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序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇甲溝炎的預防措施范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
什么導致糖尿病足發生？
預防糖尿病足應該從其病因開始，可把疾病扼殺在搖籃。關于什么導致糖尿病足發生？糖尿病專家介紹，目前認為，糖尿病足由局部感染等多種因素誘發，呈慢性、進行性發展，病變涉及大小微血管、神經、皮膚肌肉、肌腱、甚至骨頭等組織，晚期形成肢端壞疽，是糖尿病患者致殘致死的重要原因之一。
現在就來具體的了解一下糖尿病足發生的具體原因有哪些：
一、糖尿病周圍神經病變
糖尿病周圍神經病變是糖尿病患者肢體營養和代謝紊亂的重要原因，與糖尿病足的發病密切相關。
二、糖尿病大血管病變
糖尿病周圍血管病變是全身大血管病變的一部分，主要病理改變是動脈粥樣硬化，動脈壁中層鈣化，內膜纖維增生，致使血管腔狹窄，下肢及足部供血不足，甚至肢端壞死。
三、糖尿病微血管病變及微循環障礙
糖尿病患者微血管病變、血粘度增高、微血流紊亂等因素致糖尿病微循環障礙，此為糖尿病足的病因病理基礎，亦是糖尿病足預后的決定因素。
四、足部感染
足部感染是糖尿病足形成、發展及惡化為壞疽的重要原因。足部感染的原因很多，既有局部因素，如足部皮膚損傷、高危足、死腔、引流不暢等，也有全身因素，如代謝紊亂、營養不良、免疫力下降等。
預防糖尿病足至少每天檢查一次足部
糖尿病足的治療難度很大，尤其是發展到壞疽階段，常常需要截肢，其至今仍是醫學領域的一大頑癥，嚴重威脅糖尿病人的健康長壽和生命質量，因此糖尿病足的預防就顯得尤為重要。糖尿病足的有效預防措施包括：
一、保持皮膚滋潤。
病人每天要涂抹羊脂油類劑滋潤雙腳，并輕柔而充分按摩皮膚。病人如果是汗腳，出汗過多也容易引起真菌感染，建議他們在洗腳時用醫用酒精擦拭腳趾縫，還可以在洗腳水中加少量醋，因為酸性環境不利于真菌生長。
二、每天檢查足部情況。
每天睡覺前，糖尿病足患者必須要檢查足部，看有沒有弄傷。最好家人幫忙查找，看有沒有傷口，細小的損傷也不可放過。如果病人為獨居，就要準備一塊鏡子，每天照看，包括腳背腳底腳丫都要檢查清楚。同時仔細觀察皮膚的顏色、溫度、濕度，檢查有沒有水腫、皮損、疼痛程度及血管搏動、感覺、運動、反射情況以及水泡、皮裂、磨傷、雞眼、胼胝、足癬、甲溝炎等，若發現應及時處理及治療。
三、保持足部衛生。
腳同洗臉一樣重要，每晚用溫水（39℃～40℃）及軟皂洗腳，水溫不能太高，以免燙傷皮膚。泡腳時間也不宜過長，不要超過10分鐘。洗完后用柔軟吸水力強的毛巾擦干腳趾縫間。
四、控制體重、血糖、血壓和血脂。
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0312-02
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，若治療護理不當或不及時，最終導致壞疽或截肢，是糖尿病最常見的并發癥之一，也是糖尿病致殘、致死的主要因素之一。近年來，隨著糖尿病發病率的逐年升高，糖尿病足的患病數也呈上升趨勢， 所以加強對糖尿病足的護理干預非常重要。現將我科2011年2月～2012年6月收治的18例糖尿病足患者的防治與護理體會總結如下：
1 臨床資料
本組18例糖尿病足患者均為2型糖尿病，糖尿病診斷符合WHO（1985）標準，男14例，女4例，年齡40～68歲，糖尿病病程2～25年。18例患者中均有不同程度足麻、疼痛、跛行等癥狀。血糖均控制不良，均給予控制血糖、|抗感染治療、擴血管藥物改善循環，營養神經治療等治療措施，同時進行積極有效的護理干預。
2 護理干預措施
心理護理干預
糖尿病足患者因足部潰瘍給工作和生活帶來許多不便和影響，特別是面對截肢的危險，對健康和生活失去信心，極易產生消極、悲觀的情緒，甚至有恐懼心理。因此，首先應建立良好的醫患、護患關系，多與患者溝通，及時了解患者的期望，做好心理疏導。耐心、細致地給患者講明疾病的病因病機、發病過程、疾病的轉歸、治療及愈后護理的方法，使患者樹立積極治療的信心。
飲食護理干預
飲食控制是糖尿病的現代綜合治療中主要內容之一。合理的飲食控制，能減輕胰島β細胞的負擔，能使血糖保持在理想范圍。應根據病人的勞動強度、體重等情況因人而異設計食譜。其中總熱量、三大營養素（蛋白質、脂肪、碳水化合物）的分配要調整合理，三餐分配按1/5、2/5、2/5。嚴格限制各種甜食，選擇以低糖、低脂肪、低鹽、適量蛋白、清淡、高纖維素為原則，每日進食時間、量保持有一定的規律性。病人饑餓明顯時，可增加粗纖維類即低熱量、高容積的食品。
足部護理干預
2.1 做好足部檢查
每天檢查足底的溫度、顏色，檢查趾間、趾甲，觀察足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；檢查局部皮膚的感受，檢查腳背血管的波動；詢問患者有無足部麻木、發涼、疼痛、蟻行感等。
2.2 加強日常護理
每晚用溫水及柔和的香皂洗腳，洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干足部皮膚注意足部保暖，選擇合適的鞋襪，襪子要輕巧柔軟，以前面寬大、彈性好，透氣性及散熱性好的棉質為佳保持鞋內干燥，穿鞋前檢查鞋內有無沙石粒等雜物，避免出現潰瘍；定期正確修剪指甲，不要剪得太短，腳部有小傷口時，用碘伏消毒受傷處，紗布覆蓋，2～3 日仍未愈合，要立即就診。
2.3 通過運動按摩等方式促進末梢血液循環
選擇較平整的場地，堅持每天餐后步行，以不感到疲勞為適宜，禁忌空腹運動。不能步行者可在床上坐著做提足運動，1 ～ 2 次/日，每次≥20 下。對癥狀較輕的病人，可站立在手扶椅子前，做單腿提足或甩腿運動。做這些運動時，一定要有家屬在旁邊，以防發生意外。堅持進行足部按摩，從足趾間開始向上至膝關節處進行自我按摩，早中晚各1 次，10 分鐘/次。不能自理者可由護士進行按摩，并教會家屬，出院后堅持按摩。需要特別注意的是，糖尿病患足患者不宜過度勞動、行走及站立過久等。
3 結果
本組18例患者，血糖控制均比較滿意。16例糖尿病足患處痊愈，2例創面明顯縮小，局部干燥。
4 討論
糖尿病足是常見的糖尿病慢性并發癥之一，據相關資料表明，有效的預防措施可使50%糖尿病患者不發生足潰瘍或截肢[2 ]。糖尿病足的護理工作比藥物治療更能改善患者的生活質量。因此，一旦確診糖尿病，就應及早進行健康宣教，指導患者正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心，合理飲食，適當運動，戒煙戒酒，控制血糖，提高患者的自我防護意識和自我護理能力，即可減少糖尿病足的發生，發展，減輕患者及家屬的心理壓力及經濟負擔，提高患者的生存質量。m
我科從2006年2月～2008年2月共收治糖尿病病人34例,通過綜合治療,收到良好效果,現報道如下。
1資料與方法
2006年2月～2008年2月我科共收治糖尿病足病人34例,男22例,女12例,年齡50～72歲,有糖尿病史6～30年,平均11.2年,糖化血紅蛋白(HBAIC)8%～14.5%,平均11.04%;下肢血管B超顯示有動脈粥樣硬化者34例,血管重度狹窄4例,局部血管閉塞1例,足背動脈搏動減弱或消失28例,良好2例;肌電圖檢查符合周圍神經病變的34例;誘發因素中,燙傷10例,誤傷4例,足癬5例,雞眼3例,甲溝炎10例,其他2例。
2結果
經治療后,治愈、好轉28例,6例無緩解。
3病因分析
3.1糖尿病足作為糖尿病的嚴重后果是糖尿病患者截肢致殘的主要因素,美國每年因此而截肢者逾5萬人,嚴重影響糖尿病患者的生活質量,甚至威脅生命[1]。糖尿病健康教育滯后,從所選病例中可以看出,年齡大、病史長;病人在患糖尿病后沒有接受過這方面的健康教育,未采取任何預防措施,而糖尿病足部并發癥出現緩慢,使患者在短期內沒有看到疾病帶來的嚴重后果,產生一種僥幸心理,影響了患者對足部預防的重視程度。老年糖尿病患者尤其是高齡患者長期神經營養不良,自我護理能力下降,更易發生足部并發癥,應尤為重視。
3.2血糖控制不良
對血糖的良好控制是減少糖尿病并發癥最有利的措施,糖化血紅蛋白控制在正常范圍內可以減少并發癥的發生,因為長期處于持續高血糖狀態可使血管內皮損傷,使血管內膜不光滑或阻塞,血糖是合成糖蛋白的原料之一,血糖控制不良,血液中的糖化血紅蛋白增加,使微血管基底膜增厚,血管腔狹窄或阻塞。
3.3周圍血管病變
由于長期持續的高血糖,導致糖化血紅蛋白增高,因為蛋白質的糖基化使動脈壁中的膠原蛋白、彈性蛋白結構的穩定性破壞,血管壁彈性降低,血流阻力增加,導致局部血液灌注不良,組織缺血、缺氧、代謝障礙,引起肢端壞死潰爛,本組34例病人均給予下肢血管B超,結果全部符合下肢動脈粥樣硬化,血管重度狹窄3例,局部血管閉塞1例。
3.4感染
由于血糖控制不良,組織內血糖升高,為細菌提供了培養基,周圍血管神經病變,局部血運不良,抵抗力下降,血液灌注不良,局部組織營養代謝障礙,引起組織缺血壞死,給細菌的入侵提供了機會。局部潰瘍分泌物中可以查到致病菌。潰瘍淺表,侵及皮層,多為G+球菌感染,波及肌層及骨、關節者,多為G-桿菌感染。
4護理
4.1有效控制血糖
近年來,2型糖尿病出現動脈粥樣硬化的比例及嚴重程度遠遠超過了我們過去的認識。由于部分糖尿病病人早期并無癥狀,估計在出現糖尿病癥狀并確定臨床診斷時,大約有3～5年的延遲,因此,部分糖尿病在得到診斷時,已經出現并發癥。對糖尿病進行早期診斷,早期干預,對血糖控制相當重要。糖尿病病人血糖控制是一個長期細致的過程,必須采取綜合措施:病人教育、飲食治療、運動治療、藥物治療及自我管理。糖尿病足感染時,病人血糖增高,本組34例病人中,HBAIC平均11.04%,臨床實踐中發現血糖和感染是相互影響的。血糖增高會加重感染,感染加重又會使血糖難以控制,血糖得到有效控制后足部感染潰瘍也會明顯好轉。為使血糖得到良好控制,糖尿病確診后主張盡早使用胰島素治療或口服降糖藥加胰島素聯合治療。隨著胰島素泵的臨床應用,使部分難以控制的高血糖病人的血糖得到穩定且理想的控制。
4.2有效控制感染
有效控制感染,可以促進血糖的良好控制,因此,要及時有效的控制感染,根據血糖及藥敏試驗,合理使用抗生素,可以全身加局部用藥,效果更好。
4.3足部潰瘍的處理
局部采用清創的方法,逐步清除壞死組織,不能急于大面積清創,尤其是侵犯肌腱時,為保護肌腱的功能,避免肌腱萎縮壞死,更不能因清創而暴露肌腱。根據局部潰瘍的具體情況,可采用紫草油紗布引流,紅外線照射改善局部血運,也可用654-2加胰島素加抗生素局部濕敷。
5體會
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)09-0188-02
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病變、神經病變引起下肢血液循環不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發感染的一種足部病變,而感染則會使糖尿病加重,導致惡性循環,致使糖尿病患者截肢致殘。有報道:病程較長的2型糖尿病患者60%～70%發生周圍神經病變,發生周圍血管性病變的亦占相當大的比例。臨床表現有下肢麻木和疼痛、雙足痛、溫、觸覺障礙,受傷后足部易破潰,抗感染力下降,傷口愈合慢,容易形成壞疽,導致無法愈合而截肢致殘。因此,必須早期發現、早期治療,消除足部隱患,降低截肢致殘率。糖尿病血管病變使足部組織缺血而失去活力[1]。同時糖尿病神經病變使足部失去感覺且合并感染。潰瘍或壞疽即所謂的“糖尿病足”。如不及時治療可因截肢而致殘。近年來。隨著糖尿病發病率的增加,糖尿病足的發病率也隨之增加。護理應以預防為主,積極的進行足的健康教育,做好預防感染和誘發因素的護理,使糖尿病足的發生率明顯降低。
1 一般資料
于2008年3月～2009年4月收集住院50例糖尿病足2～3級患者。男性34例,女性16例,年齡在65-80歲。平均年齡73.5歲。隨機分為兩組各25人。其中感染病灶侵犯深部肌肉組織伴輕度蜂窩組織炎者37例,肌腱韌帶組織破壞伴足趾干性壞疽者13例。實驗組進行常規治療的同時進行護理和健康教育,對照組只進行常規的治療。根據Wagner的分類原則,創面愈合程度分級分為痊愈、好轉、未愈三級。
2 護理
2.1 心理護理:由于糖尿病足病程長,易反復,醫藥費花銷較大,同時影響患者生存質量,患者往往恐懼悲觀,沮喪失望,并可能產生家庭矛盾,治療信心不足。因此需要向患者做好說服工作、解釋工作,讓患者面對現實正確對待[2]。我們通過積極主動與患者及家屬溝通,了解患者的擔憂,適時疏導,耐心解釋病情,進行糖尿病足知識的教育,建立起良好的護患關系,鼓勵患者參與治療方案,支持家屬陪伴,每次換藥將創面恢復良好的消息告訴患者及家屬,消除患者不良情緒,使患者保持愉悅的心情,積極配合治療與護理。
2.2 飲食護理:正確合理的飲食是控制血糖的基礎。在護理過程中,讓患者參與治療,使患者了解控制飲食對糖尿病的重要性。指導患者根據個人的飲食習慣制定相應方案,控制總熱量,一日三餐按1/5、2/5、2/5或各l/3分配,食譜可多樣化,鼓勵患者堅持糖尿病飲食,并給予低鹽、低脂肪、清淡易消化、富含維生素飲食,禁止飽餐。絕對戒煙限酒。足壞疽者適當增加熱量10%~20%。以達到熱量攝入與能量消耗間的平衡[3]。
2.3 足部潰瘍的護理:①避免運動。②取分泌物進行藥敏實驗,根據實驗結果調整用藥。局部可用生理鹽水20ml+慶大霉素8~24萬u+普通胰島素8~24u傷口濕敷,1日1~2次,每次15~30min。大多數患者經對癥治療后1個月傷口可愈合。對于足部輕度壞疽,也可用上述方法治療,包括抬高患肢和制動,控制飲食,增加蛋白質的攝入,降低脂肪攝入。對于2級以上需外科引流清創,用紗條濕敷,紗條用生理鹽水、胰島素、抗生素與山茛菪堿混合,換藥1次/d。創面感染嚴重有腐肉膿汁時,應切開引流或用清創刀徹底清創,也可用略大于創面的無菌紗布浸0.5%的碘伏濕敷創面,每日1次,滲液多時可每日兩次。壞疽的腳趾保持干燥,避免感染。
2.4 配合醫療,控制血糖,改善足部微循環:講解控制血糖對疾病恢復的重要性,指導患者及家屬掌握血糖儀的使用方法,自測血糖。做好足部的局部創面護理。糖尿病足發病“三步曲”:潰瘍,截肢,死亡,因此,臨床護理尤為重要。通過對糖尿病足患者的健康教育,大大提高了患者和家屬對糖尿病足的認識。教會患者和家屬定期進行足部檢查,是減少糖尿病足發生、降低截肢率的最有效辦法,并使患者學會了終生預防保健、觀察及護理,有利于對糖尿病足和糖尿病足的預防及控制,降低了糖尿病足的發病率、截肢率、死亡率。取得了較好的臨床效果。
3 健康教育
健康教育內容除了糖尿病一般知識教育外還應重點包括糖尿病足的病因、發病機理、臨床表現、足部評估、足部護理、自我保健等。對糖尿病患者進行飲食控制、運動鍛煉、藥物治療或胰島素治療,足的護理等糖尿病方面的教育,改變他們對糖尿病的無知狀態,提高其自我保護能力。通過采取積極的預防措施可以降低40%~80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發生率。
3.1 糖尿病的自我檢測的健康教育:①每天查足。②戒煙。③每天用溫水(38~40℃)泡腳10~15min,仔細清洗趾間,用柔軟毛巾擦干,避免溫度過高或過低。④足冷時應穿襪子,用熱水袋時不能超過50℃;用電熱毯取暖,睡眠時必須關閉電源。⑤避免赤腳走路,更要避免赤腳在沙灘中走路。⑥避免使用腳控的勞動工具及鍛煉設備。⑦四季穿軟底寬松的布鞋。避免赤腳穿鞋。⑧避免用力抓搔皮膚表面,修剪趾甲時,不要留甲太短以免損傷皮膚:但趾甲不要留得過長以免自我刮傷。若患者視力明顯受損,家庭成員應每天幫助檢查足和趾甲。⑨若足部干燥,可于清洗干凈后涂護膚油,注意每天更換襪子。最好穿棉襪。加強糖尿病知識宣傳,積極預防糖尿病足的復發。有研究表明。糖尿病患者科學的足部護理,可降低足部潰瘍的發生,使截肢率下降40%～80%[4]。
3.2 日常護理:指導患者每晚泡腳5~10min,水溫40℃以下,用軟毛巾擦干,尤其是足趾縫。堅持每晚檢查雙足:查看足底皮膚顏色,有無紅腫、水皰、破潰等,防止皮膚干裂,尤其是足跟部可涂植物油;修剪趾甲成弧形,與腳趾等緣,防過長或過短;選擇寬松的鞋子和柔軟吸汗的襪子,避免赤足和創傷;不要隨意使用足銼、雞眼膏、雞眼水、刀片來自己處理雞眼,應到醫院請專科醫生治療。指導患者足部按摩改善下肢血液循環:從趾尖向上至膝關節按摩2~4次/d。10～30min/次,注意動作應輕柔;適當做下肢運動,如甩腿運動,提腳跟、腳尖運動,下蹲運動。寒冷時注意足部保暖,冬天睡覺時可用棉織護腳套,忌用熱水袋、電熱毯、電燙壺保暖以免燙傷。若發現足部皮膚變紅、疼痛、腫脹、水皰、磨傷、甲溝炎時應及時到醫院就診,防止感染擴散[5]。小傷口先用消毒劑徹底清洗消毒,后用無菌紗布覆蓋,避免用碘酒等強刺激性消毒劑。不宜使用紅、紫藥水等深色消毒劑,以免影響對傷口的觀察。若2~3d傷口未愈合,應及時就診。勿自行處理;如傷口嚴重有壞死組織時,應進行清創。同時加用用抗生素治療。并注意使餐后24h血糖
4 結果
見表1。
5 討論
良好的護患關系,全方位、系統、精心的護理治療及糖尿病教育可以增強患者對治療的依從性,提高糖尿病足的治愈率,把糖尿病防治的主動權交給患者自己,做到早發現、早治療,從而消除足部隱患,預防糖尿病足的復發。降低截肢致殘率,減輕糖尿病患者的身心痛苦,提高生活質量。因此,對DM足預防與認識重于治療,且早期預防確實有效,為避免患者一失“足”成千古恨,更好地研究、了解DM足預防的護理及健康教育。
參考文獻
[1] 嚴勵,王川.糖尿病足的研究進展[J].廣東醫學,2003,24(7):689-691
[2] 熊小紅,吳昌玉.糖尿病足壞疽難愈高危因素的分析及防治[J].現代護理,2004,10(2):109
[3] 李瑛,周治年,張彥超.糖尿病足潰瘍病人生存質量評價及其護理[J].護理研究,2006,20(10):2581
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0279-02
糖尿病是一種常見病、多發病，隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，每年呈遞增趨勢發展，估計我國現有糖尿病人約達3千萬，居世界第二位[2]。 糖尿病病因和發病機制復雜，至今未得到完全破譯。糖尿病的并發癥很多，可累及全身，本篇主要討論對糖尿病足的預防護理。
1 糖尿病足的病理機制
糖尿病足是由于下肢遠端神經異常和周圍血管不同程度發生病變，致使足背動脈搏動減弱，導致雙下肢疼痛麻木，感覺消失；又由于外傷等原因，潰破不易愈合，使相關的足部皮膚大面積潰瘍，形成足部感染；嚴重時夜間發生疼痛性痙攣，常因為感染、局部血液循環差、神經營養不良和外傷最終形成壞疽，關節骨質被破壞和畸形，治療不及時會因此截肢致殘[3、4]。
1.1 病因分析
1.1.1 護理不當和各種外傷占誘發因素的67%左右。由于對糖尿病足引起的嚴重后果認識不足，一些患者不注意保護自己，致使皮膚意外受傷，這些傷害因為治療不及時或不恰當，逐漸嚴重感染，形成壞疽，難以治愈。[5]
1.1.2 感染占誘發糖尿病足因素的33%左右。患糖尿病后身體抵抗力降低，傷口難以自愈，更容易被真菌等病菌感染，又由于皮膚不潔凈造成癤瘡腫毒，發生化膿性感染，最終導致潰瘍和壞疽[6]。
1.1.3 血糖控制不好，導致動脈狹窄、閉塞和硬化，周圍神經隨之病變，使身體末端因為缺血性營養不良而形成糖尿病足[7]。
1.2 糖尿病足分級法 [1、8] 根據Wsgner分類方法，將糖尿病足分為5級：
0級，足部皮膚沒有開放性病灶，主要表現為顏色紫褐，皮膚發涼，刺痛、麻木、感覺遲鈍或消失。
Ⅰ級，足部有開放性病灶，但未累及深層組織，有水皰血皰，有凍傷燙傷或其他皮膚淺表損傷形成的潰瘍。
Ⅱ級，感染的病灶累及深層肌肉組織，但韌帶、肌腱未受損傷，有多發性的膿灶、竇道，膿性分泌物較多。
Ⅲ級，韌帶、肌腱被破壞，但骨質破壞不明顯，膿性分泌物多，壞死組織多。
Ⅳ級，骨質有缺損，部分趾、足形成壞疽。
Ⅴ級，大部分或全部足部形成壞疽，甚至累及踝關節和小腿。
1.3 糖尿病足評價方法 [9、10]
皮膚：足部皮膚有無干燥皸裂、潰瘍壞疽、足癬胼胝、脛前色素沉著。
趾甲：有無灰指甲，陷甲，畸形甲，甲溝炎。
畸形：有無足趾畸形，關節活動是否受限。
下肢和血管的狀態：有無足背動脈搏動減弱，下肢麻木、疼痛、冰冷感，水腫，雙下肢皮膚是否有明顯的差異，安靜時或夜間有無疼痛加劇。
感覺神經：用大頭針刺激受試皮膚，是否有痛感；向前或向后推拉受試足趾，是否有方位感；用冷熱物體貼敷受試部位，是否有冷熱感；用棉簽輕觸皮膚，是否有觸感；把第一足趾骨放在震動的物體上，是否有震動感；用10g特制尼龍絲測試壓力，是否有壓力感。
運動神經狀態：是否開始肌無力肌萎縮。
自主神經狀態：是否有足背靜脈膨出、足熱和出汗減少。
健康知識評估：是否認識到糖尿病足的危害，有足夠的護理知識。
1.4 糖尿病足的預防措施
1.4.1嚴格控制血糖 以飲食治療為基礎，配合運動治療，堅持服用降糖藥或應用胰島素，盡量把血糖值控制在正常范圍。
1.4.2 足部的保健 避免保持一個姿勢站立太久，，坐位不能交叉雙足，經常按摩足部，避免直接按摩靜脈曲張部位，每天適當運動，以促進血液循環。不能長期把雙足暴露在寒冷或潮濕環境，冬天注意保暖，用熱水袋要謹防燙傷以防感染。避免足部受傷，防刺傷，及時處理腳癬、雞眼、胼胝。剪趾甲要注意傷及甲溝。穿柔軟舒適的鞋襪，棉毛質地最好。勤換洗，并堅持溫水浴足，保持清潔干燥。如有紅、腫、熱、痛要謹慎對待，及時治療。戒煙酒，因為煙中的尼古丁至下肢血管收縮，加重下肢缺血。
2 糖尿病足的護理[11]
糖尿病患者因為病程比較長，并發癥比較多，甚至使患者致殘，給患者和家屬帶來了巨大的心理壓力和經濟負擔，這就要求護理人員從病因病機以及治療調護各方面予以講解，幫助病患盡快走出陰影，控制病情。
2.1 飲食指導[12]控制飲食是最重要的治療措施，必須嚴格、長期執行。控制血糖以防高血糖和低血糖的發生，改善高血糖血脂代謝紊亂。飲食原則：根據每個患者的個體差異，計算每天所需的總熱量。營養分配原則 ：碳水化合物占食物總熱量的50%-60%，蛋白質含量不超過總熱量的15%，脂肪約占總熱量30%。每餐熱量要合理分配，可按三餐1：1：1、1：2：2或四餐1：2：2：2進行分配。按時進餐，限制飲酒，食鹽攝入每天小于10g。
2.2 環境要求 舒適整潔，通風，溫度在22-24℃，濕度在40-60度之間。避免因為溫度濕度不適，清潔度不夠造成感染。
2.3 運動指導 根據個人年齡、體質等不同，要循序漸進的鍛煉，并長期堅持，以減輕體重，提高對胰島素的敏感程度，改善血糖血脂代謝紊亂。從而利于血糖的控制，延緩并發癥的發生，糖尿病足的發生率也降低。運動時鞋襪要通風透氣，避免損傷足部皮膚。
2.4 藥物護理[13]
2.4.1 口服降糖藥：了解各類降糖藥的作用副作用和注意事項，指導病人正確服用，及時糾正不良反應。磺脲類藥物，三餐前口服，第二代藥物一般于早餐前半小時一次口服或早晚餐前兩次口服。副作用是低血糖反應，胃腸道反應，皮膚瘙癢，肝功能受損，血液循環受損；雙胍類，主要不良反應是胃腸道反應，惡心，厭食，口中金屬味，腹瀉，嚴重者出現乳酸性酸中毒；α葡萄糖苷酶抑制劑應在吃第一口食物后應用，常見不良反應是腹脹、排氣多，腹瀉；胰島素增敏劑，主要不良反應是水腫，心力衰竭或肝病者慎用或禁用。
2.4.2 胰島素治療：普通胰島素飯前半小時皮下注射，中長效胰島素早飯前1小時或睡前皮下注射。血糖較高可靜脈給藥或應用胰島素泵控制血糖。藥物劑量要準確，選擇皮膚疏松部位，如腹部注射。注射部位要交替使用，避免局部硬結，影響藥物吸收。
2.5 局部護理 每天檢查患者足部皮膚，觀察是否出現水皰血皰，有無裂口擦傷，紅腫。如果發現肢端皮膚溫度減低，色澤逐漸由暗紅轉為暗紫或變黑，足背動脈搏動減弱或消失，表示局部出現潰瘍，將要形成壞疽。用1：5000的高錳酸鉀溶液泡腳，每日3次，至水皰干燥，預防進一步的感染。大水皰在無菌條件時將滲液抽出，防止繼發感染并外涂0.5%的碘伏。對已經感染的部位，用慶大霉素，維生素，α-糜蛋白酶和胰島素加生理鹽水配成藥液，配合神燈照射，療效要好于用傳統方法清創。對潰瘍面的分泌物作培養和藥敏試驗，預知病情及早防護[14]。潰瘍面較大，分泌物多，可清創后進行負壓引流，配合全身應用有效抗生素，效果較好。據觀察對于表淺潰瘍換藥后采用暴露療法比包扎療法效果好。
2.6 中醫方法[15] 中醫方法配合預防治療糖尿病足，中藥：用乳香 赤芍 丹參 沒藥雙花各20g等有清熱解毒，活血散瘀功能的藥物，加水3500ml，浸泡30分鐘熬煮30分鐘左右，涼至37-40度時，取湯泡腳，日1-2次，每次30-40分鐘。足底按摩：胰腺、十二指腸，內側坐骨神經中段，內分泌等反射區加強刺激，每次按摩30分鐘左右，每日一次。可以改善下肢血液循環，達到預防治療糖尿病足的作用。
2.7 新技術的應用 利用超聲清創術和負壓引流術治療糖尿病足潰瘍，效果好，首先對創面進行評估，應用超聲波-空化效應清創后利用負壓引流術治療。將開放傷口變成相對密閉狀態，減少外環境的污染。在正壓負壓交替作用下，改善創面血液循環，縮短治療周期，降低截肢率及截肢平面。但由于費用較高，在基層醫院難以開展推廣。
2.8 教育預防 關心了解病人，及時告訴病人和家屬基本知識及預后，使病人積極配合，消除焦慮，知道糖尿病雖不能根治，但可以通過飲食控制，規律生活，適當鍛煉，正確的治療，避免并發癥的發生。 對患者講授糖尿病知識，強化預防糖尿病足的護理行為，了解相關糖尿病足護理要點，督促病人堅持執行飲食計劃，積極藥物配合，控制血糖，加強自我觀察、護理，注意外傷，避免感染，從根本上杜絕糖尿病足的發生，是每個醫護工作者基本職責[16]。
參考文獻：
[1] 劉一鳴.糖尿病足的護理進展[J].安徽衛生職業技術學院學報.2009，8（3）：77-78
[2] 聶賢君.丁紀瓊.糖尿病足中西醫結合護理和預防[J].醫學信息臨床護理.2010，4.23（4）：156.
[3] 金曉娜.糖尿病足的發病機制及預防護理[J].全科護理.2009，3.7..3（138）：803
[4] 支顏霄.糖尿病足的臨床護理進展[J].醫學信息.2011，3.24（3）：1472-1474.
[5] 石在紅.糖尿病足35例危險因素分析及護理[J].齊魯護理雜志.2009，15（1）：60-62.
[6] 王亞寧.劉亞琴.糖尿病足24例臨床分析及預防護理[J].基層醫學論壇.2011，15（2）：149.
[7] 戴椿.糖尿病足的預防與護理[J].吉林醫學.2010，11.31（33）：6159-6160.
[8] 陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社.2009：49.
[9] 商國珍.糖尿病足的預防護理與健康教[J].河北醫藥.2009，8.31（16）：2174-2175.
[10] 銀芳.糖尿病足的銀芳護理[J].醫學信息.2011，2.24（2）：788.
[11] 林娟.李紅.糖尿病俱樂部的健康教育效果評價[J].中華護理雜志.2008，43（4）：368-370.
[12] 李委.糖尿病足的現狀分析及預防護理[J].臨床醫藥實踐.2010，7.19（7B）：961-962.
[13] 丁慧萍.戴小明.病區開設營養餐廳對糖尿病患者病情控制的影響[J].護理學雜志.2008，23（15）：1-3.
Abstract:Infectious loosening and aseptic loosening are the problems of artificial joint in clinical which needs to be addressed. Lots of scientific researches and clinical facts have proved that the particles， which produced by prosthesis and the osteolysis that are closely related to the prosthesis loosening， can not be eliminate. Postoperative joint infection and prosthesis loosening are also mutually reinforcing under certain conditions. Joint friction and micromotion should inevitably form the biofilm and debris around the prosthesis， which will provide a breeding ground for the propagation of pathogenic microorganisms. On the contrary， the destruction of bone around the joint caused by infection is one of the reasons of joint sinking. Therefore， preventing infection and reducing the generation of wear debris are of great significance for preventing artificial joint from loosening and for extending the service life of artificial joint. This paper is a review of the progress on preventing infection and reducing the generation of wear debris.
Key words:artificial joint; infection; wear debris; prevention
人工關節置換術是嚴重關節疾病的一種有效的治療手段，近年來取得了很大的進展，但術后假體松動始終是臨床上存在并需要解決的問題。病人因關節松動導致疼痛，最終需要做翻修術，由于初次人工關節置換病人增長迅速，翻修的總人數亦明顯增加。因此防治松動是目前人工關節外科最重要的課題。臨床實踐表明，通過規范化操作預防感染、提高骨水泥技術、改進假體材料及設計減少磨損顆粒、注重手術技巧、個體選擇及生物相容性、應用藥物等，松動是可以延緩或預防的。
1 預防感染
人工關節置換術后出現感染是一種災難性的并發癥，一旦感染發生必然導致手術失敗，多數感染病例需要去除假體，二期再植入，個別病例需要行關節融合術甚至截肢。因此，預防術后感染是保證手術成功的關鍵。
1.1 危險因素 人工關節感染的危險因素較多。早在 1972年，Charnley就指出絕大多數的感染是由空氣污染所致，所以在潔凈手術室和層流凈化手術室中進行全關節置換手術比較安全。目前比較公認的危險因素有老年肥胖、類風濕關節炎、糖尿病、泌尿系感染、激素和免疫抑制劑的應用等，現在更多新的危險因素開始被臨床醫生所重視，如血液透析、血液病、侵入性的操作、關節置換術后切口引流的處理等[1]。張洪鳳[2]分析發生醫院切口感染的相關危險因素有：(1)患有原發慢性未治愈的疾病，如糖尿病等。(2)長期使用非甾體抗感染藥物、激素和免疫抑制劑。(3)層流設備未定期檢測、維修，造成術中空氣污染。(4)術后傷口引流不充分。(5)術后并發其他部位醫院感染。
1.2 常見細菌 傳統理論認為，骨關節感染75%～85%為金黃色葡萄球菌，10%為溶血性鏈球菌。國內有報道人工關節置換術后感染病例中革蘭陽性球菌占76%，其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌占45%，草綠色鏈球菌、D族溶血性鏈球菌和腸球菌等其他革蘭陽性球菌占14%[3]。王娜[4]等對36 例人工關節感染病例進行細菌學分析，其中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌占所有細菌培養的58.3%，溶血性鏈球菌占2.8%，革蘭陰性桿菌比例也較高占30.7%，同時出現一例真菌感染。這說明人工關節置換術后感染的致病菌呈多元化、復雜化趨勢，為臨床的預防和治療帶來了困難。
楊朝君，等：人工關節松動的防治研究進展遼寧醫學院學報 2009年12月，30(6)1.3 圍手術期處理 根據林志雄、于楠生[5]的觀點，將預防措施分為術前、術中、術后。術前他們提倡：(1)正確估計感染病灶，對咽炎、甲溝炎、足癬等亦需徹底治療;(2)盡量縮短術前住院時間，降低交叉感染機率;(3)術前必須解決尿潴留問題，避免使用留置尿管造成的尿路感染;(4)術前常規使用抗生素，術前15 min 使用以保證有足夠的抗生素濃度。術中措施他們強調：(1)保持嚴格的無菌狀態;(2)無菌操作，盡量縮短手術時間;(3)術中常規送檢組織培養，以指導術后用藥。術后預防措施：(1)徹底止血，切口放置引流，24 h引流量小于50 mL可提前拔除引流。Peersncan[6] 報道，引流管放置時間過長也是感染危險因素之一;(2)留置尿管盡早拔除;(3)預防褥瘡;(4)術后抗生素應用7～12 d。術前術后應用抗生素是防止感染的重要因素。
根據上世紀90年代的資料統計，全髖關節置換術后的感染率為0.1%～1.0%，全膝關節置換術為1.0%～4.0%，而全肘關節置換術為4.0%～47.0%。通過術前、術中、術后的預防措施(如認真判斷手術指征、嚴格無菌操作、預防性使用抗生素等)，術后感染的發生率得到控制。德國學2004年的報道顯示該國術后總體感染率為0.5%～1.4%[7]。言湛軍等對123 例人工全髖置換患者術前預防性應用抗生素，術中嚴格無菌操作，徹底止血，術后2 根引流管引流，動態觀察血常規、血沉、C反應蛋白等指標。結果僅2 例發生感染，感染發生率為1.63%。因此減少手術創傷、嚴格無菌操作和周密的圍手術期處理是預防髖關節置換感染的有效方法[8]。
圍手術期預防性應用抗生素得到了多數學者的支持，認為這對防止人工關節置換術后感染是有效的。蔡谞等人提出術前1 h 至手術開始后靜脈應用抗生素可在髖關節假體植入的主要階段保持較高的術野血抗菌效能，從而有可能進一步減少術后感染的機會，但是不同抗生素的應用時機還應根據其藥代動力學的差異進行相應調整[9]。
1.4 抑制生物被膜的形成 人工關節置換術后感染與細菌生物被膜形成有關資料已被證實。生物被膜是引起關節置換感染的原因之一，多數關節置換術后感染是慢性感染，其始動環節是手術當中污染的細菌，這些細菌在假體表面黏附并形成生物被膜，被膜內細菌無法被殺滅，逐步發展成感染。生物被膜使感染治療困難，尤其是人工關節感染，如不取出假體并徹底清創，一般很難治愈。因此，抑制細菌在假體表面形成生物被膜對預防和治療人工關節置換術后感染具有價值。細菌黏附在假體表面是生物被膜形成的始動階段，也是最重要的階段，抑制細菌的黏附則可以抑制生物被膜形成，對于預防和治療關節置換術后感染具有重要意義[10]。Schildhauer等[11]發現金黃色葡萄球菌對不同金屬材料粘附能力有明顯差別，但表皮葡萄球菌對鉭、鈦、不銹鋼等材料的粘附性沒有明顯差別。郝立波等[12]通過體外實驗驗證RNAⅢ抑制肽(RIP)可以抑制表皮葡萄球菌對關節假體材料表面的粘附，如果與抗生素聯合應用可以起協同作用，對預防和治療感染非常有意義。
2 減少磨損顆粒的產生
巨噬細胞與磨損顆粒相互作用引起的假體周圍骨溶解是導致人工關節遠期松動失效的主要原因。因此通過改良假體材料和改進加工工藝以減少磨損顆粒的產生，可以防止假體松動。
2.1 金屬材料 在20世紀70年代中期以前，金屬與金屬(MOM)相關節的人工關節已經比較常見了，但是因為金屬杯臼的早期松動而逐漸被棄用，其主要原因是大量的鈷鉻合金磨損顆粒粘附和研磨引起部分骨溶解。到了80年代末期，人們認識到了聚乙烯磨損問題是人工關節晚期失敗的最主要原因，而隨著金屬材料和假體設計的改進，金屬—金屬假體的遠期松動率卻較低。因此，金屬—金屬假體重新得到重視。相對于金屬與聚乙烯(MOP) 相關節的人工關節，MOM顯示了良好的耐磨損性能。Anssian等[13]對比了市場上的MOM(Metasul)假體和MOP(Protasul)假體的摩擦學特性，發現MOM的穩態磨損率是MOP的1/100。Chan[14]等發現在MOM假體頭臼之間的空隙，以及接觸面積的粗糙程度，將直接影響假體的磨損情況。瑞士Sulzer公司推出的第二代MOM假體，增加了關節間隙，增強了金屬的硬度，并且引進了可恢復光滑平面的技術。其中增加關節間隙可以使股骨頭與髖臼關節間有足夠的空間，使得液體膜產生作用，同時又能清除關節內的所有碎屑。Lappalainen等[15]利用脈沖等離子弧焊技術在MOM表面進行了金剛石涂層試驗，發現涂層增加了MOM假體的耐磨損和耐腐蝕能力，且這種假體比傳統的聚乙烯對金屬和金屬對金屬假體產生的摩擦低100萬倍。MOM是目前人工假體很好的替代品，特別是對年輕人和活動量較多的病人，但是其可能導致體內金屬離子的濃度過高以及能否增加惡性腫瘤的發生率，目前尚無明確的定論，其長期的安全性是值得注意的。
2.2 聚乙烯材料 聚乙烯材料具有很好的生物相容性和耐磨能力強等優點，因此它被用于人工髖關節的髖臼內襯及人工膝關節墊片的制造。超高分子量聚乙烯與金屬頭的磨擦系數接近人體髖關節的磨擦系數，是目前最為廣泛的一種組合方式。但其磨損微粒所帶來的遠期骨溶解作用，仍是人工關節長期使用導致無菌性松動的最主要原因。超高分子量聚乙烯材料(UHMWPE)的抗摩擦能力明顯高于普通的聚乙烯材料，高度交聯的UHMWPE耐磨性明顯高于線性的UHMWPE，不同的交聯方法對UHMWPE的影響也不同。Mdkellop[16]等比較了不同條件下γ—射線照射的UHMWPE臼杯在髖關節模擬器上的磨損情況，證明在無氧條件下，通過γ—射線照射，可以引起UHMWPE分子間發生交聯，提高UHMWPE的耐磨性能約50%。高度交聯的UHMWPE仍是目前研究的重點。
2.3 生物陶瓷材料 生物陶瓷的硬度極高，抗磨損，當自身配對時，年磨損率在0.025～10 μm，是Charn1ey 型人工關節的1/8 000到 1/20。當陶瓷-聚乙烯配對時，磨損率也較金屬-聚乙烯小。Semlitsch證明，磨損40 μm，在金屬-聚乙烯需要70 小時，在陶瓷-聚乙烯需要800 小時，在陶瓷-陶瓷表面需要2 000小時。陶瓷表面為離子型結構，高負電荷，因而有親水性，可自[17]。同時，與液體的接觸角小，體液可以在其表面形成一層薄膜[18]，使關節面得到良好的，降低了摩擦系數。陶瓷磨損顆粒雖可誘導吞噬細胞產生與骨溶解有關的炎性介質，但其生物活性較低[19]，說明陶瓷具有良好的生物相容性。氧化鋯假體材料是近10余年來研制出的，它的主要優點是材料的韌性要比氧化鋁好，可進一步降低陶瓷材料碎裂的發生率。現代的陶瓷人工髖關節假體，在髖臼的設計上有一個半球形金屬殼，外表面有多孔的涂層，內面呈morse斜坡，可以嵌入陶瓷內襯，這樣就成功的解決了固定和耐磨的難題。
2.4 滾動式人工關節 近幾年基于滾動摩擦原理，有些學者提出了一種新的無聚乙烯滾動式人工關節設計思想。于仲嘉[20]等人通過改變人工髖關節主要摩擦副的運動方式，采用組織相容性好的標準型號的不銹鋼軸承，將運動幅度最大的在負重情況下行使的伸屈運動由滑動運動副改變為滾動運動副;人工關節相互滑動界面不采用高分子聚乙烯材料，避免聚乙烯磨損顆粒的產生。結果明顯減少假體磨損和松動，預期壽命經試驗測定超過15 年。滾動式人工關節假體設計由于沒有采用聚乙烯作為主要的摩擦件，從而完全避免了聚乙烯磨粒及其引起的生物毒性作用，為有效降低假體的遠期松動提供了新思路。
3 結 語
人工關節能緩解、消除疼痛，明顯改善關節功能。對年輕病人能使其從事基本正常的社會工作與活動，而對老年病人，能延續生命的同時提高生活質量。它極大地改善了關節疾病患者的生存狀態，但術后假體的感染及松動已成為手術失敗的最重要原因。在一定條件下，術后關節感染與假體松動相互促進，關節的磨損會在假體周圍形成界膜和微粒，這就為感染創造了條件;而關節周圍感染造成的骨破壞又是關節松動下沉的原因之一。因此，要減少上述并發癥的發生，必須考慮到各方面因素的影響，積極預防術后感染的發生，正確的術前術后處理，改進假體材料及設計減少磨損顆粒的產生，這將對延長假體使用壽命起到有益的作用。
參考文獻
[1] 紀大巍.全關節置換術后感染[J].中國矯形外科雜志，2003，11(16):1125-1126.
[2] 張洪鳳.人工關節置換后切口感染的危險因素及預防[J].中華醫院感染學雜志，2007，17(1)：40-41.
[3] 郝立波，周勇剛，王巖，等.37例人工關節感染的細菌學分析[J].中華醫院感染學雜志，2004，14(12):1358.
[4] 王娜，丁繼光，宋玉華.36例人工關節感染的細菌學分析[J].中華實用中西醫雜志，2008，21(16):1347-1348.
[5] 毛賓堯.人工髕關節外科學[M].北京:人民衛生出版社，2002：253.
[6] Peersman G，Laskin R，Davis J ，et al. Infection in total knee replacement:a retrospective review of 6489 total knee replacement[J].Clin Orthop，2001，392:15-23.
[7] Haaker R，Senge A，Kramer J，et a1.Osteomyelitis after endoprostheses[J].Orthopade，2004，33(4):431-438.
[8] 言湛軍，鄭祖根，董啟榕. 髖關節置換的感染預防[J].蘇州大學學報(醫學版)，2008，28(1):158-160.
[9] 蔡谞，方毅，王巖，等. 人工髖關節置換術預防性抗生素應用時機的臨床研究. 中國矯形外科雜志，2006，14(2):108-111.
[10] Trampuz A J，Osmon D R，Hanssen A D，et al. Molecular and antibiofilm approaches to prosthetic joint infection[J]. Clin Orthop，2003，414:69-88.
[11] Schildhauer T A，Robie B，Muhr G， et al.Bacterial adherence to tantalum versus commonly used orthopedic metallic implant materials[J].J Orthop Trauma，2006，20(7):476-484.
[12] 郝立波，邢慶昌，王繼芳，等.RNAⅢ抑制肽抑制葡萄球菌在人工關節材料表面粘附的實驗研究[J]. 中國矯形外科雜志，2008，16(23):1814-1817.
[13] Anissian H L，Stark A ，Gustafson A ，et al. Metal-on-metal bearing in hip prosthesis generates 100-fold less wear debris than metal-on-polyethylene[J]. Acta Orthop Scand，1999，70(6):578-582.
[14] Chan F W ，Bobyn J D ，Medley J B ，et al . The Otto Aufranc Award . Wear and lubrication of metal-on-metal hip implans[J]. Clin Orthop，1999，369:10-24.
[15] R Lappalainen，M Selenius，A Anttila ，et al. reduction of wear in total hip replacement prostheses by amorphous diamond coating [J] . J-Bio-Mater-Res(Br) ，2003，66(1):410-413.
[16] MdKellop H，Shen F W，Lu B，et al.Effect of sterilization method and other modifications on the wear resistance of acetabular cups made of ultra-high molecular weight polyethylene[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82(12):1708-1725.
[17] White S E.Stimulated knee Wear cobalt chromium and oxidized zirconium knee femoral components[J].Clin Orthop，1994，309:176-184.