對醫(yī)療保險(xiǎn)的建議匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇對醫(yī)療保險(xiǎn)的建議范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

隨著醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，加上人口老齡化、發(fā)病年輕化等因素，對醫(yī)保住院患者治療費(fèi)用，尤其是ICU患者發(fā)生高額費(fèi)用的監(jiān)管納入醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)，這對降低醫(yī)療費(fèi)用、合理使用醫(yī)保基金、減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)將有著十分重要的意義，現(xiàn)就ICU治療單元的監(jiān)管問題淺議如下：

1 ICU的功能介紹

ICU即重癥監(jiān)護(hù)病房。ICU分綜合性和專科性兩類。綜合性ICU（即中心監(jiān)護(hù)室）是醫(yī)院內(nèi)跨科學(xué)對各科危重病人進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)測、治療和護(hù)理的場所，而專科性ICU則只針對某一專科危重病人（如燒傷病房）。但無論是綜合性ICU還是專科性ICU，基本功能都是相同的，研究和治療危重病人。

由于建立ICU消耗巨大，很多醫(yī)院都是設(shè)有一個綜合性ICU，兼收治全院各科轉(zhuǎn)來的危重病人――通常為急性可逆轉(zhuǎn)性疾病、高危病人及慢性疾病的急性加重期。

2 ICU的適應(yīng)癥

①各種復(fù)雜術(shù)后的危重病人（尤其是術(shù)前有合并癥如冠心病、呼吸功能不全、電解質(zhì)紊亂，或術(shù)中經(jīng)過不平穩(wěn)、出血量大者）；②急性呼吸窘迫綜合癥等需要呼吸支持者；③有多器官功能不全綜合癥者；④心肺腦復(fù)蘇后的病人，急性心肌梗塞心功能不全合并有嚴(yán)重心律紊亂者；⑤嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷和各種嚴(yán)重休克者；⑥急性藥物、毒物中毒，蟲蛇叮咬者、淹溺、中暑、電擊傷者；⑦嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；⑧各種原因所致的急性腎小管壞死病人；⑨器管移植病人；⑩其他短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的急性衰竭病人等。

3 ICU必配的設(shè)備

病床有防褥瘡床墊；配備功能設(shè)備架；有便攜式監(jiān)護(hù)儀，床旁配備呼吸機(jī)，簡易呼吸器；2套或2套以上微量注射泵，此外，ICU配有心電圖機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車、體外起搏器和纖維支氣管鏡等。

4 對ICU醫(yī)療費(fèi)用較高原因的分析

4.1 因患者病情危重輔助檢查項(xiàng)目較多、檢查次數(shù)較頻。

4.2 診療中一次性醫(yī)療用材料的使用量較大。

4.3 使用高檔藥品較多，尤其高檔抗菌素的使用未遵循階梯用藥原則。

4.4 醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用較多。

通過我們對日常監(jiān)管情況分析，ICU醫(yī)療費(fèi)用較高固然有患者病情危重和近年來新技術(shù)使用的客觀情況，但顯然也存在著過度檢查、過度醫(yī)療和高檔用藥等過度服務(wù)行為，如：過長時間使用并非必要的心電監(jiān)護(hù)、吸氧；并非必要的呼吸機(jī)長時間留置；并非必要的大型設(shè)備重復(fù)檢查等。

5 關(guān)于患者在ICU病房的滯留問題

由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付是按照人次定額，醫(yī)院把控制費(fèi)用的任務(wù)規(guī)范到科室，科室不愿意接收從ICU轉(zhuǎn)出的病人，導(dǎo)致患者在ICU占床時間過長而加大費(fèi)用支出。

病人在ICU時間的長短與其醫(yī)療費(fèi)用成正比，即在ICU時間越長費(fèi)用越高。

具體措施如下：

5.1 醫(yī)療保險(xiǎn)是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法的進(jìn)程，讓監(jiān)管在法制的前提下進(jìn)行，才能從源頭上有法可依，這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。需要進(jìn)入ICU的病人由專門的搶救組負(fù)責(zé)人決定。對ICU的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出制度必須有明確的規(guī)定，確保ICU有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理使用。

5.2 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點(diǎn)，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，有必要建立一個專門的監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，對專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對性地進(jìn)行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)；制訂切實(shí)可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標(biāo)明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。醫(yī)院監(jiān)管部門還要關(guān)口前移，對有疑點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，經(jīng)審核分析后，有針對性地去核實(shí)情況，核減不合理收費(fèi)，細(xì)化監(jiān)督工作。

篇（2）

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會管理功能。

一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用

(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。

(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。

(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進(jìn)行初期探索。

(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。

三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗(yàn)，對保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議

(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

篇（3）

1 中國農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療狀況和基本特點(diǎn)

1.1 醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)民收入增長幅度，農(nóng)民無力承受

近幾年，醫(yī)藥市場一直處于混沌狀態(tài)，醫(yī)院和患者的矛盾也相當(dāng)突出，一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價格一直高居不下，雖經(jīng)多次下調(diào)，但醫(yī)療費(fèi)用仍使很多農(nóng)民患者望而卻步；幾年來醫(yī)療費(fèi)用的快速上升（高于同期農(nóng)民人均收入增長的一倍以上），成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民得到的醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，但其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)卻相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農(nóng)民住院一次，意味著承擔(dān)20倍于未住院就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時代過后，中國農(nóng)民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問題。70%的農(nóng)民認(rèn)為目前醫(yī)療費(fèi)用增長過快，20%明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長醫(yī)療費(fèi)用，成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍很普遍

當(dāng)前，“看病難，看病貴”現(xiàn)象已成為全社會普遍關(guān)注的問題。“看醫(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問題，由于農(nóng)民的基本醫(yī)療沒有保障且農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低，農(nóng)民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫(yī)院抬”，這種現(xiàn)象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問題，社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院？二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，高昂的醫(yī)藥費(fèi)通常使他們傾其所有，用盡多年來的所有積蓄，這是導(dǎo)致很多農(nóng)民貧困的一個主要原因。

1.3 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平普遍較低

在就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上，農(nóng)民是在得大病或疑難病時不得已才選擇大醫(yī)院，尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費(fèi)用較高的情況下，為找到較便宜的服務(wù)和尋求特殊治療效果時的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)中，個體醫(yī)生的確為農(nóng)民的就醫(yī)、保障農(nóng)民的身體健康及農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)做出很大的貢獻(xiàn)，他們也是農(nóng)村重要的衛(wèi)生資源。但是農(nóng)村的實(shí)際情況要求這些個體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，即集各科，如內(nèi)科、外科于一身，而在農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)生往往很難做到；另一方面，農(nóng)村個體醫(yī)生缺乏競爭性，且基本處于失控狀態(tài)，行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德，其中也就難免會出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)；另外，由于農(nóng)村本身的條件無法和城市相提并論，無法吸引業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的醫(yī)生來農(nóng)村行醫(yī)，同時，農(nóng)村現(xiàn)有的高素質(zhì)人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高的醫(yī)生，在農(nóng)村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”，這樣整個農(nóng)村醫(yī)療水平肯定無法提高。而且醫(yī)療設(shè)施便極其有限，如果應(yīng)付一些常見的小病沒太大問題，而一旦出現(xiàn)大病便難以對付，甚至危及生命。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理

我國衛(wèi)生發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。中國有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。另外，多年來我們在經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 建立中國特色農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)遵循的原則

2.1 尊重農(nóng)民意愿的原則

從農(nóng)民的意愿出發(fā)，符合農(nóng)民的切身利益是制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的立足點(diǎn)和歸宿。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是一項(xiàng)重大的民心工程。客觀地面對過去合作醫(yī)療解體的現(xiàn)實(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能理清工作思路，以真心真情喚起農(nóng)民的信心和信任，打消疑點(diǎn)。以農(nóng)民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農(nóng)民深刻認(rèn)識到實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的迫切性，支持參與農(nóng)村合作醫(yī)療。因此，在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案中要充分體現(xiàn)黨和政府對農(nóng)民的關(guān)懷，把農(nóng)民的心聲反映出來，把農(nóng)民的利益落到實(shí)處，大造社會輿論聲勢，廣泛宣傳合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的好處，宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農(nóng)民健康服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。

2.2 堅(jiān)持國家支持的原則

及時、足額的籌集資金是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常運(yùn)行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會要在資金籌集中擔(dān)負(fù)起組織資金征繳的重任。

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療要堅(jiān)持“政府資金引導(dǎo)，農(nóng)民繳費(fèi)共保”的原則。農(nóng)民是社會的弱勢群體，經(jīng)濟(jì)收入相對較低，要本著為民辦實(shí)事、辦好事的精神，在財(cái)政收入較為緊張的情況下，擠出資金對參保農(nóng)民進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，讓農(nóng)民感受到黨和政府帶來的溫暖，確保農(nóng)民的參保率達(dá)到90%以上。

要切實(shí)做好參保農(nóng)民的基金征繳工作。參保農(nóng)民繳納部分費(fèi)用，體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對等的原則。針對農(nóng)村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點(diǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)部門上門征繳基金是不現(xiàn)實(shí)的。因此要建立完善的基金征繳網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會農(nóng)村工作的優(yōu)勢，代為征繳農(nóng)民參保基金。也可通過其他渠道，如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)信貸員代收基金等等。要建立國家與農(nóng)戶共同投入、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個人賬戶的形式，建立農(nóng)戶家庭醫(yī)療保障賬戶，促進(jìn)農(nóng)戶節(jié)約資金，提高抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時，要強(qiáng)調(diào)多元投入的機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個人等方面的捐助，充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金。

2.3 堅(jiān)持因地制宜的原則

中國農(nóng)村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫(yī)問藥等方面，有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認(rèn)識到農(nóng)村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎(chǔ)之上的。由于我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平差異很大，應(yīng)當(dāng)允許各地區(qū)從自己的實(shí)際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農(nóng)村特點(diǎn)的多形式、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2.4 堅(jiān)持處理好住院保險(xiǎn)與大額保險(xiǎn)關(guān)系的原則

所謂住院保險(xiǎn)主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，能享受一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而門診費(fèi)用不屬于補(bǔ)償范圍；大額保險(xiǎn)是參保人員的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后就能按比例得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這部分費(fèi)用額是門診與住院費(fèi)用的相加。住院保險(xiǎn)在緩解大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，將一些長期患慢性病的參保人員阻擋在費(fèi)用補(bǔ)償范圍之外；而大額保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)參保人員都能享受補(bǔ)償待遇的同時，可能會刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費(fèi)。這就需要在權(quán)衡兩種模式利弊的同時，根據(jù)社會人群住院治療發(fā)生率及農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)作模式，即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結(jié)合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3 改進(jìn)和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的思路與對策

3.1 建立科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制

當(dāng)前，我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助嚴(yán)重不足的問題，難以解決農(nóng)民因病“一夜回到解放前”現(xiàn)象的發(fā)生。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)采取以個人交納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府主要支持的辦法。集體補(bǔ)助部分要根據(jù)當(dāng)?shù)丶w經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而定，一般應(yīng)占籌集資金總額的20%-30%；各級政府應(yīng)承擔(dān)大部分的財(cái)政投入，吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果國家財(cái)政能力暫時還有困難，那么中央和省財(cái)政也應(yīng)想方設(shè)法對貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對發(fā)達(dá)地區(qū)則應(yīng)提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財(cái)政投入引導(dǎo)資金，建立農(nóng)民健康保險(xiǎn)。當(dāng)然集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。也可以通過一些慈善機(jī)構(gòu)解決資金不足問題。另外，如果在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進(jìn)入從而緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，當(dāng)然政府可以通過資格認(rèn)定和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù).

3.2 選擇多元化的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式

社會保險(xiǎn)的科學(xué)機(jī)理是大數(shù)法則即大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風(fēng)險(xiǎn)時得到的補(bǔ)償越充分，利益越能得到保障，這就要求農(nóng)村社會保障具有普遍性。但是，我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡，不可能在農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的社會保障，這就要求農(nóng)村社會保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側(cè)重和區(qū)別。同時，農(nóng)民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國應(yīng)按發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)分階段地因地制宜實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3.3 降低醫(yī)療費(fèi)用，平抑藥價，提高農(nóng)民醫(yī)藥購買力

降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其是藥品和耗材的虛高定價。藥費(fèi)遲遲降不下來，可能涉及到政府多層面的問題。現(xiàn)在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，老百姓確實(shí)承受不起。降低藥品耗材的費(fèi)用是解決當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過高最根本的問題。針對我國近幾年醫(yī)藥市場的混亂局面，政府應(yīng)加強(qiáng)對藥品的銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以嚴(yán)格監(jiān)管，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環(huán)節(jié)過多、層層加價而導(dǎo)致藥價過高的現(xiàn)象；同時對大宗醫(yī)療機(jī)械的購買加強(qiáng)臨督，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的上升，提高患病農(nóng)民的醫(yī)藥購買力，減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。我國對農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的投入較少，而增加農(nóng)民的醫(yī)藥購買力，提高成本效率，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。

篇（4）

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

當(dāng)今社會，要想更好地健全社保制度，我們必須要加快對醫(yī)療保障制度的改革，只有保證了城鎮(zhèn)職工的最基本醫(yī)療需求，才能夠促進(jìn)整個城鎮(zhèn)的發(fā)展，進(jìn)而存進(jìn)整個社會的發(fā)展。我國在1994年開始在兩江實(shí)行醫(yī)療保障制度的改革試點(diǎn)工作，到了1998年就開始在全國的范圍內(nèi)正式啟動城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且在同年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，到現(xiàn)在為止，經(jīng)過了十幾年的發(fā)展和努力，我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地趨于完善。然而最近幾年，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)在不斷地增加，這使醫(yī)療保障基金管理部門的壓力重大。因此，在保障所有參保人員利益的前提下，避免各種違規(guī)行為出現(xiàn)將是一個重要的問題。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理當(dāng)中存在的問題

1.1偽造虛假信息的誠實(shí)信譽(yù)問題

在這里主要提及的有冒名住院、掛床住院、偽造病歷和醫(yī)囑等情況。所謂冒名住院就是說一些非參保人員以參保人員的名義住院的，并且違反規(guī)則享受參保人員的待遇，從而達(dá)到套取統(tǒng)籌基金的目的[2]。而有些醫(yī)院為了爭奪病源增加收益，即使發(fā)現(xiàn)了非參保人員冒充參保人員就醫(yī)的，也會視而不見；所謂掛床住院就是說患者本人辦理了住院手續(xù)，但是患者本人卻不會一直呆在醫(yī)院，等到治療結(jié)束以后，患者再直接回家或繼續(xù)上班。這一類患者多半都是病情較輕的患者，而病癥也完全可以在門診部門進(jìn)行治療；所謂偽造病例和醫(yī)囑，就是說參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員聯(lián)合在一起，利用醫(yī)保卡辦理虛假的住院信息，并且編造出虛假病例，以達(dá)到詐取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的，這是一個性質(zhì)比較嚴(yán)重的問題。

1.2通過“以藥易藥”的方式變通記賬

當(dāng)前，有很多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策，將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的藥品當(dāng)做是醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品應(yīng)用，以此來套取醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金，這既是我們所說的“以藥易藥”。有很多參保人員都有這樣的心理，既想使用昂貴的藥物和高新的醫(yī)療項(xiàng)目，又想少花錢，而一些醫(yī)院為了吸收這一類的參保患者，從而加大自身的收益，就會做出一些滿足他們不合理要求的決定，因此就出現(xiàn)了以藥易藥的現(xiàn)象[2]。

1.3過度的醫(yī)療服務(wù)

目前有很多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)保住院患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)，以此來為醫(yī)保患者記上更多的賬目。分析來看，我國當(dāng)前有很多家醫(yī)院都把自家醫(yī)院醫(yī)生的收入和其所作的業(yè)務(wù)相掛鉤，這就為很多工作人員記假賬提供了便利。然而醫(yī)生和患者之間的信息不能相互協(xié)調(diào)，很多患者對于自身的病情都并不了解，只是知道住院費(fèi)用將通過醫(yī)保基金來支付，因此就會產(chǎn)生一種不用花自己的錢的負(fù)面心理。而那些對參保患者提供過度醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則“大展身手”，只要患者一入院，無論是否相關(guān)，各種檢測和治療便應(yīng)用到了患者的身上，以此來增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的對策

2.1將醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)搬進(jìn)社區(qū)

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》當(dāng)中的第五條原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，筆者認(rèn)為，為了進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療管理服務(wù)，可以將醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)搬進(jìn)社區(qū)。因?yàn)樵谖覈鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對來說比較落后，很多醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)水平有限，因此不能夠更好地服務(wù)患者，也不能更好地實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診[3]。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門需要從以人為本的角度出發(fā)，不要將目光僅僅局限在基金的管理和醫(yī)療行為的監(jiān)管上，而是要更多地考慮社區(qū)門診和社區(qū)服務(wù)站的建設(shè)。同時再通過行政政策的有效干預(yù)等相關(guān)途徑，提高社區(qū)服務(wù)站醫(yī)務(wù)工作者的水平，這樣就能夠吸引參保人員到社區(qū)衛(wèi)生院就醫(yī)，也就可以緩解參保人員就醫(yī)貴的情況，還能夠?qū)⒉∪诉M(jìn)行合理分流，一舉多得。

2.2完善費(fèi)用的結(jié)算辦法，控制費(fèi)用的支出

對于醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言，醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法是重要的管理手段。合理有效的結(jié)算辦法能夠?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性調(diào)動起來，這樣才能夠讓醫(yī)保基金發(fā)揮出其最大的效益。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的第四條原則規(guī)定，要健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制。因此，筆者認(rèn)為需要對當(dāng)前的費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行完善，以此來控制費(fèi)用的支出情況。比如，醫(yī)院可以規(guī)定，按照病種付費(fèi)，或者按照住院的人次定額付費(fèi)，也可以重復(fù)住院減免付費(fèi)。總之，總結(jié)出合理的辦法來對待醫(yī)、保、患者三者之間的關(guān)系，才是最重要的。

2.3對社保誠信體系的建立

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的第七條原則規(guī)定：要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)工作。筆者認(rèn)為建立起社保誠信體系需要各個監(jiān)管部門的共同努力，是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)工作的具體表現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種互助共濟(jì)的人道主義，更是我國傳遞社會主義精神文明的一扇窗口，對于社會保險(xiǎn)誠信體系的建立具有重要意義，因此決不能允許欺詐行為的踐踏。誠信體系的建立可以有效預(yù)防欺詐行為的發(fā)生，對于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完善具有重要意義。

3.結(jié)語

本研究主要針對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中的問題和對策方面的相關(guān)問題做出了簡要的分析和探討，并且，筆者在文中也適當(dāng)?shù)靥峒傲艘恍┳约旱闹饔^看法。筆者認(rèn)為在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，監(jiān)管工作是非常重要的，因此建立一套完善的監(jiān)管體制，不斷完善監(jiān)管條理對于整個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有十分重要的意義，而這些則還需要更多的工作人員付出更多的努力才能實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邢麗君.淺談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管[J].新疆農(nóng)墾經(jīng)濟(jì)，2011，12（08）：3214-3615.

篇（5）

1 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管存在的主要問題

1.1 監(jiān)管體制不完善，監(jiān)督組織不健全

醫(yī)療保險(xiǎn)面對的問題較為復(fù)雜，尚未形成一套健全的監(jiān)管體制，監(jiān)督組織不健全。大多數(shù)監(jiān)督人員均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員和各參保單位的醫(yī)保經(jīng)辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點(diǎn)，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)費(fèi)，沒有行之有效的可操作規(guī)程，而且因?yàn)槭羌媛毠ぷ鳎麄兊木θ灾饕旁谧约旱谋静块T業(yè)務(wù)中，在監(jiān)管過程中，缺乏有機(jī)的統(tǒng)一和快速的反應(yīng)，使監(jiān)督效果受到影響。

1.2 監(jiān)管信息采集缺乏科學(xué)性

在我們?nèi)粘５谋O(jiān)督過程中，信息的收集主要依賴醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)信息、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期提供的結(jié)算資料和不定期的資料，缺乏來自醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)時的第一手資料，對診療的實(shí)質(zhì)內(nèi)容掌握不夠，尤其對特殊人群中內(nèi)在的隱含的違規(guī)情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調(diào)查，大量核查病歷、處方才能有所發(fā)現(xiàn)，缺乏一套科學(xué)的符合邏輯的監(jiān)督指標(biāo)體系，不能適應(yīng)參保人群面廣量大的社會化監(jiān)督管理需要，監(jiān)督資料的客觀性、監(jiān)督工作主動性受到限制。

1.3 監(jiān)管辦法缺乏針對性

正常的監(jiān)督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調(diào)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診部、住院部巡視，監(jiān)督過程缺乏針對性，對違規(guī)情況主要靠舉報(bào)核查進(jìn)行監(jiān)督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當(dāng)事人核實(shí)，對舉報(bào)不實(shí)的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時調(diào)查工作被舉報(bào)者誤導(dǎo)，白廢時間和勞力，起不到效果。

1.4 監(jiān)管隊(duì)伍素質(zhì)有待提高。

正如前面所述，監(jiān)管人員大多是從單位抽調(diào)的專業(yè)人員，由于既往工作的局限，對整個醫(yī)院工作的運(yùn)行、醫(yī)保政策的系統(tǒng)內(nèi)容和實(shí)施措施等缺乏全面的了解，在監(jiān)管過程中往往被一些表面現(xiàn)象迷惑，抓不住問題的實(shí)質(zhì)，有的缺乏系統(tǒng)分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質(zhì)方面的因素，造成監(jiān)管工作水平不高，效率較低。

2 對策思考

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點(diǎn)，抓好關(guān)鍵問題的落實(shí)，這樣才能取得良好的效果，達(dá)到預(yù)期的目的。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法的進(jìn)程，讓監(jiān)管在法制的前提下進(jìn)行，才能從源頭上有法可依，包括法規(guī)監(jiān)管組織和監(jiān)管體系的建立等，這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規(guī)范醫(yī)療行為。

2.2 建立健全機(jī)構(gòu)、組織和制度

鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，有必要建立一個專門的監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管隊(duì)伍，認(rèn)真組織培訓(xùn)，使這支隊(duì)伍既有一定的數(shù)量又有較好的素質(zhì)。建立長效的監(jiān)管機(jī)制，制訂切實(shí)可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標(biāo)明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。

2.3 建立一套科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)

充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個平臺應(yīng)面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對性、實(shí)時性的跟蹤監(jiān)督，達(dá)到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：

2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息

包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往疾病史；配偶健康狀態(tài)、父母健康狀態(tài)等。

2.3.2 參保人員就診、就醫(yī)信息

（1）門診就診信息，包括就診時間、診斷、藥品名稱、藥品規(guī)格、單價、藥品費(fèi)用、檢查治療項(xiàng)目及費(fèi)用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、診斷、住院費(fèi)用、經(jīng)治醫(yī)師等；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、醫(yī)技人員檔案信息，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、定點(diǎn)專科、醫(yī)務(wù)人員姓名、性別、年齡、職稱等。

2.4 建立完善規(guī)范的監(jiān)督操作程序

（1）信息采集。包括定時的電腦監(jiān)控系統(tǒng)搜尋、現(xiàn)場巡回檢查和資料收集。（2）確定重點(diǎn)監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。利用ICD-10疾病碼系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)療單位首先對異常情況作出說明，根據(jù)說明的理由可信度篩選出重點(diǎn)監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。（3）受理調(diào)查取證。包括由醫(yī)保行政部門專業(yè)人員和司法部門介入，對違規(guī)情況人員所在單位、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居委會、街道等部門的調(diào)查。（4）抽樣稽核退報(bào)費(fèi)用。由專業(yè)技術(shù)人員對住院門診費(fèi)用發(fā)生信息進(jìn)行抽樣核查，對不合理費(fèi)用，按住院門診實(shí)際比例扣除。（5）調(diào)查終結(jié)報(bào)告。對整個核查內(nèi)容作出全面的書面總結(jié)，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經(jīng)濟(jì)處罰。對責(zé)任人作出醫(yī)保行政處分，必要時由司法部門實(shí)施法律制裁。

2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)，提高隊(duì)伍整體素質(zhì)

篇（6）

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸

    據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問題提供了政策契機(jī)。

在這一精神的指導(dǎo)下，國家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件

    多元社會保障制度中的對接機(jī)制，首先要涉及到社會保障領(lǐng)域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會保障立法的一項(xiàng)社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當(dāng)前的多元社會保障與歐盟內(nèi)部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國的社會保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當(dāng)前的情況則相對要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財(cái)政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農(nóng)民工這個群體更加復(fù)雜化。因此，對農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個值得探討的問題。在農(nóng)村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。

篇（7）

省委、省政府十分關(guān)心保健對象的健康。為體現(xiàn)黨和政府對保健對象的關(guān)心和愛護(hù)，保證保健對象醫(yī)療照顧政策的連續(xù)性，根據(jù)中央和省委有關(guān)干部保健規(guī)定，現(xiàn)就我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對象享受有關(guān)醫(yī)療照顧的要求通知如下：

一、保健對象在黨和國家的各項(xiàng)事業(yè)中發(fā)揮著重要的作用。做好保健對象的醫(yī)療保健工作，既是體現(xiàn)組織關(guān)愛的需要，也是保持經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重要前提。各設(shè)區(qū)市應(yīng)從全面樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的要求出發(fā)，高度重視保健對象的醫(yī)療保健工作。對于已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對象既要體現(xiàn)醫(yī)保政策，又要兼顧到保健對象的特殊性，保證保健對象原有的醫(yī)療待遇水平不降低。

二、各設(shè)區(qū)市對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對象實(shí)行醫(yī)療照顧和補(bǔ)助，要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，要綜合考慮財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力和醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，要制定切實(shí)可行、便于管理、易于操作的管理辦法。醫(yī)療照顧標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)動態(tài)調(diào)整，要隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展而逐步提高。

篇（8）

風(fēng)險(xiǎn)分析：一個家庭的支柱人物，往往承受工作、事業(yè)、家庭、生活等多重壓力，承擔(dān)養(yǎng)老育幼的責(zé)任，提供家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源。家庭支柱一旦身體狀況突變，或者發(fā)生意外，整個家庭就會方寸大亂，陷入經(jīng)濟(jì)危機(jī)。因此，及時考慮購買幾份適合自己年齡、身體特點(diǎn)的健康險(xiǎn)是一家之主的當(dāng)務(wù)之急。

投保建議：一家之主是國家公務(wù)員或者在企業(yè)單位上班，并且已經(jīng)參加了社會醫(yī)療基本保險(xiǎn)，就應(yīng)該考慮將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種補(bǔ)充手段，以分擔(dān)需要自己負(fù)擔(dān)的那部分醫(yī)療費(fèi)用或因病所造成的收入損失。有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭應(yīng)該選擇給予定額補(bǔ)償?shù)闹卮蠹膊”ｋU(xiǎn)、津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)。參加了社會保險(xiǎn)之后，住院發(fā)生的大部分醫(yī)療費(fèi)用，可以通過社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。而津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目定額給付的，與社會保險(xiǎn)互不相干，賠付時也不需要被保險(xiǎn)人出示任何費(fèi)用單據(jù)，這樣保險(xiǎn)理賠時就不會受社會醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，商業(yè)保險(xiǎn)公司該賠多少就賠多少。報(bào)銷型住院醫(yī)療保險(xiǎn)就不必要了，購買的話，保險(xiǎn)公司也只會在社保機(jī)構(gòu)未報(bào)銷的差額部分進(jìn)行賠付，這樣會造成消費(fèi)者保險(xiǎn)費(fèi)用的浪費(fèi)。

如果是自己開公司、當(dāng)老板的私營業(yè)主，沒有社會醫(yī)療保險(xiǎn)，就應(yīng)該購買足夠的商業(yè)保險(xiǎn)，包括重大疾病保險(xiǎn)、報(bào)銷型住院醫(yī)療保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等。

保障功能評估：上述推薦的險(xiǎn)種對家庭支柱是十分必要的，應(yīng)該及時購買。一旦有了上述保險(xiǎn)，發(fā)生意外時，不僅大筆的醫(yī)療費(fèi)用有了著落，也可以減輕經(jīng)濟(jì)上對整個家庭的打擊。如果想提高住院期間的補(bǔ)貼額度，也可以多買幾份津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，將補(bǔ)貼額度調(diào)整到自己希望接受的范圍，從而獲得更全面、更多的保險(xiǎn)。

準(zhǔn)媽媽

風(fēng)險(xiǎn)分析：懷孕是每一位女性人生中最重要的、最特殊的經(jīng)歷。懷孕婦女行動不便，出現(xiàn)意外傷害的可能性比平時明顯增大。孕婦身體比較脆弱，容易生病，分娩時的風(fēng)險(xiǎn)也不能完全排除。因此，新生命的孕育雖然意味著幸福與滿足，但也往往意味著辛苦甚至危險(xiǎn)的到來。一旦分娩不順，小則手術(shù)開刀，大則住院治療，甚至還會危及母嬰生命安全。早作準(zhǔn)備、提前安排，在懷孕之前及時選購幾款適合于準(zhǔn)媽媽的健康保險(xiǎn)，就可以降低因懷孕、分娩產(chǎn)生的母嬰健康風(fēng)險(xiǎn)而帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

投保建議：如果比較重視分娩住院期間的病房和護(hù)理?xiàng)l件，在經(jīng)濟(jì)允許的情況下，準(zhǔn)媽媽可以購買津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣就能夠獲得津貼給付。如果身體狀況不是很好，報(bào)銷型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)納入考慮之列，住院期間醫(yī)療費(fèi)用就可以得到補(bǔ)償。準(zhǔn)媽媽還可以在準(zhǔn)備生育的前期階段就著手購買女性重大疾病保險(xiǎn)，并附加女性生育健康保險(xiǎn)。

保障功能評估：持有上述保單以后，標(biāo)志著孕期婦女已經(jīng)進(jìn)入保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)保障圈。特別是投保女性重大疾病保險(xiǎn)附加生育健康保險(xiǎn)后，主險(xiǎn)是針對女性疾病設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)品種，附加險(xiǎn)不僅可為準(zhǔn)媽媽孕期疾病提供保障，還可為新生兒的重大疾病和特定手術(shù)提供保障。

退休一族

風(fēng)險(xiǎn)分析：這類人群經(jīng)過幾十年的勞累奔波，進(jìn)入了老年時代，面臨的是退休后經(jīng)濟(jì)收入減少，身體狀況走下坡路的境況。盡管有的退休人員有社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但其保險(xiǎn)范圍有限，許多藥物和檢查費(fèi)用不能報(bào)銷，一場大病或一次意外住院，自己補(bǔ)貼少則上千，多則上萬。

篇（9）

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位有248個（其中：縣直機(jī)關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實(shí)際參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)266萬元。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付的新做法（即個人負(fù)擔(dān)部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)排隊(duì)審批的現(xiàn)象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費(fèi)少、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費(fèi)占全縣醫(yī)療保險(xiǎn)資源的55%，而在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費(fèi)卻只占基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點(diǎn)購藥點(diǎn)過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點(diǎn)購藥點(diǎn)共有10家，按人口比例，設(shè)點(diǎn)過密。按規(guī)定，每個定點(diǎn)藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點(diǎn)藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點(diǎn)藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費(fèi)用開支的行為。有的定點(diǎn)藥店購進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶資金支付所需費(fèi)用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個人帳戶資金升級，如不進(jìn)行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費(fèi)打進(jìn)個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因?yàn)閭€人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店才能使用。

三、幾點(diǎn)建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項(xiàng)保險(xiǎn)工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，用于監(jiān)督、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點(diǎn)藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對屢教不改者，要取消其定點(diǎn)藥店資格。

篇（10）

【正文】

醫(yī)療保障局關(guān)于人大代表建議辦理情況工作總結(jié)

一、基本情況

市十五屆人大三次會議以來，我局共收到人大代表建議5件，其中主辦2件，協(xié)辦3件，內(nèi)容涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、季節(jié)性疾病防治等方面。

二、主要做法

（一）高度重視，增強(qiáng)建議辦理責(zé)任感

人大代表的建議是為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展送來的“金點(diǎn)子”，也是對醫(yī)療保障工作的監(jiān)督、鞭策和關(guān)心。收到承辦建議后，我局立即把辦理工作排上重要議事日程，把辦好建議作為轉(zhuǎn)變政風(fēng)行風(fēng)、提升干部服務(wù)能力建設(shè)、提高醫(yī)療保障服務(wù)水平的重要舉措。專門召開局長辦公會部署人大建議辦理工作，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，增強(qiáng)使命意識，層層傳導(dǎo)壓力，以對代表和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，用情用心用力辦理好每一件建議，推動解決一批群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的問題。

（二）強(qiáng)化措施，嚴(yán)格落實(shí)建議辦理要求

制定建議辦理制度和工作臺賬，明確辦理流程和任務(wù)分工，將分辦、催辦、審查、答復(fù)、總結(jié)、歸檔程序等制度化,明確建議辦理時間表、責(zé)任科室、牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任人、辦理完成時限等要素，并由專人跟蹤辦理進(jìn)度。嚴(yán)格履行建議辦理程序，科學(xué)分類辦理建議，不斷提升精細(xì)化管理水平，對收到的人大建議及時梳理，明確責(zé)任部門，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)批示后，交由相關(guān)科室擬定辦理方案，提出初步答復(fù)意見。由分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)審核后，形成正式答復(fù)意見。確保正式答復(fù)意見格式規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、表達(dá)準(zhǔn)確，與人大代表溝通后，錄入人大建議辦理平臺。

（三）強(qiáng)化督辦，提高建議辦理質(zhì)量

及時加強(qiáng)和市人大、市政府督查室，主辦、協(xié)辦單位的溝通聯(lián)系，溝通辦理進(jìn)度。通過電話溝通、見面拜訪等多種形式與人大代表進(jìn)行聯(lián)系，充分聽取代表提出建議的出發(fā)點(diǎn)和訴求，研究、吸納代表的真知灼見，對新老問題找準(zhǔn)癥結(jié)，尋“良方”、出“實(shí)招”，跟蹤落實(shí)，及時解決，不斷完善和醫(yī)療保障領(lǐng)域相關(guān)的各項(xiàng)工作。對建議辦理進(jìn)行全程督辦，及時督促承辦科室、責(zé)任人認(rèn)真辦理，嚴(yán)格按照辦理步驟和時限，擬出針對性強(qiáng)、質(zhì)量高的答復(fù)意見。增強(qiáng)辦理工作的主動性，加強(qiáng)協(xié)作辦件。

三、建議辦理情況

我局收到的5件人大建議，現(xiàn)已全部擬出答復(fù)意見。

1.關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳納醫(yī)保實(shí)現(xiàn)手機(jī)繳費(fèi)（編號：019，代表：劉一嘉）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

2019年3月29日，按照國家、自治區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作的相關(guān)政策要求，市稅務(wù)部門和醫(yī)療保障部門聯(lián)合印發(fā)《國家稅務(wù)總局呼和浩特市稅務(wù)局、呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于做好征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作的通知》（呼稅發(fā)〔2019〕59號）文件，明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳職責(zé)，從2019年4月1日起各旗縣區(qū)稅務(wù)機(jī)關(guān)承擔(dān)參保人員的征繳工作。

2.關(guān)于規(guī)范管理在呼和浩特市第一醫(yī)院定點(diǎn)治療的全公費(fèi)傷殘人員的建議（編號：028，代表：嘎勒登瑪）

經(jīng)了解，我市全公費(fèi)傷殘人員（二等乙級以上傷殘軍人、人民警察）的醫(yī)療待遇多年來一直由呼和浩特市第一醫(yī)院負(fù)責(zé)，市財(cái)政負(fù)責(zé)撥款。今后需我局保障其醫(yī)療待遇，我局將根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定予以積極配合。

3.[重點(diǎn)建議]關(guān)于適當(dāng)設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷的建議（編號：036，代表：樊三桃）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

根據(jù)《人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號）和《呼和浩特市人民政府關(guān)于印發(fā)<呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（呼政發(fā)〔2017〕21號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），本辦法自2019年7月1日起實(shí)施。辦法出臺后，擴(kuò)大了甲類慢性病病種范圍，取消乙類慢性病的申報(bào)審批納入門診統(tǒng)籌管理。年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員）。一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例由原來的50%分別提高到65%和60%。實(shí)現(xiàn)居民參保患者門診就醫(yī)直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家。

4.關(guān)于季節(jié)性鼻炎的防治建議（編號：059，代表：烏瓊）

我市已經(jīng)出臺《呼和浩特城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌結(jié)算管理辦法》（呼政發(fā)〔2013〕181號），《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），參保人員發(fā)生的門診費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算。門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理辦法實(shí)施后，乙類慢性病門診不再申報(bào)辦理。凡符合規(guī)定的過敏性鼻炎用藥均可以在門診即時結(jié)算。

5.關(guān)于適當(dāng)延長醫(yī)療保險(xiǎn)住院天數(shù)的建議（編號：073，代表：趙銀麗）

為防止過度醫(yī)療，保障基金安全，提高基金使用效率，醫(yī)療保障部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行平均住院費(fèi)用評價，采取總額控制形式管理。醫(yī)療保障局部門未對參保患者的費(fèi)用和住院天數(shù)進(jìn)行限制。患者的住院時間由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定確定。