服務(wù)，服務(wù)最全面的也只是在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)到保險(xiǎn)公司合作的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。保險(xiǎn)責(zé)任相對(duì)籠統(tǒng)，沒(méi)有精確的細(xì)分，不能滿足北京地區(qū)人口對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。在監(jiān)管政策上，對(duì)于公共醫(yī)療比較側(cè)重，而對(duì)于商業(yè)醫(yī)療沒(méi)有做強(qiáng)制性的要求，也沒(méi)有政策等方面的優(yōu)惠。目前北京地區(qū)商業(yè)性保險(xiǎn)公司在其經(jīng)營(yíng)中遇到的一些問(wèn)題可以用4P的營(yíng)銷(xiāo)理念進(jìn)行解決。即產(chǎn)品（Product）、價(jià)格（Price）、渠道（Place）和促銷(xiāo)（Promotion）組成的營(yíng)銷(xiāo)手段。我國(guó)商業(yè)性保險(xiǎn)公司在其發(fā)展中存在的問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面。

（一）有關(guān)老人的險(xiǎn)種少、保障單一

目前我國(guó)市場(chǎng)上流通的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)大概覆蓋43種重疾，大致包括1056種手術(shù)。聽(tīng)起來(lái)我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品很全面，但絕大部分的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋的涵蓋的年齡范圍基本上都是60歲以下的人群，相對(duì)于老年人口的險(xiǎn)種卻是比較少。我國(guó)已經(jīng)步入老齡社會(huì)，有關(guān)老年醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)越來(lái)越迫切。

（二）理賠問(wèn)題突出

即使是勞和社這樣的全球性企業(yè)，每年也有一定比例的出險(xiǎn)事故。雖然每個(gè)保理賠人員每天不厭其煩的接待著不同的出險(xiǎn)事件，但大部分投保人對(duì)于理賠時(shí)間都失望不已。“等待的時(shí)間太漫長(zhǎng)！”這是大多數(shù)出險(xiǎn)者的最切實(shí)感受，一般從你申請(qǐng)理賠到錢(qián)到賬戶最快也要1月左右時(shí)間。同時(shí)一些費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，只規(guī)定一些特定的少數(shù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)才能理賠，不能很好地滿足參保人各類(lèi)疾病治療的需求。如定額給付類(lèi)，絕對(duì)免賠額等問(wèn)題，這樣不僅不能降低保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本，一些投保人為了報(bào)銷(xiāo)自己的就醫(yī)費(fèi)用，促使道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（三）出險(xiǎn)后自己就醫(yī)成本高

不管你是投保了哪一類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司都會(huì)有一定的免賠額和超過(guò)多少不賠的條款。一些人為了在出險(xiǎn)后能報(bào)銷(xiāo)，會(huì)在就醫(yī)時(shí)擴(kuò)大自己的醫(yī)療費(fèi)用，再加上現(xiàn)在一些醫(yī)生與制藥公司的“合作”，在就醫(yī)時(shí)給予“額外”的照顧。所以導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的就醫(yī)費(fèi)用居高不下。高齡、失獨(dú)、有障礙老人在就醫(yī)上面臨很大的困難，一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，那么他們需要有人幫助他們就醫(yī)，而“一條龍”服務(wù)可以替代他們的子女幫助他們辦理一切手續(xù)同時(shí)可以讓他們及時(shí)得到就醫(yī)。

三、典型國(guó)家的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)

（一）美國(guó)商業(yè)醫(yī)療管理保健模式

在美國(guó)，現(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形式稱(chēng)之為管理保健。在管理保健下，保險(xiǎn)公司代表投保人（患者）向醫(yī)療服務(wù)提供者（家庭醫(yī)生）購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，每位參保人自己選擇或被分配1名家庭醫(yī)生，保險(xiǎn)公司則按人數(shù)將一定比例的保費(fèi)預(yù)付給家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生除提供醫(yī)療服務(wù)外，還負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)診的審核批準(zhǔn)。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后直接給自己的家庭醫(yī)生打電話，家庭醫(yī)生會(huì)在盡短時(shí)間內(nèi)并進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生與保險(xiǎn)公司達(dá)成協(xié)議，取較低的費(fèi)用，從而進(jìn)行商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)。對(duì)費(fèi)用控制好的家庭醫(yī)生，保險(xiǎn)公司對(duì)其給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)加醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合

德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家之一，其商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展程度不亞于美國(guó)。1990年，統(tǒng)一后的德國(guó)人口自然增長(zhǎng)率為零。連續(xù)20年人口的負(fù)增長(zhǎng)致使人口數(shù)量減少，人口老化嚴(yán)重，65歲以上老人占全國(guó)人口的15%。這一現(xiàn)象使得德國(guó)的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生了質(zhì)的飛越。早在2006年的時(shí)候，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)7137萬(wàn)人和848萬(wàn)人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬(wàn)人，其中2/3是75歲以上的老年人。德國(guó)法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。在被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，德國(guó)的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)配置專(zhuān)門(mén)的護(hù)理工作中進(jìn)行上門(mén)服務(wù)，使得被保險(xiǎn)在舒適的環(huán)境和最短的時(shí)間內(nèi)得到治療。

四、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)的搭建建議

（一）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)

1.建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2010年8月在北京地區(qū)啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，建立能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司推出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有2名全科醫(yī)生、1名全科護(hù)士、1名高級(jí)護(hù)理、1名康復(fù)醫(yī)生和1名健康教育人員、1名心理咨詢師組成。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生、護(hù)士必須有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，3名全科醫(yī)生中至少有一位是來(lái)自三甲醫(yī)院的主治醫(yī)生，投保人可自主選擇需要家庭醫(yī)。

2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)選拔。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在公開(kāi)市場(chǎng)中發(fā)表招聘，招聘成員可以是待業(yè)人員也可以是退休的醫(yī)務(wù)工作者。通過(guò)一次選拔的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員要上繳原單位的工作鑒定表，這樣以便保險(xiǎn)公司對(duì)于選拔人員的工作能力和醫(yī)德的追蹤。通過(guò)二次選拔的醫(yī)務(wù)工作者是最終的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員，將獲得保險(xiǎn)公司的正式編制，能夠充分代表公司，增強(qiáng)了可信度，在一定程度上消除了被保險(xiǎn)人的疑慮，通常能為被保險(xiǎn)人提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的業(yè)績(jī)考核。對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作業(yè)績(jī)的考核，不只是簡(jiǎn)單的考核，也不意味著考核=打分=發(fā)獎(jiǎng)金，而是考核≠打分≠發(fā)獎(jiǎng)金。主要通過(guò)“神秘”顧客，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，讓考核人員充當(dāng)被保險(xiǎn)人，親身感受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)，進(jìn)行考核；通過(guò)定期訪隨被保險(xiǎn)人，來(lái)考核家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作績(jī)效。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生行為的監(jiān)管力度，對(duì)業(yè)務(wù)素質(zhì)低的醫(yī)務(wù)工作者實(shí)行定期淘汰制度，對(duì)于違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)查處。家庭醫(yī)生不僅是個(gè)人工作的考核，也要對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和工作質(zhì)量的考核，并評(píng)選出優(yōu)秀工作個(gè)人和優(yōu)秀工作團(tuán)隊(duì)，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。事實(shí)上，考核功能遠(yuǎn)超過(guò)獎(jiǎng)懲意義，考核目的要多元化，考核結(jié)果不僅僅是薪酬獎(jiǎng)金、職務(wù)晉升的可靠依據(jù)，作為技術(shù)高度專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)而言，績(jī)效考核應(yīng)以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的潛能和開(kāi)發(fā)整體醫(yī)療質(zhì)量為目的。

（二）設(shè)立住院專(zhuān)項(xiàng)基金

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司設(shè)立住院費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)基金，將專(zhuān)項(xiàng)基金存儲(chǔ)在某一銀行，并定期補(bǔ)足。這些專(zhuān)項(xiàng)基金只有投保人在疾病發(fā)生時(shí)并產(chǎn)生住院費(fèi)用時(shí)才可以使用。被保險(xiǎn)人在投保時(shí)給被保險(xiǎn)人發(fā)一張商業(yè)醫(yī)療醫(yī)保卡，在發(fā)生疾病時(shí)在北京市推行持卡就醫(yī)。所有的費(fèi)用只需要交納自費(fèi)和自付部分，這樣不僅可以減去保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)，又可以減緩被保險(xiǎn)人的就醫(yī)費(fèi)用。

五、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)的推廣

（一）基于4C營(yíng)銷(xiāo)理念進(jìn)行“一條龍”的推廣

北京地區(qū)目前商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)是可以用4C的營(yíng)銷(xiāo)方法進(jìn)行推廣。在APP以及一些大型網(wǎng)站推廣，使顧客了解“一條龍”服務(wù)的獨(dú)創(chuàng)性；提供可以在終端APP或者網(wǎng)站等渠道購(gòu)買(mǎi)。此過(guò)程最重要的是運(yùn)用營(yíng)銷(xiāo)的技巧獲得顧客的信賴；對(duì)于一些已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”的客戶，讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期的回訪以得到他們的信賴。我國(guó)北京地區(qū)“泰康人壽”有自己的養(yǎng)老社區(qū)，這就是一個(gè)商業(yè)性養(yǎng)老保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)的典型案例。

篇（8）

建立監(jiān)督機(jī)制，確保基金安全

篇（9）

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來(lái)明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買(mǎi)者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買(mǎi)力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買(mǎi)者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無(wú)須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無(wú)權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過(guò)行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買(mǎi)者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷(xiāo)藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問(wèn)。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒(méi)有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開(kāi)放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類(lèi)，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷(xiāo)。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的職能。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買(mǎi)者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過(guò)渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開(kāi)始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買(mǎi)者的權(quán)力仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣(mài)方市場(chǎng)沒(méi)有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門(mén)檻過(guò)高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒(méi)有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷(xiāo)模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來(lái)越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來(lái)說(shuō)，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒(méi)有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒(méi)有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無(wú)他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無(wú)討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門(mén)檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問(wèn)題的最好良方。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無(wú)方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

篇（10）

[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對(duì)理賠案件愈來(lái)愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。

在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)還處在初級(jí)階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問(wèn)題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過(guò)嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。

其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對(duì)于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對(duì)公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問(wèn)題之一，這個(gè)問(wèn)題說(shuō)到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對(duì)讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對(duì)于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。

各家保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶對(duì)賠付的滿意度下降，對(duì)公司的誠(chéng)信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化

各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對(duì)所有賠案都提供天衣無(wú)縫的依據(jù)，所以對(duì)于一些有爭(zhēng)議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對(duì)其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評(píng)定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來(lái)應(yīng)當(dāng)做的就是對(duì)條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭(zhēng)議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。

也許有人會(huì)擔(dān)心，過(guò)多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝唬瑢?duì)部份客戶或部份項(xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對(duì)某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠(chéng)信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的社會(huì)效益以及隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。

實(shí)際上對(duì)理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來(lái)講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說(shuō)對(duì)于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過(guò)理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越小；反之，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對(duì)象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對(duì)同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對(duì)于一些簡(jiǎn)單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭(zhēng)議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒(méi)有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。