醫(yī)療自查報告匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療自查報告范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

一、健全安全監(jiān)管體系、強化管理責任

醫(yī)院成立了以院長為組長，各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫(yī)療器械安全管理納入醫(yī)院工作重中之重。建立完善了一系列藥品、醫(yī)療器械相關(guān)制度，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度，醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維護制度等，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全。

二、建立藥品、器械安全檔案，嚴格管理制度

制定管理制度，對購進的藥品、醫(yī)療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的規(guī)定，保證購進藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格藥品、醫(yī)療器械進入醫(yī)院。保證入庫藥品、醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，認真執(zhí)行出入庫制度，確保醫(yī)療器械安全使用。

三、做好日常的維護保管工作

加強儲存藥品器械的質(zhì)量管理，有專管人員做好藥品器械的日常維護工作。防止不合格藥品醫(yī)療器械進入臨床，特制訂不良事故報告制度。如有藥品醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點，時間，不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報區(qū)藥監(jiān)局。

四、為誠信者創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境，對于失信行為予以懲戒 加大行政、醫(yī)療問責力度，加強法律、法規(guī)、業(yè)務技能、工作作風、教育培訓，落實責任，安全治理。

五、合法、規(guī)范、誠信創(chuàng)建平安醫(yī)院

樹立“安全第一”的意識，增加醫(yī)院藥品器械安全項目檢查，及時排查藥品醫(yī)療器械隱患，監(jiān)督頻次，鞏固醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作成果，營造藥品器械的良好氛圍，將醫(yī)院辦成患者滿意，同行認可，政府放心的好醫(yī)院。

拓展：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)自查報告我公司遵照國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于施行醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的公告（201x年第58號）文件精神，組織相關(guān)人員重點就我公司經(jīng)營的所有醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、強化制度管理，健全質(zhì)量管理體系，保障經(jīng)營過程中產(chǎn)品的質(zhì)量安全

公司成立了以總經(jīng)理為主要領(lǐng)導核心、各部門經(jīng)理為主要組織成員、全體員工為主要監(jiān)督執(zhí)行成員的安全管理組織，把醫(yī)療器械安全的管理納入我公司工作重中之重。加強領(lǐng)導、強化責任，增強質(zhì)量責任意識。公司建立、完善了一系列醫(yī)療器械相關(guān)管理制度：醫(yī)療器械采購、驗收、貯存、銷售、運輸、售后服務等環(huán)節(jié)采取有效的質(zhì)量控制措施，以制度來保障公司經(jīng)營活動的安全順利開展。

二、明確崗位職責，嚴格管理制度，完善并保存相關(guān)記錄或檔案管理制度

公司從總經(jīng)理到質(zhì)量負責人到各部門員工每個環(huán)節(jié)都嚴格按照醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范制定相應管理制度，對購進的醫(yī)療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的規(guī)定，保證購進醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入醫(yī)院。保證入庫醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，認真執(zhí)行出入庫制度，確保醫(yī)療器械安全使用。

企業(yè)質(zhì)量負責人負責醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作，具有獨立裁決權(quán)，主要組織制訂質(zhì)量管理制度，指導、監(jiān)督制度的執(zhí)行，并對質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進 ，及時收集與醫(yī)療器械經(jīng)營相關(guān)的法律、法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，實施動態(tài)管理 。針對不合格醫(yī)療器械的確認，不良事件的收集和報告以及質(zhì)量投訴和器械召回信息等事件實時監(jiān)督 ，定期組織或者協(xié)助開展質(zhì)量管理培訓 。 公司已經(jīng)按照新版器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的要求對所有計算機系統(tǒng)進行改造和升級，安裝有最新版新時空軟件系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)療器械經(jīng)營全過程管理及質(zhì)量控制，并建立有相關(guān)記錄和檔案，針對以前在部分留檔供應商資質(zhì)不完善情況也及時索要補充做進一步的完善保存。

三、人員管理

我公司醫(yī)療器械工作由專業(yè)技術(shù)人員擔任，并定期進行相關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)制度的培訓，確保工作的順利進行；每年組織直接接觸醫(yī)療器械的工作人員進行健康檢查，并建有健康檔案。

篇（2）

為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，我院按照醫(yī)療質(zhì)量管理年活動方案的要求，對我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、自查情況

通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。

1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現(xiàn)象較為突出。

2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術(shù)操作不夠規(guī)范。

3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現(xiàn)無交接班記錄。

4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。

5三基三嚴的培訓時間不足，力度不夠強。

二、整改措施

1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。

2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。

3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。

4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。

5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領(lǐng)導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。

三、成立組織

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作，成立領(lǐng)導小組：

組長：

副組長：成員：辦公室下設醫(yī)務科。主任：

電話：

衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告二

為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)服務水平，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳《關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)進行年度檢驗的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心對照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

一、領(lǐng)導重視，嚴密組織

我社區(qū)衛(wèi)生服務中心收到《關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)進行年度檢驗的通知》后，中心領(lǐng)導非常重視，并召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王厚增任組長、馬虹任副組長、各相關(guān)業(yè)務科室負責人為成員的自查領(lǐng)導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構(gòu)自查情況：單位全稱為李滄區(qū)湘潭路街道海醫(yī)大社區(qū)衛(wèi)生服務中心，性質(zhì)為非營利性，位于李滄區(qū)重慶中路932-5-9號;法人代表：王厚增;主要負責人：馬虹。具有李滄區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：，有效期限至201X年12月31日。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。現(xiàn)有觀察床位3張，診療科目有預防保健、全科診療科、婦科、外科、內(nèi)科、口腔科、中醫(yī)科、醫(yī)學檢驗科、康復醫(yī)學科、醫(yī)學影像科;業(yè)務用房面積1000平方米。

核準科目：我社區(qū)衛(wèi)生服務中心未以任何形式醫(yī)療廣告，嚴格按照批準的業(yè)務范圍和服務項目開展對外活動，未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，所有下屬科室均無對內(nèi)對外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開展過胎兒性別的鑒定和終止妊娠手術(shù)。

(二)人員自查情況：我社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有主任醫(yī)師一名，副主任醫(yī)師一名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，執(zhí)業(yè)藥劑師1名，檢驗師1名，護士6名，會計員1名。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè);所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設立了監(jiān)督欄對外公開。

(三)提高服務質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平。

(四)院內(nèi)交叉感染管理情況：成立有院內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導小組，由王厚增、馬虹、黃杰等組成，領(lǐng)導小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對有關(guān)人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了五防醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送為專人負責并有簽字記錄。

(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由潔誠醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：我社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

(八)藥品管理自查情況：經(jīng)查我社區(qū)衛(wèi)生服務中心從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫(yī)療機構(gòu)進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我社區(qū)衛(wèi)生服務中心一定以此次年度檢驗為契機，在上級業(yè)務主管部門的領(lǐng)導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)服務水平。

衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告三

醫(yī)療安全隱患整改自查報告我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于醫(yī)療安全隱患整改活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：

1、存在的問題：

(一)醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題

1.門診科室存在的問題

根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業(yè)務技能強的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務人員業(yè)務技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。

醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠未達到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

2.護理部存在的問題

各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實際情況建立相關(guān)標準制度。

護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關(guān)護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標準，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

3.藥房工作中存在的問題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。

醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。

(二)服務態(tài)度方面存在的問題

門診工作人員服務態(tài)度不好，患者時有反應，服務態(tài)度、服務意識、服務質(zhì)量差，醫(yī)療服務當中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務態(tài)度有待于進一步提高改進。

護理工作人員服務質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務人員醫(yī)療服務質(zhì)量不高，服務態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，三查七對制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

3.藥房工作人員

篇（3）

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，

5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通(特別是將要進行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結(jié)果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執(zhí)行。

8、科室設立專門的病歷質(zhì)控檢查負責醫(yī)師，隨機抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行業(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術(shù)水平并同時對醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

(1)做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解醫(yī)師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。

(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

(5)醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標和方向。

范文二：

根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展三好一滿意活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位

個別醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的現(xiàn)象

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質(zhì)量的管理。

在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

篇（4）

為嚴厲打擊損害人民群眾切身利益的違法違規(guī)行為，規(guī)范我院醫(yī)療服務行為，切實維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)張北縣衛(wèi)健局、網(wǎng)信辦等七部門關(guān)于印發(fā)《張北縣醫(yī)療亂象專整治行動實施方案》文件精神，我院成立了醫(yī)療亂象專項整治行動領(lǐng)導小組，對我院的全面工作進行自查，現(xiàn)將自查結(jié)果報告如下：

一、工作目標

通過開展醫(yī)療亂象專項整治活動，進一步規(guī)范我院醫(yī)療行為，改善醫(yī)療市場秩序，努力營造健康有序的醫(yī)療環(huán)境，切實保障人民群眾健康權(quán)益。

二、自查時間

2019年6月6日14：00全面開展自查。

二、自查工作重點

1、堅決禁止非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動, 嚴禁醫(yī)療機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)，禁止無證行醫(yī)和不符合要求的醫(yī)療行為。

2、查有無出租、出借轉(zhuǎn)讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療活動的行為。

3、查有無買賣、轉(zhuǎn)讓、租借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超登記范圍開展診療活動，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，編制虛假病例、出具虛假證明文件等行為。

4、查有無以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。

5、查有無虛假醫(yī)療廣告行為，重點查處未取得《醫(yī)療廣告審查證明》或篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內(nèi)容醫(yī)療廣告的行為。

6、查有無通過虛假宣傳、體檢等名義誘導騙取參保人員住院的行為，有無留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障卡等行為，有無人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、票據(jù)的行為，有無串換藥品、虛記、多記藥品及診療項目等騙取醫(yī)保基金行為。

7、、查有無過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療、違規(guī)收費等行為。

三、成立專項整治領(lǐng)導小組

組  長：白占云

副組長：司鑫澤

成  員：張雅璐、趙宏彪、宋國峰、龔春艷、陳曉霞、馬小燕

四、工作要求

1、提高認識、加強對專項整治工作的領(lǐng)導。

2、要認真開展專項整治行動自查工作，嚴禁非衛(wèi)計人員開展診療工作，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

3、專項整治領(lǐng)導小組要加強對院內(nèi)從業(yè)人員管理和監(jiān)督，保證依法執(zhí)業(yè)。

五、自查結(jié)果

1、我院無出租、出借轉(zhuǎn)讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療活動的行為。

2、無買賣、轉(zhuǎn)讓、租借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，超登記范圍開展診療活動，無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，無編制虛假病例、出具虛假證明文件等行為。

3、無以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等行為。

4、無虛假醫(yī)療廣告行為。

篇（5）

一、加強管理、強化責任、增強質(zhì)量責任意識

配備醫(yī)療器械質(zhì)量管理人員，從事醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作人員具備醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)知識，熟悉相關(guān)法規(guī)，能夠履行醫(yī)療器械質(zhì)量管理職責，有效承擔本我院醫(yī)療器械的質(zhì)量管理責任，指導、監(jiān)督并對質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進，收集與醫(yī)療器械使用質(zhì)量相關(guān)的法律、法規(guī)以及產(chǎn)品質(zhì)量信息等，實施動態(tài)管理，并建立檔案，督促相關(guān)部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章，審核醫(yī)療器械供貨者及醫(yī)療器械產(chǎn)品的合法資質(zhì)，負責醫(yī)療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫(yī)療器械的質(zhì)量情況，監(jiān)督處理不合格醫(yī)療器械，組織調(diào)查、處理醫(yī)療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故，組織開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測及報告工作，建立覆蓋質(zhì)量管理全過程的使用質(zhì)量管理制度。

二、對醫(yī)療器械的采購、驗收、入庫的自查

為保證購進醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，我院建立了《醫(yī)學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫(yī)學裝備檔案管理制度》，按照《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫(yī)療器械相關(guān)資質(zhì)的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站對醫(yī)療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。

三、對醫(yī)療器械庫房存儲條件的自查

為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質(zhì)量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環(huán)境是否符合在庫醫(yī)療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護工作。

四、對三類醫(yī)療器械的自查（重點植入性醫(yī)療器械）

植入性醫(yī)療器械屬于高風險醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫(yī)療器械購進管理制度》。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質(zhì)做出嚴格的規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。

五、對可疑不良反應事件的醫(yī)療器械的檢測管理

加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院特制定了《醫(yī)療器械不良事件報告制度》。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。

六、對醫(yī)學裝備的維修、維護與售后服務的自查

為了使醫(yī)療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術(shù)要求標準，我院制定了《醫(yī)療設備保養(yǎng)與維修制度》，按照規(guī)定制作了《醫(yī)療器械維修維護保養(yǎng)記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類醫(yī)療設備做了《急救、生命支持類醫(yī)療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。

七、自查中存在的問題和需要改進的地方

經(jīng)過這一段時間的自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī)化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有未對從事醫(yī)療器械維護維修的技術(shù)人員開展培訓考核工作。

八、我院今后醫(yī)療器械工作重點

切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：

1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關(guān)制度，提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責任意識。

2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫(yī)療器械維護維修的技術(shù)人員開展培訓考核工作，提高服務水平。

3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會做出更大貢獻。

 

篇（6）

根據(jù)《寧波市規(guī)范中藥生產(chǎn)經(jīng)營秩序嚴厲查處違法違規(guī)行為工作方案》(甬食藥監(jiān)安[2019]138號)和《關(guān)于進一步加強中藥質(zhì)量管理工作的緊急通知》(甬食藥監(jiān)安[2019]50號)文件要求，現(xiàn)對北侖區(qū)中藥質(zhì)量管理情況評估總結(jié)如下。

一、 提高認識，明確任務，確定工作重點

北侖局在接到國家省市局關(guān)于規(guī)范中藥生產(chǎn)經(jīng)營秩序嚴厲查處違法違規(guī)行為工作的文件后，認真學習文件精神，結(jié)合本區(qū)實際，深入研究當前中藥材、中藥飲片和中藥制劑監(jiān)管工作面臨的問題，著手制定了《北侖區(qū)規(guī)范中藥生產(chǎn)經(jīng)營秩序嚴厲查處違法違規(guī)行為工作方案》(以下簡稱《工作方案》)。

《工作方案》根據(jù)監(jiān)管職能不同明確了各科室、監(jiān)管分所的工作職責：藥械科負責中藥飲片生產(chǎn)環(huán)節(jié)、經(jīng)營環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查;稽查大隊和各分所負責中藥飲片使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查;稽查大隊同時也負責違法違規(guī)線索的跟蹤追查處理，并負責中藥監(jiān)督抽驗工作。

二、 監(jiān)督檢查情況

(一)基本信息

北侖區(qū)內(nèi)有一家中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)(寧波北侖翔生中藥飲片有限公司)和一家中藥原料藥生產(chǎn)企業(yè)(寧波中藥制藥有限公司)。

寧波北侖翔生中藥飲片有限公司于2019年8月23日取得《藥品生產(chǎn)許可證》;于2019年9月10日取得GMP證書，認證范圍為：中藥飲片(凈制、切制(含粉碎)、炒制、炙制、制炭、煅制、蒸制、煮制、燀制、軋制)、毒性中藥飲片(凈制、切制、煮制)。

寧波中藥制藥有限公司于2019年2月21日取得《藥品生產(chǎn)許可證》，目前尚未申報藥品批準文號。

(二)現(xiàn)場檢查情況

我局按照上級文件要求，加強溝通，形成合力，迅速組織監(jiān)督檢查。我局采取了突擊檢查方式，對生產(chǎn)企業(yè)著重檢查了原藥材的來源、是否存在直接購進中藥飲片進行分裝行為、處方工藝、物料平衡、質(zhì)量檢驗等情況，核對購、銷、調(diào)、存合同和票據(jù)等記錄，同時重點關(guān)注企業(yè)是否參照國家藥典委起草的中藥材二氧化硫含量檢測方法和限量標準，制定企業(yè)購進物料二氧化硫殘留量限度指標的企業(yè)內(nèi)控標準，其物料是否按內(nèi)控標準檢驗合格后方投料生產(chǎn)。對經(jīng)營和使用單位著重檢查了中藥飲片的采購渠道、保存條件及進銷存臺賬，并對高風險品種和質(zhì)量可疑的原藥材和中藥飲片進行了抽樣檢驗。

此次專項檢查共檢查了中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)1家、中藥原料藥生產(chǎn)企業(yè)1家、中藥飲片配方經(jīng)營的藥品零售企業(yè)50家、含中藥飲片批發(fā)企業(yè)2家、中藥飲片配方的醫(yī)療機構(gòu)16家，檢查覆蓋率為100%。

寧波北侖翔生中藥飲片有限公司檢查結(jié)果整體良好。檢查組重點抽查了原藥材浙貝母(批號Y130333)、白花蛇舌草(批號Y130164)、菟絲子(批號Y130339)。企業(yè)制定了原藥材二氧化硫殘留量限度指標的企業(yè)內(nèi)控標準，檢驗合格后方投料生產(chǎn)，成品二氧化硫殘留量未檢測。

寧波中藥制藥有限公司現(xiàn)場檢查時正在進行姜黃提取物的生產(chǎn)。姜黃提取物主要用作食用色素。姜黃提取的副產(chǎn)品為姜黃渣粉，一部分作為飼料原料銷給蛋雞飼養(yǎng)場，一部分由園林部門代為處理。另外，該企業(yè)還從事食品級越橘提取物、石杉堿甲提取物、紅景天提取物等產(chǎn)品的生產(chǎn)經(jīng)營活動。企業(yè)未對購進的原料進行二氧化硫殘留量檢測，也未制定二氧化硫殘留量限度指標的企業(yè)內(nèi)控標準。企業(yè)生產(chǎn)的所有產(chǎn)品全部外銷。

(三)監(jiān)督抽樣情況

2019年4月至2019年4月間，我局對中藥飲片配方經(jīng)營及使用單位的中藥飲片共抽樣25批，不合格7批，予立案5起(其中2起各有2個不合格品種為同一家單位抽樣)，其中未結(jié)案2起。對寧波北侖翔生中藥飲片有限公司的桃仁、魚腥草、車前子等三種中藥原藥材進行了監(jiān)督抽樣，抽驗結(jié)果均為“合格”。

三、 發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為情況

中藥生產(chǎn)領(lǐng)域至今未發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為。對于現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的問題，企業(yè)均予以了整改。

四、 鞏固專項整治現(xiàn)階段工作成果，建立強化監(jiān)管長效機制

(一)繼續(xù)采取飛行檢查模式，加大中藥材、中藥飲片抽驗力度。各相關(guān)科室、大隊和分所要針對可能影響中藥質(zhì)量的突出問題和監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，改進檢查方式，提高檢查效能，采取多種方式，主動收集線索，明察暗訪，深入調(diào)查，做到重大隱患早發(fā)現(xiàn)，突出問題早糾治。著重檢查中藥材和飲片來源、處方工藝、物料平衡、質(zhì)量檢驗等情況，核對購、銷、調(diào)、存合同和票據(jù)等記錄，對于發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為，要督促企業(yè)采取措施及時整改。

加大監(jiān)督抽驗力度，提高對原料(含中藥提取物)、成品及市場流通產(chǎn)品抽驗的針對性，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)可能存在問題的產(chǎn)品應進行重點抽驗。

(二)加強案件查辦，嚴厲打擊違法行為。對于現(xiàn)場檢查和抽樣檢驗發(fā)現(xiàn)的各種違法違規(guī)行為，各相關(guān)科室、大隊和分所要立即采取控制措施，追根溯源，一查到底，絕不姑息，依法從重查處。涉及轄區(qū)外的，應及時函告相關(guān)地方食品藥品監(jiān)管局協(xié)查;對于制售假藥、涉及面廣、危害性大的案件，應及時上報局領(lǐng)導。對于構(gòu)成犯罪的，要及時移交公安機關(guān)。

(三)加強信息溝通，切實履行職責。各相關(guān)科室、大隊和分所之間要保持良好的溝通與交流，及時通報相關(guān)情況，切實履行各自職責。

(四)抓好工作結(jié)合，規(guī)范市場規(guī)范。各相關(guān)科室、大隊和分所要將現(xiàn)場檢查與日常監(jiān)管工作有機結(jié)合，監(jiān)督企業(yè)嚴格執(zhí)行藥品GMP和GSP，加大新修訂藥品GMP和GSP實施力度，加快工作進度，為規(guī)范中藥生產(chǎn)經(jīng)營秩序提供有力支撐。

五、 對中藥監(jiān)督檢查的總體評估。

經(jīng)過此次專項整治，相關(guān)企業(yè)的規(guī)范管理意識、責任意識、質(zhì)量意識得到進一步提升。

北侖局將把此次中藥材專項整治工作作為一個新的起點，積極發(fā)揮主觀能動性，努力探索、創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立起中藥材、中藥飲片和中藥制劑監(jiān)管工作的長效監(jiān)督管理機制。下一步，北侖局將加大中藥材、中藥飲片的質(zhì)量安全監(jiān)管力度，進一步規(guī)范中藥材、中藥飲片和中藥制劑生產(chǎn)、經(jīng)營和使用行為，確保北侖區(qū)域中藥質(zhì)量安全。

醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片自查報告范文(二)

省局《湖北省中藥飲片專項檢查工作方案》文下發(fā)后，為進一步規(guī)范我市中藥飲片生產(chǎn)、經(jīng)營行為，確保中藥飲片的生產(chǎn)經(jīng)營嚴格按照《關(guān)于加強中藥飲片監(jiān)督管理的通知》(國食藥監(jiān)安〔2019〕25號)運作，認真執(zhí)行省局2019年藥品安全專項整治工作要求及藥品生產(chǎn)經(jīng)營工作計劃，結(jié)合中藥飲片生產(chǎn)日常監(jiān)管實際，我局對中藥飲片的生產(chǎn)、經(jīng)營行為進行了清理檢查，現(xiàn)將中藥飲片生產(chǎn)專項檢查工作情況匯報如下：

一、基本情況

我市現(xiàn)有中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)2家，即湖北盛德堂藥業(yè)有限公司、湖北益生藥業(yè)有限公司。另有漢川市輕粉廠(生產(chǎn)范圍：汞制劑輕粉、紅粉)、湖北俊輝藥業(yè)有限公司(生產(chǎn)范圍：左旋冰片)、湖北諾克特藥業(yè)有限公司(生產(chǎn)范圍：中藥提取)。

湖北益生藥業(yè)有限公司、漢川市輕粉廠因異地搬遷，現(xiàn)正在GMP認證準備過程中，該企業(yè)報告今年年底前提交GMP認證申請。湖北諾克特藥業(yè)有限公司、湖北盛德堂藥業(yè)有限公司、湖北俊輝藥業(yè)有限公司己通過GMP認證。

二、工作情況

1、加強領(lǐng)導、制定檢查方案

為確保中藥飲片專項檢查工作工作取得實效，我局結(jié)合孝感實際，制定了《孝感市中藥飲片專項檢查工作方案》，發(fā)至各縣(市.區(qū))局及各相關(guān)企業(yè)，安全監(jiān)管科、市場監(jiān)督科、分別負責中藥飲片生產(chǎn)環(huán)節(jié)、流通環(huán)節(jié)專項檢查工作，進一步提高認識，統(tǒng)一思想，并明確了各職能部門及相關(guān)責任人的職責。

2、制定措施、加強監(jiān)督檢查針對性

通過此次專項檢查，進一步落實“地方政府負總責、管部門各負其責、企業(yè)是第一責任人”的藥品安全責任體系;嚴格實施藥品生產(chǎn)、經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范，嚴格質(zhì)量控制，實現(xiàn)質(zhì)量溯源;進一步推進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化藥房建設，切實提高中藥飲片使用管理水平;嚴厲打擊違法生產(chǎn)、銷售和使用中藥飲片行為，確保中藥飲片質(zhì)量安全。

三、檢查情況

湖北盛德堂藥業(yè)有限公司持有《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品GMP證書》;湖北益生藥業(yè)有限公司持有《藥品生產(chǎn)許可證》GMP待認證。

篇（7）

1、存在的問題：

(一).醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題1.門診科室存在的問題根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業(yè)務技能強的門、急診工作人員。

門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務人員業(yè)務技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠未達到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實際情況建立相關(guān)標準制度。護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關(guān)護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標準，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

3.藥房工作中存在的問題藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生

(二).服務態(tài)度方面存在的問題門診工作人員服務態(tài)度不好，患者時有反應，服務態(tài)度、服務意識、服務質(zhì)量差，醫(yī)療服務當中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務態(tài)度有待于進一步提高改進。

護理工作人員服務質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務人員醫(yī)療服務質(zhì)量不高，服務態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，三查七對制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

篇（8）

我院根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)要求，認真貫徹各項醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務人員認真學習貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)工作制度》及《各級各類醫(yī)務人員職責》、《診療規(guī)范》、《院內(nèi)感染管理》等醫(yī)療法規(guī)進一步完善各科室崗位職責和規(guī)章制度。各科室也完善了相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、三級醫(yī)師負責制、病例討論制度。醫(yī)療機構(gòu)還進行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的考試，全院醫(yī)護人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時注冊持證上崗。我院還順利完成了電子處方的過度工作，更好地改善了醫(yī)療服務，對門診和住院病人的問卷調(diào)查滿意度均在%以上。

二、醫(yī)療工作

醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合學習醫(yī)療法律法規(guī)活動、提高依法執(zhí)業(yè)的自覺性，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，完善各項規(guī)章制度，每月進行一次業(yè)務質(zhì)量大檢查、針對存在的問題制定改進措施。對疑難、死亡病例及時進行病例討論，保證診斷的準確性，治療方案的先進性。在醫(yī)保雙控指標非常緊張的情況下，醫(yī)生們努力減少病人的費用，做到了不必要的檢查不做，不必要的藥物不用，保證了醫(yī)療工作的順利完成。另外，積極推行惠民醫(yī)療服務，為認真貫徹落實全國、全省及全市衛(wèi)生工作會議精神，有效緩解群眾特別是弱勢群體看病貴、看病難問題，根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于在全市推行惠民醫(yī)療服務的意見》的要求和醫(yī)療服務項目的"四免六減"優(yōu)惠政策，使特困患者得到醫(yī)療優(yōu)惠，我院開設了惠民門診，設立了惠民病床，從年開始我們借助"世界精神衛(wèi)生日"采取愛心救助行動，共救治了多名特困精神病患者，收治了多名"三無"病人，優(yōu)惠患者費用高達多萬元，在社會上產(chǎn)生了較好的影響。為切實解放群眾看病貴，看病難問題，近期我們對某些價格較貴每月銷售量前五位的精神類藥品和前三位的綜合類藥品降低%，直接讓利于患者。

三、護理工作

護理部積極組織護理人員學習《各級各類人員工作職責》《護理診療常規(guī)》《護理技術(shù)操作規(guī)范》《院內(nèi)感染管理知識》等醫(yī)療法規(guī)，進一步完善了各科室的崗位職責和規(guī)章制度，探討護理營銷在醫(yī)療機構(gòu)的實施情況，加大了護理管理的執(zhí)法力度，做到護理質(zhì)量的每周一小查，每月一大查，遇到問題隨時查，并通報反饋到個人，盡量由當事人對查出問題進行更正，提高了其慎獨自覺性。通過學習使廣大護理人員提高了愛崗敬業(yè)意識，增強了責任感，嚴格履行崗位職責，認真執(zhí)行操作規(guī)程，保證了護理工作的安全運行，服務意識和態(tài)度都有明顯轉(zhuǎn)變，受到患者的廣泛贊譽，隨著時代的發(fā)展，對護理人員的要求也越來越高，醫(yī)療機構(gòu)積極鼓勵和支持護理人員接受再教育，經(jīng)常性的組織參加各類護理學習班。先后有四十余人通過成考、函授等形式，先后接受了本科護理教育，全年無護理糾紛發(fā)生，順利完成了門診和病房護理工作任務。

四、特檢工作

特檢科嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)章制度、健全質(zhì)量管理標準及自查制度，建立質(zhì)量管理小組，開展每月、每季度、每年質(zhì)量管理自查工作，并提出質(zhì)量管理工作計劃及改進措施。建立醫(yī)療人員遲到、請假登記及簽到登記制度。繼續(xù)加強對技術(shù)人員的培養(yǎng)、鼓勵年輕醫(yī)師參加繼續(xù)教育學習，支持業(yè)務骨干參加業(yè)務交流、專業(yè)學習班，擴大對外影響。在人員缺少的情況下，克服苦難、抽出技術(shù)人員到外院學習超聲技術(shù)，為今后工作打下基礎。充分利用現(xiàn)有醫(yī)療設備積極開展新工作，順利完成了各項工作任務。

五、藥房工作

藥房積極完善各項規(guī)章制度，認真貫徹各項醫(yī)療法規(guī)，組織落實衛(wèi)生部最近處方管理辦法，加強藥品管理尤其是品的管理。改善藥房服務，認真核對處方，保證處方劃價、復核、發(fā)藥簽字齊全。做到了耐心向病人解釋用法及注意事項，保證向病人交待明白。藥房積極組織貨源，嚴格進貨渠道，嚴格質(zhì)量檢查，保證藥品質(zhì)量，滿足臨床需要，使藥品的業(yè)務收入也不斷增長增長，順利完成了藥房工作。

六、控感工作

篇（9）

高度重視醫(yī)療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。

根據(jù)此次自查工作要求，中心領(lǐng)導對自查工作進行了精心部署，明確職責，落實責任，組織院醫(yī)保管理人員對全院各個科室、社區(qū)站進行逐項檢查，按照文件要求和內(nèi)容現(xiàn)場查驗，責令科室管理人員限期整改，并時時督促相關(guān)人員整改到位，確保自查工作取得實實在在的效果。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

篇（10）

按照寶雞市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《陜西省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知》的通知[寶市衛(wèi)社發(fā)〔2013〕556號]文件精神，我局高度重視，及時召開專題會議，認真研究安排部署。各單位按照國家衛(wèi)生計生委關(guān)于嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的八點要求和省衛(wèi)生廳“加強產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定”，積極開展了推進母乳喂養(yǎng)、加強產(chǎn)科安全自查自糾和清理整頓工作。現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、廣泛宣傳，促進母乳喂養(yǎng)。縣婦幼保健站，縣鎮(zhèn)醫(yī)療保健機構(gòu)通過網(wǎng)絡、媒體、制作宣傳版面、印制宣傳資料、宣傳畫等，上街、進社區(qū)、進村入戶等形式，認真開展《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》和《母乳代用品銷售管理辦法》、母乳喂養(yǎng)的好處等法律、法規(guī)和保健知識宣傳活動，積極倡導、促進、宣傳母乳喂養(yǎng)。

二、認真自查，確保效果。縣衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)股、縣婦保站及時組織專家組，對縣醫(yī)院及各鎮(zhèn)衛(wèi)生院《嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品》和“加強產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定”進行了督導檢查。通過檢查，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員無接受母乳代用品生產(chǎn)者、銷售者饋贈和贊助，無收取回扣、獲取利益的行為。無母乳代用品生產(chǎn)者、銷售者在助產(chǎn)機構(gòu)做各種形式的推銷、宣傳，無張貼廣告、發(fā)放有關(guān)資料、展示、推銷母乳代用品的行為。無醫(yī)務人員向孕婦和嬰幼兒家庭推銷宣傳母乳代用品及將母乳代用品提供給孕婦及其家屬的行為。無違反產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定了現(xiàn)象存在。

三、完善制度，規(guī)范操作。在自查整頓期間，縣衛(wèi)生局、縣婦幼保健站根據(jù)陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)《加強產(chǎn)科管理十項規(guī)定》的通知，對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理規(guī)范、管理制度和急救程序重新修訂和完善。進一步加強了產(chǎn)科安全管理，消除隱患，規(guī)范了診療行為。