醫(yī)療保險制度匯總十篇
時間：2022-05-31 19:57:36
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療保險制度范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
篇（1）
目前，我國社會醫(yī)療保險制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險制度組成，但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面，制度分設(shè)、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費標(biāo)準(zhǔn)、補償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度已成為完善全民醫(yī)保、促進經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國醫(yī)療保險制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國完善全民醫(yī)保提供借鑒。
1韓國醫(yī)療保險制度建立的過程及特征
1．1逐步擴大覆蓋面，注重保障公平
韓國醫(yī)療保險制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫(yī)療保險法》，但是，由于財政緊張，并沒有強制推行，參加醫(yī)保的人員寥寥無幾。從20世紀60年代中期起，韓國經(jīng)濟迅猛發(fā)展，但社會保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實施職場醫(yī)療保險。職場醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強制實施，隨后逐步擴大覆蓋范圍，到20世紀80年代中期，職場醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％［1］。但是，5人以下的小企業(yè)勞動者、農(nóng)民、城市自營業(yè)者（個體工商戶）等人員沒有資格參加醫(yī)療保險。隨著經(jīng)濟的持續(xù)、快速增長，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開始實施醫(yī)保，1989年7月城市地區(qū)也開始全面實施醫(yī)保。此時，韓國醫(yī)保覆蓋率達到90．39％［2］。由此可見，韓國用12年的時間，從雇員保險擴大到全民醫(yī)保，實現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費率低，醫(yī)保統(tǒng)一之前，繳費費率一般在3％～6％，統(tǒng)一之后，繳費率為3．9％，企業(yè)和家庭的經(jīng)濟負擔(dān)輕，有利于擴大保險覆蓋面；二是實行差額繳費制度，低收入者可以免除10％～30％的保費，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費［3］。由此可見，韓國的醫(yī)療保險制度充分體現(xiàn)了公平性原則。
1．2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用
韓國醫(yī)療保險制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用，1963年，樸正熙政府為了穩(wěn)定政局，制定了《醫(yī)療保險法》和《工傷保險法》，雖然由于財政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執(zhí)行，卻為醫(yī)療保險制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月，正式實施職場醫(yī)療保險，也是通過制定法律在500人以上的大企業(yè)強制實施的，加快了醫(yī)療保險的人口全覆蓋。因此，法治建設(shè)對促進韓國醫(yī)療保險制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國政府在經(jīng)濟發(fā)展的不同階段及時制定的一系列政策對韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀60年代中期后，樸正熙政府實行了一系列促進經(jīng)濟發(fā)展的政策，韓國經(jīng)濟獲得快速發(fā)展，1977年人均GDP達到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實施強制性職場醫(yī)療保險，同年針對低收入群體，建立了醫(yī)療救助制度。1986年～1988年，年均增長速度超過10％，1989年人均GDP達到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財政補助，這一年實現(xiàn)了醫(yī)療保險人口全覆蓋?？梢姡?jīng)濟的高速增長是社會保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外，政府部門對醫(yī)療保險進行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進行宏觀管理，通過非營利組織國家健康保險公司管理全國健康保險的各項事務(wù)，非營利性組織保險監(jiān)督機構(gòu)對其進行監(jiān)督，各主體之間分工明確，醫(yī)保系統(tǒng)運作高效。
1．3醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了從分散到整合的過程
韓國醫(yī)療保險制度由雇員保險和地區(qū)保險兩部分組成，參保對象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人，2010年，占總?cè)丝诘谋壤?4．0％；二是地區(qū)參保人，指農(nóng)民、漁民、城市自營業(yè)者等人員，2010年占總?cè)丝诒壤?2．7％，其他無力負擔(dān)醫(yī)療保險的低收入人群依法享受醫(yī)療救助，占總?cè)丝诘?．3％［4］。韓國醫(yī)療保險機構(gòu)不僅數(shù)量多，而且管理分散，1998年之前韓國共有367個醫(yī)療保險社團，并且自主經(jīng)營、獨立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險社團的成員都能得到相同的保險待遇，但他們的保險費率不同，低收入居民繳納的保險費用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展，許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活，農(nóng)村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫(yī)療需求多，籌資能力弱，因此地區(qū)醫(yī)療保險社團普遍缺乏資金。三是保險社團多造成保險資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險的能力。針對上述問題，金大中政府于1998年開始對醫(yī)療保險進行整合，把將近400種醫(yī)療保險組合合并到一起，由國民健康保險公團管理，到2000年，全國所有的醫(yī)療保險基金合并到一起［2］。目前，醫(yī)療保險覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫(yī)療補助負責(zé)。制度整合后，由于統(tǒng)一了保險費率，解決了籌資不公平的問題，增強了抵抗疾病風(fēng)險的能力，降低了管理成本［4］。
1．4醫(yī)療保險費用個人自負比例較高
保險費的繳納根據(jù)參保對象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中，公務(wù)員和一般勞動者繳納的保險費由雇主和雇員各負擔(dān)50％，私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負擔(dān)50％、30％和20％，繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是：月保險費＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險費率（在月工資的8％以內(nèi)，目前為4．31％）。在地區(qū)參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據(jù)收入和財產(chǎn)確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據(jù)性別、年齡和財產(chǎn)等確定繳納比例，家庭成員共同負擔(dān)保險費，繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是：每戶保險費＝標(biāo)準(zhǔn)收入點數(shù)×金額／點（目前每點126．5韓元）［5］。同時，政府也為地區(qū)參保者提供20％的醫(yī)療費用，韓國醫(yī)療保險費一般占個人工資的3％～8％。在各種醫(yī)院住院，參保者都自負住院費用的20％。在門診看病，個人自負比例不同，綜合醫(yī)院個人負擔(dān)醫(yī)療總費用的50％，小型醫(yī)院個人負擔(dān)40％，診所個人負擔(dān)30％。由此可見，在醫(yī)院門診看病的自負比例要高于診所，從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前，在衛(wèi)生費用方面韓國個人的自負比例仍然比較大，2009年，韓國衛(wèi)生總費用占GDP的6．5％，其中個人自付比例為35％，高于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國家20％的平均水平。
1．5承保范圍從治療領(lǐng)域擴展到預(yù)防領(lǐng)域
韓國醫(yī)療保險的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù)，而且還包括預(yù)防、保健等項目。注重疾病的預(yù)防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購買醫(yī)療設(shè)備提供補助；當(dāng)殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫(yī)療設(shè)備時，可以享受80％的價格優(yōu)惠。
2韓國醫(yī)保制度對我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的啟示
2．1制度設(shè)計要不斷凸顯公平性
韓國社會保險制度不僅逐步擴大覆蓋面，而且對低收入者減免保費，醫(yī)療保險的公平性日益增強。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，但總體上還處于較低水平，醫(yī)療保險制度沒有充分體現(xiàn)公平性原則，主要表現(xiàn)在：（1）公共醫(yī)療資源供給不公平；（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平［6］；（3）參保機會不公平；（4）目前我國一些醫(yī)院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，要以公平正義為出發(fā)點，加強醫(yī)療保險的制度創(chuàng)新。第一，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障范圍，報銷部分門診費用。第二，適當(dāng)提高報銷比例，逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三，對少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費用。
2．2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度
韓國在1989年開始建立全民醫(yī)療保險制度，但這一制度是分立式的，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，財力的增強，2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前，我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動，不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度可以根據(jù)各地實際情況，分階段、有步驟地推進。第一，統(tǒng)籌管理部門。三項醫(yī)療保險制度由社會保障部門管理。第二，統(tǒng)籌醫(yī)保機構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并，統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，建立新的社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，進而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度合并。第三，統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進市級統(tǒng)籌，再進行省級統(tǒng)籌。逐步建立全國統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度，此時，全國范圍內(nèi)建醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)，每個參保者都有一張以身份證為編號的可在全國通用的醫(yī)療保險卡，實現(xiàn)醫(yī)療保險“一卡通”［7］。
2．3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用
在韓國醫(yī)療保險制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國政府部門在推動統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一，加強宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃，建立近期、中期、遠期目標(biāo)，盡快出臺指導(dǎo)意見、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二，增加對非正規(guī)部門人員的財政補助。第三，加快醫(yī)療保險法制建設(shè)，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四，突出公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性。為弱勢群體提供更多的醫(yī)療保障。
參考文獻
［1］李蓮花．醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”：中日韓全民醫(yī)保政策比較［J］．河南師范大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2010，37（1）：1－7．
［2］李蓮花．后發(fā)地區(qū)的醫(yī)療保障：韓國與臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保經(jīng)驗［J］．學(xué)習(xí)與實踐，2008（10）：144－151．
［3］丁雯，張錄法．韓國醫(yī)療保險制度借鑒［J］．國際經(jīng)濟，2010（9）：57－59．
［4］孫菊．全民覆蓋視角下的韓國醫(yī)療保險制度研究［J］．武漢大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2013，66（6）：83－89．
［5］金鐘范．韓國國民健康保險［J］．中國醫(yī)院院長，2014（11）：80－81．
篇（2）
近年來，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面在逐步擴大?；踞t(yī)療保險規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自負額，在基本醫(yī)療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫(yī)療的比重。醫(yī)療救助的能力很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。
1.2適應(yīng)流動性方面不足。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分。不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。
1.3醫(yī)療費用上漲過快。
根據(jù)調(diào)查，2000年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金。出為124.5億元，2009年達180.2億元，增長了將近15倍。醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥，從相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，醫(yī)療衛(wèi)生消費檔次提高，藥品價格的提高，醫(yī)療機構(gòu)成本的提高和高新醫(yī)療手段的應(yīng)用以及出于利益驅(qū)動導(dǎo)致醫(yī)療費用逐年大幅攀升，可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費用過度上漲的趨勢。
2進一步完善我國醫(yī)療保險制度的措施
2.1提高醫(yī)療保險覆蓋率，逐步做到全民醫(yī)保，實現(xiàn)全覆蓋首先要做到。
度上的全覆蓋，即制度本身不歧視任何人。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，爭取統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。全覆蓋更應(yīng)是人群的全覆蓋，同時還要探索在各醫(yī)療保險之間留有相互接口，實現(xiàn)轉(zhuǎn)接或續(xù)接，逐步縮小醫(yī)療保險待遇的差別，提升公民享有的醫(yī)療保險待遇水平。按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的逆向選擇。
2.2提高并均衡醫(yī)療保險待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療。
一是提高頂線。二是提高住院醫(yī)療費報銷比例，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔(dān)。四是拓寬保障范圍。
2.3實行醫(yī)藥分開核算，解決藥品價格過高的問題。
一是完善醫(yī)院的自我約。束機制。二是加強患者和社會保障機構(gòu)對醫(yī)院的評議監(jiān)督。要堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的暗箱進行不平等競爭，我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進入市場，就應(yīng)遵循市場上最基本的“公平、公開、公正”的原則。反對藥品流通關(guān)節(jié)的暴利，嚴格監(jiān)管醫(yī)院、藥店的藥品流通環(huán)節(jié)。加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。
篇（3）
第二條實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。
第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。市和區(qū)（市）縣勞動保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保機構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第二章基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次
第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險：
（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；
（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；
（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。
沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。
在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。
第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。原由財政支付的機關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門負責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費，仍由所在單位負責(zé)管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。
二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社保機構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。
第六條基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時再實行全市統(tǒng)一調(diào)劑。
（一）市社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；
1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
（二）區(qū)（市）縣社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)：
1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。
4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。
第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
第三章繳費標(biāo)準(zhǔn)
第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
個體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數(shù)。
第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費用。
用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險費用。
第十條在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上積極開展補充醫(yī)療保險。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法為職工建立補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第四章個人帳戶和統(tǒng)籌基金
第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費。
第十二條社保機構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險卡：
（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.02%；
（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.035%；
（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。
第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。
第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額
（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。
（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。
第五章基本醫(yī)療保險待遇
第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或在定點藥店購藥的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。
第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。
個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：
（一）實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的費用；
（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；
第十七條個體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第十八條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補助。補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關(guān)部門另行制定。
第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。
第二十條繳費單位和繳費個人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和繳費個人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第六章基本醫(yī)療費用結(jié)算
第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險卡由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店與社保機構(gòu)結(jié)算。
第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算。
篇（4）
政府。政府告訴醫(yī)院，市場經(jīng)濟情況下，醫(yī)院要自謀生路，要作為一個實體在社會上生存。醫(yī)生，在建國初期的時代，被稱為白衣天使，救死扶傷。醫(yī)患關(guān)系基本上不存在大問題，由此人們的印象中，醫(yī)生一定是高尚的。為什么到了市場經(jīng)濟就變成白衣狼了呢？因為要吃飯啊。原來城鎮(zhèn)職工基本上都有醫(yī)療保險，醫(yī)生和患者不發(fā)生利益沖突?，F(xiàn)在眾所周知的原因，醫(yī)療保險基本上覆蓋以及實際報銷能力基本上大大削弱，醫(yī)院為了生存、發(fā)展，一方面提高自己的醫(yī)術(shù)吸引患者，另一方面提高服務(wù)費用。醫(yī)生，并不是高尚的代名詞，也不應(yīng)該成為高尚的代名詞?；颊吲艿袅耍麄€科室的獎金就要泡湯，誰愿意少拿錢呢？政府改變了游戲規(guī)則，卻把醫(yī)院推倒了風(fēng)口浪尖。
患者。迷信大醫(yī)院，迷信專家教授，是中國患者普遍存在的現(xiàn)象。無法苛責(zé)人們對自己健康的關(guān)心。還是由于保險制度不完善，老百姓自己花錢，都想花了錢看好病。好了，協(xié)和醫(yī)院人滿為患，地段醫(yī)院門可羅雀。本該實現(xiàn)的多級轉(zhuǎn)診體制，由于自費的原因，不可能實現(xiàn)了。
中央政府，政府已經(jīng)意識到了這個問題的嚴重性。中國，一個發(fā)展中國家，正在想辦法解決醫(yī)療保險問題。目前農(nóng)村已經(jīng)有3億人試行了地方政府，農(nóng)民自己，中央財政各出10塊的醫(yī)療互助系統(tǒng)，爭取高覆蓋，低水平，也就是說，醫(yī)療水平也許不高，卻能保證大部分人看得起常見病。農(nóng)民工的醫(yī)療保險比較令人頭疼，由于其流動性，由于涉及部門太多，短期內(nèi)可能沒有好的辦法。城鎮(zhèn)職工這里，破產(chǎn)的企業(yè)職工，下崗職工的醫(yī)療保險問題，也正在研究解決中。
篇（5）
不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫(yī)保后，對大型醫(yī)院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫(yī)院的總收入有較大影響。
對于大型醫(yī)院，醫(yī)保對于住院病人數(shù)量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫(yī)療時只能在小醫(yī)院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因為醫(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復(fù)雜度較大，對醫(yī)療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫(yī)院建設(shè)相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。
醫(yī)療保險賠付封頂?shù)恼唠m然會影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會自費就醫(yī)，患者會對不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。
隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險會不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對一種全新的醫(yī)療保險給付體系。三、醫(yī)保對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求不管那種醫(yī)保政策，都對醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。
從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實時連網(wǎng)的收費系統(tǒng)，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實時網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負責(zé)補償這種損
失？
IC卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互連有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因為眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
二、醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)
隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟逐步發(fā)展成熟，舊的公費醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實際已將醫(yī)院推入嚴酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因為目前我們城市醫(yī)院的就診患者，仍以公費醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認識。
加強醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費項目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計算出每一項服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。
在我們研究醫(yī)院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅實基礎(chǔ)。
當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險制度的改革將會重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險也會不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。
三對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細目。包干制醫(yī)保方案要求上報內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內(nèi)容會越來越細。細目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報病人的詳細費用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報病人費用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設(shè)比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機，由計算機系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機結(jié)算并打印費用細目?；颊叱仲M用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準(zhǔn)確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟和社會效益。缺點是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計算機力量，以防止因為計算機系統(tǒng)故障造成整個醫(yī)院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應(yīng)該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復(fù)計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報細目用同一個系統(tǒng)，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。
4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實施難度較大，因為醫(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。
一般國外的經(jīng)驗是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認為，這樣無法防止醫(yī)院在上報數(shù)據(jù)中造假。其實，HIS的維護要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計算機專業(yè)人員開放，一個開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設(shè)HIS，強化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)
即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個比較完整的HIS，以加強醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費用是一個重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標(biāo)落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術(shù)隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫(yī)保政策和實施方案的一些建議
1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達到降低成本，而達不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費政策，基本不能實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實行了醫(yī)療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比失？
IC卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互連有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因為眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細目。包干制醫(yī)保方案要求上報內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內(nèi)容會越來越細。細目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報病人的詳細費用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報病人費用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設(shè)比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂嬎銠C病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機，由計算機系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機結(jié)算并打印費用細目?；颊叱仲M用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準(zhǔn)確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟和社會效益。缺點是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計算機力量，以防止因為計算機系統(tǒng)故障造成整個醫(yī)院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應(yīng)該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復(fù)計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報細目用同一個系統(tǒng)，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。
4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實施難度較大，因為醫(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。
一般國外的經(jīng)驗是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認為，這樣無法防止醫(yī)院在上報數(shù)據(jù)中造假。其實，HIS的維護要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計算機專業(yè)人員開放，一個開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設(shè)HIS，強化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)
即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個比較完整的HIS，以加強醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費用是一個重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標(biāo)落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術(shù)隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫(yī)保政策和實施方案的一些建議
1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達到降低成本，而達不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費政策，基本不能實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實行了醫(yī)療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫(yī)囑細目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。
問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現(xiàn)。
可能的方案是：通過醫(yī)保的實施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。
4．加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計匯總。隨著醫(yī)療費用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報患者的全部醫(yī)療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執(zhí)行醫(yī)囑的細目，審查人員會被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計算出費用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫(yī)療費用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實施的費用相當(dāng)巨大。就我們目前的財力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實可行的。
由于我國幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計算機技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因為醫(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對應(yīng)表格，進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。
目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠?qū)C卡中患者基本信息標(biāo)準(zhǔn)化，除了方便患者在不同地區(qū)就診外，還將幫助醫(yī)院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標(biāo)識問題一直是困擾醫(yī)院建設(shè)門診計算機系統(tǒng)的核心問題，醫(yī)院自己解決代價太大，也不能徹底解決。如果使用醫(yī)保IC卡，可以覆蓋綜合醫(yī)院絕大多數(shù)門診病人，醫(yī)院的掛號、病歷、就診、收費、取藥等就很容易計算機化，將極大地方便患者就診。
篇（6）
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；堅持重點保障，重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統(tǒng)籌地區(qū)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支總體平衡。
第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，市社會醫(yī)療保險中心負責(zé)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，并做好縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。
第四條財政部門負責(zé)財政補助資金的安排、撥付和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作；審計部門負責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計；衛(wèi)生部門負責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負責(zé)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；公安部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認定；民政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯(lián)負責(zé)殘疾人員的登記參保；教育部門負責(zé)做好在校學(xué)生的登記參保工作；縣、區(qū)人民政府協(xié)助做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫(yī)證件發(fā)放等服務(wù)管理工作。各有關(guān)部門要按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第二章參保范圍和籌資辦法
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括全日制大、中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中、技校學(xué)生、中小學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱城鎮(zhèn)居民）均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。異地戶籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。勞動年齡內(nèi)以各種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第六條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第七條籌資標(biāo)準(zhǔn)
（一）18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為160元，個人繳納80元，財政補助80元。財政補助部分：中央財政補助40元；省級財政補助20元；縣財政補助20元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財政按屬地管理原則分別補助8元和12元。
（二）全日制大中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中學(xué)生、技校學(xué)生、中小學(xué)生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。其中：中央財政補助40元；省級財政補助20元；市財政補助20元。各縣參保的各類學(xué)生補助資金由縣財政安排。
（三）18周歲以上持有《開封市城鎮(zhèn)最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個人不繳費，財政補助160元。其中：中央財政補助70元；省級財政補助20元；縣財政補助70元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財政按屬地管理原則分別補助28元和42元。
（四）18周歲以下低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童每人每年籌資額為100元，個人不繳費，財政補助100元。其中：中央財政補助45元；省級財政補助20元；縣財政補助35元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財政按屬地管理原則分別補助14元和21元。
（五）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可參加大額補充醫(yī)療保險，籌資標(biāo)準(zhǔn)為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學(xué)生每人每年10元，由參保者個人繳納。
第八條根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和群眾收入情況，市勞動和社會保障部門應(yīng)會同市財政等相關(guān)部門，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和財政補助標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第三章參保登記、基金籌集與管理
第九條低保人員、殘疾人員和各類學(xué)生分別由民政、殘聯(lián)和教育部門負責(zé)組織登記參保；其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)以家庭為單位通過社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)整體登記參保。
第十條城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至11月30日一次性預(yù)繳次年的基本醫(yī)療保險費，實行自然年度管理。
第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其核發(fā)醫(yī)療保險證件。
第十二條參保居民個人繳費（不含大額補充醫(yī)療保險費）及財政補助資金共同構(gòu)成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹪O(shè)立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫(yī)療費用；其余部分構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），用于支付符合規(guī)定的住院及經(jīng)批準(zhǔn)的重癥慢性病門診費用。
第十三條城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費和市、縣兩級財政補助資金應(yīng)于每年12月20日前劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金財政專戶。
第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩?/p>
第十五條勞動和社會保障部門、財政部門應(yīng)切實加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度，當(dāng)醫(yī)保基金達到預(yù)警線時，應(yīng)及時向同級人民政府報告。
第四章醫(yī)療保險待遇
第十六條按時足額繳費的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)實行定點管理，定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定由勞動和社會保障行政部門參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定確定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，參保居民憑醫(yī)療保險證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按國家、省有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由參保居民個人負擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下由統(tǒng)籌金按比例支付。
（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院600元；二級醫(yī)院400元；一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）200元。
（二）統(tǒng)籌基金報銷比例為三級醫(yī)院50％；二級醫(yī)院60％；一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）70％。
（三）經(jīng)批準(zhǔn)在門診治療的重癥慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金報銷50％。
（四）統(tǒng)籌基金年內(nèi)最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費用）。
第二十條統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由大額補充醫(yī)療保險解決，報銷比例為70％，年內(nèi)最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。
第二十一條參保居民因意外傷害所發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，無其他責(zé)任人的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第二十二條參保居民因生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十三條參保居民因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診急救符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十四條參保居民連續(xù)繳費每滿5年，醫(yī)?；饒箐N比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。中斷繳費的，中斷前的繳費年限不予計算。
第二十五條參保居民繳費中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。重新參保繳費的，設(shè)置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十六條參保居民因下列情形就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；
（二）責(zé)任明確的交通事故、醫(yī)療事故等治療費用；
（三）因美容矯形等進行治療的；
（四）未按規(guī)定使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用；
（五）依照有關(guān)法規(guī)政策認定不能支付的其他情形。
第五章附則
第二十七條各級政府要加強社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)勞動保障平臺建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作必要的人員和經(jīng)費。
篇（7）
【Abstract】 The paper summarized our country’s research and practice situations of the medical risk share in hospital，medical staff and the sufferer，and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems，the paper put forward some countermeasure and advices.
【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share
醫(yī)療行業(yè)屬于高技術(shù)，高風(fēng)險的領(lǐng)域。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性決定了需要完善的體制為其發(fā)展保駕護航。筆者認為，降低或化解醫(yī)療風(fēng)險，應(yīng)探索建立健全我國的保險制度，實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的合理分擔(dān)，滿足醫(yī)患雙方抵御風(fēng)險的需要，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系［1］。
1 醫(yī)療風(fēng)險概念界定及分類
醫(yī)療風(fēng)險指存在于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的、可能會導(dǎo)致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性。醫(yī)療風(fēng)險主要包括:醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外及并發(fā)癥等［2］。
醫(yī)療風(fēng)險可以發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)的各個過程中，無論投藥、手術(shù)、麻醉、各種檢查等都是伴有某些風(fēng)險的行為。根據(jù)醫(yī)療活動的主體分類，醫(yī)療風(fēng)險可分為患者風(fēng)險和醫(yī)方風(fēng)險?；颊唢L(fēng)險主要有生命危險和健康危險。在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，疾病是否被治愈，傷殘是否發(fā)生等。醫(yī)方風(fēng)險主要有誤診誤治導(dǎo)致醫(yī)療事故的責(zé)任承擔(dān)，不能收到治療費用的損失等［3］。
根據(jù)診療行為是否存在過錯，還可以將醫(yī)療風(fēng)險分為醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險和醫(yī)療發(fā)展風(fēng)險。醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險是指因過錯診療行為導(dǎo)致非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性，此種風(fēng)險大多是由人類認識過程性、有限性，以及心理上注意疲勞所引起的;醫(yī)療發(fā)展風(fēng)險是指正常的、無過錯的診療行為導(dǎo)致患者非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性。這類風(fēng)險主要源自于臨床醫(yī)學(xué)的不精確性、探索性和公益性。
2 我國現(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)模式
2.1 醫(yī)方籌資的分擔(dān)模式
目前我國醫(yī)方籌資的分擔(dān)模式主要為醫(yī)療責(zé)任保險。醫(yī)療責(zé)任保險，又被稱為醫(yī)師責(zé)任保險，指在保險期限或追溯期及承保范圍內(nèi)，被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯造成醫(yī)療事故，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，并由被保險人在保險有效期限內(nèi)提出首次索賠申請的，保險人負責(zé)賠償?shù)谋ｋU產(chǎn)品。但醫(yī)療責(zé)任保險不涵蓋醫(yī)療意外及醫(yī)療故意事故［4］。
醫(yī)療責(zé)任保險的建立，對于分散醫(yī)療損害賠償責(zé)任，減輕醫(yī)院的訴訟壓力，保障患者的賠償請求起到一定作用的同時，也出現(xiàn)了一些問題和矛盾［57］。①醫(yī)療責(zé)任保險承保的人員范圍和保險覆蓋面太窄:醫(yī)療責(zé)任保險主要指從事職業(yè)與健康有直接因果關(guān)系的人員，諸如醫(yī)生、護理人員、藥劑人員、檢驗人員等，承保范圍不包括醫(yī)療機構(gòu)見習(xí)、實習(xí)和進修的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生。此外，醫(yī)責(zé)險只承保因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的風(fēng)險，然而醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險很多，除醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯外，還包括醫(yī)療意外和并發(fā)癥等，保險公司是不賠的，因此當(dāng)前的醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面太窄。②缺乏專業(yè)處理醫(yī)療糾紛的機構(gòu)，投保醫(yī)院沒有真正從醫(yī)療糾紛中脫身出來:由于醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜性和高技術(shù)性的特點，醫(yī)療責(zé)任保險起步晚，保險公司內(nèi)部缺乏專業(yè)性的技術(shù)人員及相應(yīng)的機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，患者還是找醫(yī)院來討說法，醫(yī)院即使投保后，仍然要花大力氣來調(diào)解糾紛。因此，醫(yī)療責(zé)任保險的引入，并沒有充分體現(xiàn)出其風(fēng)險管理功能，沒有使醫(yī)院從醫(yī)療糾紛中脫身出來［3］。③醫(yī)療責(zé)任保險保費偏高而賠付額過低:目前，雖然各醫(yī)院醫(yī)療糾紛的數(shù)量呈上升趨勢，但被認定為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的比例少，相對于醫(yī)院的實際賠償額而言，保險公司推出的險種費率太高，特別是對一些效益差的單位而言，現(xiàn)行的保險籌資水平過高，負擔(dān)過重。并且醫(yī)院與保險公司簽定的保險條款中均規(guī)定了每次索賠的責(zé)任限額和累計賠償限額，保險公司本身為規(guī)避風(fēng)險，將每次賠償限額一般都定在l0萬元，對于醫(yī)患糾紛中判定的高額賠償，索賠責(zé)任限額則相對微不足道。
2.2 患方籌資的分擔(dān)模式
醫(yī)療服務(wù)是過程性的服務(wù)，這是由醫(yī)療服務(wù)的高度挑戰(zhàn)性、醫(yī)療技術(shù)的有限性、人類自身生理的復(fù)雜性決定的。法律不會要求醫(yī)療人員包治百病，醫(yī)務(wù)人員也不可能包治百病，醫(yī)療服務(wù)只能是醫(yī)療機構(gòu)依照醫(yī)療技術(shù)向患者提供一個合理的診療過程;并且醫(yī)療服務(wù)不同與商業(yè)服務(wù)，患者不是消費者，患者不是基于生活需要，而是因生病為維護其身體健康接受醫(yī)療機構(gòu)提供的診療服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)不是以贏利為目的的經(jīng)營者，而是以“救死扶傷，防病治病，為人民服務(wù)為宗旨”的非營利性組織。因此讓非營利性的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全部的醫(yī)療風(fēng)險，這是不公正的，從社會利益考慮患者應(yīng)分擔(dān)適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險。
目前，我國針對患者提供的醫(yī)療保險主要包括母嬰平安保險、人工流產(chǎn)平安保險、手術(shù)平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)，另一方面由于患者的認識不到位，此類保險并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展［8］。
據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2003年居民醫(yī)療保障方式中各類社保占22.2 ％，純商保占7.6 ％，自費占70.2 ％.第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，65 ％ 的城鄉(xiāng)居民完全沒有任何醫(yī)療保障。這部分居民面臨的疾病風(fēng)險主要以風(fēng)險自留為主。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標(biāo)。
3 我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)模式的探索設(shè)計
3.1 通過醫(yī)院風(fēng)險基金進行內(nèi)部風(fēng)險分擔(dān)［9］
在商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險制度不能完全解決醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的情況下，醫(yī)院可以在法律框架內(nèi)于醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)療風(fēng)險基金，力爭提高醫(yī)院規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的能力，盡快解決醫(yī)患糾葛，使醫(yī)院能夠把主要精力放在謀求發(fā)展上。風(fēng)險基金是一種內(nèi)部的風(fēng)險共擔(dān)機制，籌集的資金包括醫(yī)務(wù)人員自籌，新技術(shù)、新療法積分和醫(yī)療成本提留等部分。風(fēng)險基金的設(shè)立將會實現(xiàn)醫(yī)院與全體醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險共擔(dān)的機制，一方面可以提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識;另一方面還可以減少“責(zé)任人”負擔(dān)賠償?shù)谋壤档汀柏?zé)任人”賠付壓力，從而很有利于醫(yī)院的發(fā)展。近幾年，上海醫(yī)院便實行此法，并取得一定的效果。
3.2 通過建立行業(yè)互助協(xié)會實現(xiàn)行業(yè)內(nèi)風(fēng)險分擔(dān)［10］
英國醫(yī)生為了轉(zhuǎn)移風(fēng)險，促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，自發(fā)組建互組織即醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會、醫(yī)生保護協(xié)會、國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會等3個各自獨立的組織。這些組織均是非營利性的社團法人，其職能首先是收取會員(加入組織的醫(yī)生)的會費，對會員醫(yī)生醫(yī)療過失的損害賠償提供全額的補償，因其具有非營利性、互，故會員交納會費要比商業(yè)保險的保險費低得多;其次，當(dāng)會員發(fā)生醫(yī)療糾紛時，這些組織為其提供全面的法律服務(wù)。
為了保護醫(yī)療機構(gòu)不受患者及其家屬無休止的騷擾，脫身于非法追訴，保護醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)積極性、主動性，并借鑒英國醫(yī)生互醫(yī)療責(zé)任制度經(jīng)驗，我國可以嘗試建立醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會。在醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會內(nèi)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險賠償基金，該基金分為醫(yī)療事故損害賠償基金和醫(yī)療意外損害賠償基金，在發(fā)生醫(yī)療事件時由互助協(xié)會用醫(yī)療損害補償基金對患者給予一定補償。同時互助協(xié)會還可以為其組織內(nèi)成員提供有效的法律援助，保護其在合法執(zhí)業(yè)時不受非法侵犯，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時協(xié)助成員進行有效有力的處理，直至糾紛處理結(jié)束。
3.3 通過完善醫(yī)療保險市場進行外部風(fēng)險分擔(dān)
從調(diào)查可知，當(dāng)前醫(yī)療風(fēng)險賠付的保險支付比例較低，這主要是與我國醫(yī)療保險市場的不完善所致。我國當(dāng)前的醫(yī)療責(zé)任險由于法律的未完善性、醫(yī)療體制改革的階段性、人們的保險意識和醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險存在的誤區(qū)，導(dǎo)致購買率有限;且購買后的部分醫(yī)責(zé)險并未起到應(yīng)有的作用。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有風(fēng)險高，風(fēng)險復(fù)雜，風(fēng)險不確定及風(fēng)險后果嚴重等特點，特別是作為大型綜合醫(yī)院，來就診的大都是各地轉(zhuǎn)來的急危重病人和疑難病癥，所承受的風(fēng)險更高。因此建立強制性醫(yī)療風(fēng)險保障金制度迫在眉睫，這需要政府、社會和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力才能完成。
當(dāng)前醫(yī)療保險市場，各個醫(yī)院各自為戰(zhàn)，缺乏協(xié)調(diào)的統(tǒng)一指揮，因此很難實現(xiàn)參保醫(yī)院與保險公司利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，實施強制性醫(yī)療責(zé)任保險制度后，一方面必須完善相應(yīng)的法律法規(guī)，規(guī)范市場秩序;另一方面必須建立一個強勢的社會中介組織來總體代表參保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療責(zé)任保險的實施與運行［11］。
3.4 通過完善商業(yè)保險實現(xiàn)風(fēng)險的“按需分擔(dān)”
由于商業(yè)保險的營利性使其不可能成為分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的主力軍，但是不能因此否認商業(yè)保險在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險中的積極作用，并應(yīng)進一步加強它的積極作用。患者作為醫(yī)療活動的主體之一，應(yīng)當(dāng)分擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險，但患者可以商業(yè)醫(yī)療保險或醫(yī)療意外人身險等形式向商業(yè)保險公司投保，實現(xiàn)風(fēng)險的合理轉(zhuǎn)移。保險公司可以根據(jù)市場調(diào)查，設(shè)計合理的保險種類，患者可以根據(jù)就醫(yī)的需要，購買適合自身的醫(yī)療保險，實現(xiàn)風(fēng)險的“按需分擔(dān)”;同時這種保險由于其基數(shù)大、理賠概率低且保險金的最高數(shù)額取決于投保人交納保險費的多少，因而對保險公司來說，也有較大的利潤空間和廣闊的市場空間［12］。
參考文獻
［1］ 李國煒.防御性醫(yī)療的法律審讀與醫(yī)療風(fēng)險管理［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2007，17(4):4649.
［2］ 許蘋，陳勇，樊震林，等.醫(yī)療風(fēng)險管理預(yù)控體系的研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):316318.
［3］ 顧冬輝.醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的博弈分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2007，5(11):3536.
［4］ 張新平.我國現(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)模式分析［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，1999，13(5):1317.
［5］ 李成修，丁偉芳，尹愛田，等.醫(yī)療責(zé)任保險的潛在缺陷與發(fā)展建議［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(9):584586.
［6］ 覃紅，戴燕玲.淺論建立和完善我國抵御醫(yī)療風(fēng)險的保險機制［J］. 經(jīng)濟與社會發(fā)展，2007，5(4):130133.
［7］ 張洪濤.醫(yī)療責(zé)任保險"路在何方"［J］.保險縱覽，2007，9:7475.
［8］ 劉字.關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：296300.
［9］ 楊勇，柴長春.設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險基金的作用和意義［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(5):436437.
篇（8）
[中圖分類號]F840.613 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號]1673-0461（2016）03-0085-08
一、引 言
近年來，醫(yī)療作為與居民息息相關(guān)的服務(wù)行業(yè)而被廣泛關(guān)注和研究，其中醫(yī)療保險制度在醫(yī)療服務(wù)體系中既是基礎(chǔ)也是主體。在人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)下，以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的全民醫(yī)保體系基本形成。截至2013年，我國居民參保人口達13億以上，參保覆蓋率超過97%。[1]但是隨著我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度實施的進一步深化，由于制度本身的設(shè)計缺陷，包括醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、保障范圍、報銷比例等不同而導(dǎo)致的問題也逐漸暴露，多元化并行的醫(yī)療保險制度存在公平與效率的失衡，所以更應(yīng)該明確區(qū)別三大醫(yī)療保險制度對居民醫(yī)療消費需求及健康水平的差異影響，以不斷優(yōu)化醫(yī)療保險制度，從公平和效率上改進和提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
國外學(xué)者對醫(yī)療服務(wù)需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的關(guān)系，而醫(yī)療保險介入后會對該種需求產(chǎn)生影響，因為醫(yī)療保險在降低醫(yī)療服務(wù)實際價格的同時還可以減少由未來疾病發(fā)生而產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出不確定性。1974年由美國聯(lián)邦政府進行的蘭德健康保險實驗，是研究醫(yī)療保險及其構(gòu)成要素對醫(yī)療費用支出影響的代表性案例，[3]該實驗表明醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)需求之間具有顯著的相關(guān)關(guān)系，其原因是醫(yī)療保險可以降低醫(yī)療服務(wù)的實際價格，使得更多人有能力支付得起醫(yī)療需求，同時實驗研究結(jié)果還指出，個人成本分攤直接影響了醫(yī)療服務(wù)需求的選擇，其為美國與其他國家政府制定需求方成本負擔(dān)的政策提供了強大的實證基礎(chǔ)。Barker（2001）比較了沒有醫(yī)療保險與擁有醫(yī)療保險的不同人群，發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險的患者傾向于采用價格低廉的治療方案，從而得出結(jié)論：醫(yī)療保險是居民醫(yī)療服務(wù)選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對CHNS數(shù)據(jù)進行研究發(fā)現(xiàn)居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險后不僅沒有減少住院醫(yī)療支出，反而提高了門診醫(yī)療服務(wù)的支出。[4]
目前國內(nèi)關(guān)于基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)需求影響的研究多數(shù)集中于實證方面，結(jié)果證實，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的因素包括個體的異質(zhì)性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調(diào)查數(shù)據(jù)對新農(nóng)合醫(yī)療保險用戶進行研究，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并沒有減少居民醫(yī)療支出，原因是新農(nóng)合并沒有增加對正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的利用，而是減少了傳統(tǒng)民間醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù)，增加了預(yù)防性保健服務(wù)的使用。[5]劉國恩等（2011）基于CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，分析證明了醫(yī)療保險提高了老年居民就診率和醫(yī)療支出，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險比其他形式醫(yī)療保險發(fā)揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對2006～2009年間的CHNS數(shù)據(jù)進行了實證分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險雖然能夠增加醫(yī)療服務(wù)的消費，但并沒有降低居民對大病醫(yī)療的支出。[7]
綜合上述研究，目前大多數(shù)學(xué)者都是基于單獨一種保險形式，研究醫(yī)療保險制度對醫(yī)療消費的影響，而缺乏多種基本醫(yī)療保險之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關(guān)注各種因素對醫(yī)療均值的影響，卻忽視了醫(yī)療消費支出的非正態(tài)分布性，因為醫(yī)療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運用2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，在非正態(tài)分布的前提下實證分析三大基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響及差異，為促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，實現(xiàn)公平高效的基本醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。
二、計量模型選擇
（一）當(dāng)前實證研究面臨的主要限制
基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的自身特點，如出于醫(yī)療服務(wù)價格或者醫(yī)療服務(wù)的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫(yī)行為與醫(yī)療支出行為中存在大量醫(yī)療支出為零的現(xiàn)象，實證研究醫(yī)療保險對居民醫(yī)療服務(wù)消費的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現(xiàn)為受限因變量、樣本選擇偏差和變量內(nèi)生性問題3個方面。
1. 受限因變量
根據(jù)居民醫(yī)療服務(wù)利用特點，當(dāng)居民患病后會面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫(yī)療費用支出問題。概括其特征為：多數(shù)參保居民沒有患病，或患病后未選擇就診，醫(yī)療服務(wù)使用量及醫(yī)療支出均為零截斷的；選擇就診的患者中，多數(shù)對于醫(yī)療服務(wù)的利用量并不高，僅集中在少數(shù)密集使用者中，屬于分配極端值，統(tǒng)計學(xué)上稱該醫(yī)療費用支出為高度累計分布，而非正態(tài)分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時還要選擇在社區(qū)門診、縣級還是市級醫(yī)院進行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項選擇的離散數(shù)據(jù)而非連續(xù)變量，因此經(jīng)典的OLS估計模型并不適用。
2.樣本選擇偏差
如果采用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，當(dāng)所選樣本無醫(yī)療服務(wù)利用或醫(yī)療支出為零時，原因可能是醫(yī)療服務(wù)價格高或衛(wèi)生服務(wù)可及性差等因素，導(dǎo)致本該就醫(yī)而未就診，而上述因素在調(diào)查數(shù)據(jù)中無法觀察到，真實的醫(yī)療支出不能被估測。若對選擇醫(yī)療服務(wù)的個體直接采用OLS模型估計，則忽略了無法觀測到的混雜因素對醫(yī)療服務(wù)利用的影響，即樣本選擇偏差問題。
3.變量內(nèi)生性
由于不同醫(yī)療保險在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設(shè)計上存在差異，因此自我評價健康水平越差的個體更傾向參加醫(yī)療保險，同時保障范圍廣、報銷比例高的保險類型所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求量更高。因此估計不同類型醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響時，會面臨醫(yī)保的內(nèi)生性問題。
（二）可供選擇的模型
在國際衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究領(lǐng)域，解決上述問題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對既往類似研究所采用的計量經(jīng)濟學(xué)模型進行分析評價，并闡述本文最終所選用的計量研究方法。
1.關(guān)于患病后是否選擇治療決策的評估
不同類型的醫(yī)療保險居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計量經(jīng)濟學(xué)方法中通常采用累積分布函數(shù)來估計此類問題，根據(jù)被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布）、Logit模型（邏輯分布）。
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫(yī)療保險類型及相關(guān)特征因素。
2. 關(guān)于治療方式選擇決策的評估
患者選擇治療后，接下來面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個體治療方式的選擇是多元的，以往個體治療方式選擇的研究文獻，多數(shù)選用多元Logit模型。個體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：
P（I■■）=P■
I■=■
多項Logit模型為：
logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）
則，個體i選擇j的概率為：
P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）
該方程是一個多項對數(shù)單位模型，表示第i個個體進行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡單，但其解釋力強，目前已經(jīng)發(fā)展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項Logit模型、隨機參數(shù)Logit模型等，并廣泛應(yīng)用在實證分析中。
3.關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用決策的評估
類似于上述醫(yī)療服務(wù)需求特點，醫(yī)療服務(wù)利用即醫(yī)療支出決策同樣分為兩個部分，首先決定是否發(fā)生醫(yī)療支出，而后確定醫(yī)療支出多少。但是在某些情況下，比如醫(yī)療保險報銷比例不同，也可導(dǎo)致醫(yī)療支出為零，并非全部是自我選擇的結(jié)果，該種情況下，是否發(fā)生醫(yī)療支出是相對獨立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫(yī)療支出的問題是蘭德保險公司分析醫(yī)療保險對個體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，這種方法很好地規(guī)避了調(diào)查數(shù)據(jù)中醫(yī)療支出的真實值與報告值的差異。
（1）Heckman樣本選擇模型。根據(jù)Heckman樣本選擇模型，將個體醫(yī)療支出分為兩個過程，首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，其次決定醫(yī)療支出為多少。
第一階段為選擇方程：
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫(yī)療保險類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會經(jīng)濟特征等相關(guān)因素。與該模型相對應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型計算出第i個個體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準(zhǔn)（？準(zhǔn)■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個體發(fā)生醫(yī)療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。
第二階段為支出結(jié)果方程：
log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），
Cov（？著i，？滋■）=0（6）
該方程中被解釋變量為醫(yī)療支出Y■的對數(shù)，解釋變量為不同醫(yī)療保險類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會經(jīng)濟特征等相關(guān)因素。Heckman樣本選擇模型在實證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫(yī)療支出決策方程的隨機誤差項及兩個方程的殘差項均符合正態(tài)分布，這些假設(shè)在樣本量較少情況下限制了其使用。
（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個體醫(yī)療支出分為兩個過程：首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，即醫(yī)療支出決策；其次決定醫(yī)療支出多少，即醫(yī)療支出結(jié)果。
第一階段為醫(yī)療支出決策方程：
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）
該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患?。唤忉屪兞繛椴煌t(yī)療保險類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會經(jīng)濟特征等相關(guān)因素。與該模型相對應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計。
第二階段為醫(yī)療支出結(jié)果方程：
log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）
與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒有采用自選擇的思想，放松了誤差項的正態(tài)分布假設(shè)，與實際情況更相吻合，認為醫(yī)療服務(wù)利用中決策方程和結(jié)果方程是兩個相對獨立的決策，即在發(fā)生醫(yī)療支出前提下的支出結(jié)果OLS回歸方程，避免了零醫(yī)療支出帶來的偏差；同時第二階段方程中沒有涉及逆米爾斯這一因素，規(guī)避了因與其他解釋變量可能存在線性相關(guān)而導(dǎo)致變量的估計結(jié)果不顯著。最終結(jié)果認為解釋變量對醫(yī)療服務(wù)利用的影響是兩個回歸方程的邊際效應(yīng)之和。
除此之外，只關(guān)注各因素對醫(yī)療支出均值的影響存在局限性，有必要進一步探查各因素對醫(yī)療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數(shù)回歸模型：
Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）
4.本文所選用的實證研究方法
綜合上述實證研究方法的優(yōu)劣勢，結(jié)合本文研究的目的即分析不同基本醫(yī)療保險制度對居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響差異，本文所采用的實證模型為：
（1）對居民患病后的就診與否行為，使用多項選擇Logit模型。
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）
其中i表示第i個個體就診的概率，Xi為影響第i個個體醫(yī)療就診決策的特征變量。
（2） 就診后對于醫(yī)療費用總支出的選擇線性模型分析。
log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）
其中，X■表示影響第i個個體醫(yī)療費用支出的因素，Y■表示第i個個體的醫(yī)療支出。
（3）進一步利用分位數(shù)回歸模型考察各因素對醫(yī)療支出的異質(zhì)性，明確同一因素在不同醫(yī)療保險人群的影響差異。
Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）
對于不同的分位數(shù)t，系數(shù)■β■也不相同，分位數(shù)回歸系數(shù)通過求解以下最小化問題得到：
β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+
■i：Y
三、數(shù)據(jù)、變量及統(tǒng)計分析
（一）數(shù)據(jù)來源
2013年，國家衛(wèi)生計生委開展了第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的156個縣（市、區(qū)），共調(diào)查住戶9.36萬，調(diào)查城鄉(xiāng)居民27.4萬。
根據(jù)本文的研究目的，主要探討不同醫(yī)療保險體系下的居民醫(yī)療服務(wù)需求差異，數(shù)據(jù)來自2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在31個省中利用概率比例規(guī)模抽樣（PPS）方法抽取了64個縣，再在每個縣用PPS方法隨機抽取5個社區(qū)或村，最后在其中隨機抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經(jīng)過篩選、剔除、轉(zhuǎn)換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農(nóng)村人口6 550人。
（二）變量選擇
影響醫(yī)療服務(wù)需求及利用行為的個體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經(jīng)濟收入、醫(yī)療保險類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評價健康水平、慢性病合并個數(shù)等。
基于Grossman理論模型和相關(guān)研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經(jīng)濟收入、自我評價健康狀況及醫(yī)療保險類型。被解釋變量在就診概率模型中為調(diào)查前4周是否就診過醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)療支出模型中為是否產(chǎn)生醫(yī)療支出，是用1表示，否則用0表示。
（三）描述性統(tǒng)計
1.衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用的整體分析（見表1、表2、表3、表4）
衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求和利用包括兩周內(nèi)的患病情況、就診和治療情況以及調(diào)查前1年內(nèi)的住院情況等內(nèi)容。2013年調(diào)查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達28.2%、農(nóng)村達20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個百分點。調(diào)查兩周患者中，兩周內(nèi)就診比例為37.2%，兩周前就診持續(xù)治療到兩周內(nèi)比例為47.2%；調(diào)查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區(qū)為14.5%，農(nóng)村地區(qū)為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個百分點。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經(jīng)濟困難（12.7%）兩個原因。
2013年調(diào)查地區(qū)調(diào)查前1年內(nèi)的住院率與2008年相比，上升了2.2個百分點為9.0%，城市地區(qū)為9.1%，農(nóng)村地區(qū)為9.0%。住院患者17.5%在衛(wèi)生院住院，3.5%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其余在縣級及以上醫(yī)院。與2008年相比，在縣級醫(yī)院以下及省級醫(yī)院住院比例分別下降了7.7、0.9個百分點，而在縣級醫(yī)院和地市級醫(yī)院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個百分點。調(diào)查地區(qū)居民應(yīng)住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區(qū)為17.6%，農(nóng)村地區(qū)為16.7%。應(yīng)住院而未住院原因中43.2%因為經(jīng)濟困難，與2008年相比減少了27個百分點。
2.不同醫(yī)療保險類型的統(tǒng)計描述
（1）醫(yī)療保險與患病率。從圖1可以看出，無論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農(nóng)村，尤其是擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民，這可能表明在不同的醫(yī)療保險體系影響下，對疾病的關(guān)注程度，城鎮(zhèn)職工要高于城鎮(zhèn)居民及新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民。
（2）醫(yī)療保險與門診服務(wù)利用。從圖2可以看出，反映門診服務(wù)利用的相關(guān)指標(biāo)，如兩周就診率以城鎮(zhèn)職工最高，其次是新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標(biāo)來看，以城鎮(zhèn)居民最高，其次是新農(nóng)合，大多數(shù)應(yīng)就診而未就診病人中采取了自我醫(yī)療方式，仍以城鎮(zhèn)居民人群最高。由上述數(shù)據(jù)可知，相對于城鎮(zhèn)職工而言，城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合覆蓋人群的門診服務(wù)使用相對較低，存在尚未被滿足的醫(yī)療需求。
（3）醫(yī)療保險與門診費用支出。從圖3可以看出，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合在門診所產(chǎn)生的平均每次就診費用及為治療某種疾病在兩周內(nèi)的總費用（例均就診費用）所表現(xiàn)出的順序變化一致，城鎮(zhèn)職工高于城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)居民又高于新型農(nóng)村。在門診所產(chǎn)生的上述費用，很大比例由個人全部支付，部分可以報銷，極少數(shù)可全部報銷。
（4）醫(yī)療保險與住院費用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫(yī)療保險患者的住院費用支出存在較多差異，其中以城鎮(zhèn)職工支出最高，病人次均住院費用為11 320元，日均住院費用為680元，城鎮(zhèn)居民住院費用支出次之，但均高于新農(nóng)合群體。另外無論從獲保險病人比例、報銷費用比例還是自付占家庭人均年收入比例來看，城鎮(zhèn)職工是三大基本醫(yī)療保險中補償程度最高的。新農(nóng)合是獲補償程度最低的，主要費用報銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農(nóng)村居民住院費用支出會花掉其家庭人均年收入的一半。
（5）醫(yī)療保險與健康水平。根據(jù)國際經(jīng)驗，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評價得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮(zhèn)職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評分與其呈負相關(guān)，自評健康狀況最差。
四、實證分析結(jié)果
（一）兩部分模型分析
本文采用二元Logit模型和對數(shù)線性回歸模型分別對就診概率與醫(yī)療支出進行回歸分析（如表5）。從輸出結(jié)果來看，該模型通過了顯著性水平檢驗，并且擬合優(yōu)度較好。
1.醫(yī)療保險對居民醫(yī)療消費的影響分析
從表5實證結(jié)果我們可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險對就診行為有非顯著性的負面影響，在城鎮(zhèn)居民人群體現(xiàn)出微小的正向作用，也不顯著。而新農(nóng)合對患病就診行為有顯著的正向作用，新農(nóng)合每提高一個百分數(shù)，其患病就診概率提高7.08個百分數(shù)，分析原因可能為新農(nóng)合人群的醫(yī)療費用自付比例下降，醫(yī)療服務(wù)價格相對減少，釋放了既往被抑制的潛在醫(yī)療服務(wù)需求。
在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋人群與城鎮(zhèn)居民不同，其醫(yī)療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補償水平及道德風(fēng)險有關(guān)，在一定程度上增加醫(yī)療服務(wù)需求的同時，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農(nóng)合人群在5%的水平上降低醫(yī)療支出39.07%。這得益于近年來新農(nóng)合報銷比例不斷提高，報銷范圍越來越廣。
2.其他因素對醫(yī)療消費的經(jīng)驗分析
不同年齡段人群患病就診率和醫(yī)療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫(yī)療支出最高。男性與女性的患病就診率無明顯差別，但醫(yī)療支出男性多于女性。影響居民醫(yī)療消費支出的一個非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫(yī)療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經(jīng)濟能力相關(guān)，一般情況下在婚者較未婚者經(jīng)濟基礎(chǔ)更好，對身體健康的關(guān)注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負相關(guān)，這可能是因為學(xué)歷較高者更注重身體保健與預(yù)防，其患病概率則相對較低，而對于微小病由于醫(yī)療知識的儲備和對藥物使用方法比較明確，可能傾向于實行藥店買藥的自我治療的方式。[8]
（二）分位數(shù)回歸實證結(jié)果分析
在本研究樣本中，居民醫(yī)療支出明顯右偏，并非呈正態(tài)分布，因此有必要進一步使用分位數(shù)回歸定量分析不同醫(yī)療保險類型對醫(yī)療支出影響是否存在差異。結(jié)果如表6所示。
實證結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險顯著提高了居民醫(yī)療支出，在50%、75%、90%分位數(shù)水平上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫(yī)療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在我國實施時間最長，保障水平最高，參保群體經(jīng)濟情況普遍較好有關(guān)。相比較于城鎮(zhèn)職工，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對居民醫(yī)療支出有顯著的負向影響，在25%、50%分位數(shù)水平上，新農(nóng)合在5%、1%顯著水平降低居民醫(yī)療支出60.2%及59.2%。這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國保障水平相對較低，對醫(yī)療服務(wù)需求的提高作用較小。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對醫(yī)療支出并未產(chǎn)生較大影響。分析產(chǎn)生上述不同結(jié)果的原因為三大基本醫(yī)療保險體制對報銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對居民醫(yī)療服務(wù)利用的不同。
五、結(jié)論和政策建議
本文利用2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，比較了三大基本醫(yī)療保險制度下醫(yī)療需求和利用的差異。根據(jù)實證結(jié)果，在就診行為方面，城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對居民就診行為無顯著影響，而新農(nóng)合醫(yī)療明顯提高了居民患病就診率；在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加居民醫(yī)療支出的效果明顯，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保影響較小，而新農(nóng)合醫(yī)療則顯著降低了農(nóng)村戶口人群的醫(yī)療支出。這反映了由于在資金使用、報銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問題突出，對居民醫(yī)療服務(wù)的利用產(chǎn)生了不同的影響。
因此，要改變現(xiàn)狀，重構(gòu)公平，唯有堅定不移推動、深化醫(yī)保制度改革。本文建議基本醫(yī)療保險制度應(yīng)該注重城鄉(xiāng)銜接與整合，建立一套城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民醫(yī)療保險制度，逐步消除社會保障水平的差異，提高基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率。根據(jù)我國的目前狀況，可將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新農(nóng)合醫(yī)療兩種保險制度合并為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實施，這不僅可以消除城鄉(xiāng)二元分割為居民帶來的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的必要條件。通過由多元化到一體化的并軌戰(zhàn)略，最終建立起統(tǒng)一的國民健康保險制度。相信在國家政府的全面統(tǒng)籌下，在社會各界的積極推動下，在全體國民的共同訴求下，中國能夠走出一條符合我國國情的醫(yī)保改革發(fā)展之路，實現(xiàn)醫(yī)改中國夢。
[參考文獻]
[1] 徐玲，孟群. 第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果[J]. 中國衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11（3）： 193-194.
[2] Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health [J]. Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.
[3] Heckman J. Shadow Prices，Market Wages and Labor Supply [J]. Econometrica，1974，42（4）： 679-694.
[4] Wagstaff A. M. Extending Health Insurance to the Rural Popul-ation： An Impact Evaluation of China's New Cooperative Medical Scheme [J]. Journal of Health Economics，2009，28（1）： 1-19.
[5] Lei X，Lin W. The New Cooperative Medical Scheme in Rural China： Dose More Coverage Mean More Service and Better Health？ [J]. Health Economics，2009，18（2）： 25-46.
篇（9）
一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保范圍問題
㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學(xué)?！薄ⅰ巴杏讬C構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校、托兒所、幼兒園。
㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)?！笔侵附?jīng)教育、勞動等部門批準(zhǔn)設(shè)立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校。
㈢各類學(xué)校、托幼機構(gòu)的全日制在校學(xué)生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其他非在校（托幼機構(gòu)）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。
㈣各類學(xué)校、托幼機構(gòu)的外國籍全日制在校學(xué)生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險，享受本市居民同等待遇。
㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。
㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動年齡以內(nèi)未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。
㈦嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學(xué)校、托幼機構(gòu)的非城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應(yīng)在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。
二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保登記問題
根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學(xué)校、托幼機構(gòu)負責(zé)本校（園）學(xué)生兒童的參保登記工作。
㈠各類街道居民的參保登記
1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應(yīng)根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點，原則上每個社區(qū)不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。
2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。
3、參保人登記時應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，認真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應(yīng)附加提供以下有效證件：
（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；
（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；
（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；
（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；
（5）屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對象證件。
上述證件如丟失，應(yīng)由發(fā)證部門補發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發(fā)證件或有效證明的，當(dāng)年度只能按一般居民繳費并享受待遇。
4、參保登記表一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護人應(yīng)在登記表上簽字確認；登記工作人員應(yīng)認真復(fù)核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應(yīng)及時補充更正，確認沒有問題后由復(fù)核人員簽字確認。
5、對低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工，應(yīng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，同時以上人員的信息登記材料應(yīng)單獨存放。
6、各登記點的參保登記表及相關(guān)材料應(yīng)及時報街道辦事處，街道辦事處應(yīng)當(dāng)認真審核，對不符合要求的登記表及相關(guān)材料應(yīng)退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關(guān)材料，移交街道勞動保障服務(wù)中心審核簽收。
7、街道勞動保障服務(wù)中心負責(zé)居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應(yīng)復(fù)核檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，要及時與信息登記工作人員聯(lián)系落實解決。信息的錄入應(yīng)與信息登記工作同步進行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。
㈡各類學(xué)校、托幼機構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記
1、各類學(xué)校、托幼機構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記工作，由所在學(xué)校、托幼機構(gòu)負責(zé)集中登記。小學(xué)生、幼兒的登記信息應(yīng)由監(jiān)護人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。
2、參保人、監(jiān)護人或協(xié)助填寫人員應(yīng)在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工的相關(guān)證件，應(yīng)有專人審核。登記工作人員應(yīng)認真審核，有問題的應(yīng)及時補充更正，確保參保登記信息準(zhǔn)確完整。
3、各類學(xué)校、托幼機構(gòu)負責(zé)將參保登記表及相關(guān)材料匯總錄入，錄入時應(yīng)復(fù)核檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。
4、各類學(xué)校、托幼機構(gòu)將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關(guān)材料就近向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。
三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳費業(yè)務(wù)管理問題
㈠市社會勞動保險辦公室負責(zé)全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機構(gòu)少年兒童的繳費業(yè)務(wù)的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協(xié)助做好基金收繳相關(guān)工作。
市機關(guān)事業(yè)單位保險辦公室負責(zé)各類學(xué)校、托幼機構(gòu)學(xué)生兒童的繳費管理工作。所在學(xué)校、托幼機構(gòu)負責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學(xué)校、托幼機構(gòu)的繳費管理由市社會勞動保險事業(yè)辦公室負責(zé)。
㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機構(gòu)的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動保障服務(wù)中心辦理繳費手續(xù)。各類學(xué)校、托幼機構(gòu)按照社會保險登記所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。
㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當(dāng)年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮(zhèn)居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。
年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫(yī)療保險費不用補繳。
㈣街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定為參保人辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員打印繳費憑據(jù)。每保險年度，街道勞動保障服務(wù)中心要對轄區(qū)內(nèi)的參保繳費人員信息進行復(fù)核，確保參保繳費信息準(zhǔn)確完整。
各類學(xué)校、托幼機構(gòu)的學(xué)生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)打印繳費憑據(jù)，發(fā)給繳費人。
㈤在街道勞動保障服務(wù)中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)嚴格審驗其相關(guān)資料，確認其符合參保條件首次應(yīng)參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，再行辦理補繳手續(xù)。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要對各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監(jiān)督檢查。
各類學(xué)校、托幼機構(gòu)的學(xué)生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學(xué)校、托幼機構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格審核把關(guān)。
㈥街道勞動保障服務(wù)中心負責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應(yīng)攜帶本月參保人員變更花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的社會保險費到區(qū)社會勞動保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理上解手續(xù)。
各類學(xué)校、托幼機構(gòu)負責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關(guān)材料，連同微機信息報盤，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費。
㈦社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱“居民醫(yī)保卡”），由各收費單位發(fā)給參保人。
㈧市勞動和社會保險辦公室、機關(guān)事業(yè)單位保險辦公室應(yīng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報市醫(yī)療保險管理中心，由市醫(yī)療保險管理中心報市財政局。
四、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇管理問題
㈠住院管理
城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：
1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)補充，具體另行制定。
2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫(yī)療機構(gòu)（見附件）。
3、參保人憑本人居民醫(yī)保卡和身份證即時辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學(xué)生證或所在學(xué)校（所、園）證明、參保登記時的供養(yǎng)（監(jiān)護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應(yīng)在住院5日內(nèi)補辦確認手續(xù)。
4、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。
㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理
老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：
參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應(yīng)與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點治療的，經(jīng)本人申請，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后可選擇上一級定點醫(yī)院。門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)確定后，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。
實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。
㈢學(xué)生兒童門診大病醫(yī)療費管理
門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。
結(jié)算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。
㈣意外傷害事故醫(yī)療費管理
《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費結(jié)算管理辦法另行制定。
㈤在一個醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫(yī)療費；學(xué)生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫(yī)療費。
五、關(guān)于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理問題
㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“社區(qū)醫(yī)保定點”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點單位。
㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險社區(qū)普通門診藥品目錄。
㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個保險年度內(nèi)累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對在各社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，實行按定點人數(shù)定額包干預(yù)算管理。社區(qū)醫(yī)保定點在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應(yīng)將本季門診費用匯總報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的據(jù)實撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預(yù)算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)定點人數(shù)多少對各社區(qū)醫(yī)保定點預(yù)撥適當(dāng)?shù)闹苻D(zhuǎn)金。
㈣老年居民、重度殘疾人應(yīng)當(dāng)與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點簽訂《基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。服務(wù)協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應(yīng)滿一個季度后再辦理變更手續(xù)。
㈤實行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務(wù)協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以辦理。
社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應(yīng)的助理醫(yī)護人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預(yù)防保健、慢性病干預(yù)、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護理等服務(wù)。
㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。
1、社區(qū)醫(yī)保定點向住院醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診時，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時護送轉(zhuǎn)診。
社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。
2、醫(yī)保住院醫(yī)療機構(gòu)在接收社區(qū)醫(yī)保定點轉(zhuǎn)診病人時，應(yīng)簡化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)先服務(wù)，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進行診斷治療期間，有義務(wù)接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應(yīng)的檢查。
當(dāng)病人病情穩(wěn)定進入康復(fù)期，住院醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護理。轉(zhuǎn)診時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說明處理過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項，并根據(jù)需要對轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進行治療和康復(fù)指導(dǎo)。
㈧社區(qū)管理考核。
社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，切實保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉(zhuǎn)診的患者要及時轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。
篇（10）
第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：
（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生。下同）、定居的少年兒童。
（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學(xué)18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。
（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級實行市級統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實行市級統(tǒng)籌。
第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費手續(xù)時間，此段時間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應(yīng)由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。
2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時應(yīng)由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費時間，2009年及以后每年參保時間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。
已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復(fù)核并確定繳費標(biāo)準(zhǔn)后到指定銀行繳納新年度應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費用；未按時繳納新年度醫(yī)療保險費的可于次年2月1日至2月底補繳，但須按中斷繳費的規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險待遇等待期（從繳費的次月算起）。
第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人繳費全額退費手續(xù)。
第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險費不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。
第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以家庭為繳費單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對象首次參保時須提供以下資料：
（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險證或醫(yī)療保險卡。
（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。
（三）重度殘疾人提供二級以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外）、戶口簿。
（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。
（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。
（六）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。
（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料。
（八）新生兒由其父母提供戶口簿。
（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。
上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時由社區(qū)提供公示證明。
第七條續(xù)保繳費時須提供以下材料
（一）戶口發(fā)生變動的居民辦理續(xù)保手續(xù)時須提供戶口發(fā)生變動的相關(guān)資料。
（二）低保人員續(xù)保繳費時須提供續(xù)保繳費上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折。
（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。
第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）審核參保人員資格。
第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核相關(guān)資料并確認繳費后，將參保居民的醫(yī)療保險卡下發(fā)到社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所），參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險卡。
中專、技校、學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。
第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)：
（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個人繳納160元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象、重度殘疾人（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個人繳納100元，財政補助100元（中央財政50元，省級財政30元，市級財政8元，縣市區(qū)財政12元）；對屬于喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔(dān)40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔(dān)60元）。
（二）城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個人繳納30元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象的或重度殘疾（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個人繳納20元，財政補助50元（中央財政25元，省級財政15元，市級財政4元，縣市區(qū)財政6元）。
第十一條財政補助資金按上述標(biāo)準(zhǔn)由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，市財政部門按補助標(biāo)準(zhǔn)按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應(yīng)承擔(dān)的財政補助資金由區(qū)財政按年度直接匯入市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行。
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。
基本醫(yī)療保險待遇
第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇（2007年按1/4年度享受）。
第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費實行起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額控制。
（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)金為：社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)中心150元、一級定點醫(yī)療機構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)450元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金）
（二）一個參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。
第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級定點醫(yī)療機構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患專科疾病、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇定點醫(yī)院住院治療。確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)?？茖徟??；计胀膊⌒柙诙壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)（含二級）住院治療的患者，原則上須持有下一級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。
經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)治療病情緩解或需康復(fù)、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級定點醫(yī)療機構(gòu)。
確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）的，出院時，除個人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險卡直接結(jié)算。
第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用總額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保居民個人分擔(dān)。參保城鎮(zhèn)居民在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔(dān)65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔(dān)55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，個人負擔(dān)45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院，個人負擔(dān)35%。其余部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第十八條基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付；乙類藥品費用的自付比例為：乙類藥品總費用在5000（含5000）元以下，個人先自付10%；乙類藥品總費用在5000-7500（含7500）元，個人先自付12%；乙類藥品總費用在7500-10000（含10000）元，個人先自付15%；乙類藥品總費用在10000元以上，個人先自付20%。剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
中藥飲片及藥材費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
第十九條搶救、手術(shù)使用全血或成份血，個人自付費用的20%，剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
第二十條材料費用（冠脈支架、髖關(guān)節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計算），按自付比例自付后余下的費用與其他符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
材料費用自付比例表
總費用參?；颊咦愿侗壤?/p>
1000(含1000)元以下25%
1000-3000(含3000)元35%
3000-8000(含8000)元40%
8000-15000(含15000)元45%
15000元以上50%
第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目的費用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。
第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用按下表規(guī)定實行三方分擔(dān)：
醫(yī)療機構(gòu)
級別患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金
支付（%）
三級452035
二級371845
一級291655
參?；颊咴谑袃?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心?。⒂谰闷鸩髦踩爰绑y關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）27000260006059873234
冠心病支架植入（二個支架）39000380006059873234
冠心病支架植入（三個支架）51000500006059873234
永久單腔
起搏器植入21000200006059873234
永久雙腔
起搏器植入38000370006059873234
人工半髖
關(guān)節(jié)置換19000180006059873234
人工全髖
關(guān)節(jié)置換26000250006059873234
支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費。
第二十三條參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)治療其費用個人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、醫(yī)療保險卡到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用扣除三級定點醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關(guān)節(jié)置換除外）。
參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
冠心病支架植入
（一個支架）270007030
冠心病支架植入
（二個支架）390007030
冠心病支架植入
（三個支架）510007030
永久單腔起搏器植入210007030
永久雙腔起搏器植入380007030
人工半髖關(guān)節(jié)置換190007030
人工全髖關(guān)節(jié)置換260007030
支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費。
第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十五條結(jié)核病在?？贫c醫(yī)療機構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付45%；費用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%；費用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十六條應(yīng)用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；進行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，參?；颊呦茸愿犊傎M用的70%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十七條部分普遍開展的高新技術(shù)治療項目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，按下列規(guī)定支付：
符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。
第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付40%。
大額慢性病門診的治療范圍：
(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；
(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；
(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；
(四)、惡性腫瘤化療；
(五)、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；
(六)、白血病治療用藥；
上述（一）、（二）項符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。
第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療費用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險卡等到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。起付標(biāo)準(zhǔn)金按我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付（含起付標(biāo)準(zhǔn)金及參保職工個人負擔(dān)比例）的最高限額為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院3060元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院2360元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院1410元。除去起付標(biāo)準(zhǔn)金后三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，扣除我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%。
參保患者急診行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：
治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）270002600072702830
冠心病支架植入（二個支架）390003800072702830
冠心病支架植入（三個支架）510005000072702830
永久單腔
起搏器植入210002000072702830
永久雙腔
起搏器植入380003700072702830
人工半髖
關(guān)節(jié)置換190001800072702830
人工全髖
關(guān)節(jié)置換260002500072702830
支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費。
第三十條對參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險待遇的，首次發(fā)生應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用個人自付比例降低2個百分點。
第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報銷醫(yī)療費的）可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎?zhèn)居民實際應(yīng)年檢的時間為準(zhǔn)）一個季度內(nèi)未報銷的醫(yī)療費，視為自動放棄，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
參保城鎮(zhèn)居民在當(dāng)年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，自報到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費期間和基本醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三十四條暫行辦法施行后，6個月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險待遇；6個月以后辦理參保登記和繳費手續(xù)的，設(shè)3個月醫(yī)療保險待遇等待期。
第三十五條參保后中斷繳費在6個月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)3個月醫(yī)療保險待遇等待期；參保后中斷繳費在6個月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)6個月醫(yī)療保險待遇等待期
第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十八條出國和赴港、澳、臺地區(qū)探親、進修、考察、講學(xué)期間等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
醫(yī)療管理
第三十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，實行“總量控制下的據(jù)實結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂協(xié)議時予以明確。
第四十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時予以明確。
第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徍送夂筮M行。急診可先檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。
第四十二條因市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機構(gòu)診治的，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織會診后開出轉(zhuǎn)院申請，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徍说怯洠俳?jīng)所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。
第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險待遇細則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時，必須由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。否則，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)查填寫相關(guān)申請表,再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除追回不合理費用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀處理，勞動和社會保障行政部門對情節(jié)嚴重的取消其定點資格。
（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；
（二）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目，未按藥品批零差價規(guī)定計價的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；
（四）將醫(yī)療保險范圍外的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（五）以醫(yī)謀私增加參?；颊叩尼t(yī)療保險費用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；
（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險基金的；
（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險基金的；
（八）將非單病種疾病按單病種收治的；
（九）其它違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。
第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)?？ń枧c他人住院者，退回所發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險卡一年。
第四十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將扣除定點醫(yī)療機構(gòu)違約金總額的3%設(shè)為投訴獎勵基金（該基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨計帳、單獨核算），用于獎勵投訴定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。
第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事進行投訴，投訴情況經(jīng)勞動和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實的，將投訴事實中違規(guī)總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。
第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
第五十條基本醫(yī)療診療項目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
