中醫(yī)基本治則匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇中醫(yī)基本治則范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

摘　要：英語翻譯是涉及到口譯、筆譯等方面的寬領(lǐng)域、廣范圍的紛繁復雜的英譯范疇。英語筆譯方向一般分為圖書、報刊等書籍類型的書面語形式的筆譯；英語口譯則體現(xiàn)在口頭表達方面語言轉(zhuǎn)換和表達。然而，口譯中依據(jù)要求語言轉(zhuǎn)換的速度和表達的準確，按照具體口譯使用場合的不同而具有不同形式的口譯內(nèi)容和任務。其中，同聲傳譯是口譯中時間限制最大、要求反應和語言轉(zhuǎn)換速度最快、翻譯任務最為困難的一種。同聲傳譯譯員必須具備一定的特殊素養(yǎng)，遵循基本原則，在口譯中才能發(fā)揮其自身的優(yōu)勢，將能力和源語聽辨瞬間轉(zhuǎn)換為目的語，為重要翻譯會議和內(nèi)容流露提供優(yōu)質(zhì)的服務。

關(guān)鍵詞 ：英語翻譯；同聲傳譯；素養(yǎng)及原則

中圖分類號：H059

文獻標志碼：A

文章編號：1000-8772（2015）08-0265-01

收稿日期：2015-02-18

作者簡介：姜仁基（1991-），男，遼寧東港人，本科在讀，沈陽師范大學外國語學院。研究方向：翻譯（英語方向）。

一、英語翻譯中同聲傳譯簡述

同聲傳譯是一種高難度的語際轉(zhuǎn)換，它受到時間的嚴格控制，需要在特定規(guī)定的時間內(nèi)進行語言的準確翻譯，這就要求同聲傳譯譯員在源語講話發(fā)生的同時，必須借助現(xiàn)有的較為確定的相應主題概念在頭腦中迅速形成源語信息的猜測、理解和短時記憶，在大腦對源語的反應過程中將源語轉(zhuǎn)換為場合適宜可廣泛使用的語言。另外，同聲傳譯也是對目的語的迅速重新組織和表達，對源語加以監(jiān)聽和目的語轉(zhuǎn)換的修正，源語同步翻譯為目的語。同聲傳譯又叫同步口譯，是口譯中要求極高的一種。同聲傳譯是口譯翻譯的高級形態(tài)，是口譯領(lǐng)域的高級階段，要求口譯員具備特殊適用的較高素養(yǎng)，尤其在國際間涉及的商務或經(jīng)濟外交等會議上，同傳譯員必須擁有閃電般思維和卓越的翻譯技巧和能力，才能完成互相重疊、交叉或影響的多重任務，否則，很容易造成大腦能量的短缺和神經(jīng)注意力集中困難的情況，從而導致聽辨源語與說出目的語之間的不同步，這種并行不悖的境地會極大的干擾同聲傳譯工作任務完成的最終效果。我國對外貿(mào)易和國際交往趨勢不斷上漲，故國家間的政治、經(jīng)濟、文化交往日趨頻繁，許多重要的國際商務外交會議也較多的國內(nèi)舉行。因此，在國際和國內(nèi)同聲傳譯譯員的需求迅速提高，市場反應熱烈。旺盛的同聲傳譯譯員需求為國內(nèi)外高標準、高素質(zhì)的譯員培養(yǎng)提出了更高的要求，各國越來越積極致力于專業(yè)的高素質(zhì)同聲傳譯員的重點培養(yǎng)，以實現(xiàn)國際間貿(mào)易交易的順暢和對外交往的和諧穩(wěn)定發(fā)展。

二、同聲傳譯譯員具備的基本素養(yǎng)

1. 堅實的雙語能力和較好的語言口頭表達能力。

同傳譯員在原則上應該是對語言反應敏感的特殊類型。

具有操作性極強的外語和母語兩種語言的捕捉能力和對新生事物強烈的好奇心和觀察興趣。同聲傳譯譯員完成工作的基本條件應該在于平時語言積累功底，只有語言功底足夠堅實和涉及面廣泛才能勝任此項繁重工作。依據(jù)緊隨其后的發(fā)言時間要求，在擁有堅實語言儲備外，同傳譯員還應具備較強的口頭語言轉(zhuǎn)換和表達能力。講話速度應該控制在每分鐘250 字，這種語速高于一般人發(fā)言的語速100 字。在講話過程中，同傳譯員的要求是：言之有序、言之有物。語言吐字發(fā)音清晰準確，語調(diào)流暢自然、表達干凈、利落。

2. 良好的心理素質(zhì)

同聲傳譯的內(nèi)容一般包括政治、經(jīng)濟、文化、人文環(huán)境、科技等諸多領(lǐng)域，加之初譯的譯員會由于心理素質(zhì)欠缺而導致翻譯時出現(xiàn)心慌、嘴緊的情況，即使是較為熟悉的內(nèi)容也可能在翻譯中頻頻出錯。因此，同傳譯員良好的心理素質(zhì)是完成工作的重要方面，較強的情緒控制能力是必要的，情緒控制是應對各種突發(fā)狀況的有效方法，無論面臨任何復雜情況，首先必須保持鎮(zhèn)定。情緒的穩(wěn)定和心理狀態(tài)的調(diào)整影響翻譯的理解程度和質(zhì)量。

3. 團隊合作意識

同聲傳譯需要專門的工團隊，一般2-3 人，每人平均分配20 分鐘的工作時間，以及時間標準進行輪流翻譯。翻譯團隊的和諧配合是翻譯工作順利完成的基石。

（1）分工階段根據(jù)各譯員的優(yōu)勢分布工作，以實現(xiàn)取長補短和優(yōu)勢互補。（2）準備工作需要加強溝通以節(jié)省時間，提高翻譯準備工作效率。（2）在每20 分鐘交換的翻譯中，暫時休息的譯員應該盡力做好在線譯員輔助工作，輔助內(nèi)容包括筆記記錄和清除干擾等任務。

三、同聲傳譯翻譯的基本原則

1. 隨時調(diào)整：調(diào)整是同聲翻譯的重要環(huán)節(jié)，是語言獲得和語言輸入的校譯過程，需要譯員對于接收的新語言信息內(nèi)容進行適當?shù)恼{(diào)整，翻譯過程中迅速完成糾正錯譯和補充漏譯的工作任務，實現(xiàn)翻譯的高質(zhì)量完成。

英語“I went to holiday for a seminar at 10 yesterday。”如果依照順句驅(qū)動的原則，就翻譯成：“我去假日酒店/ 參加會議/ 在十點/ 昨天。”這樣的翻譯是不符合翻譯目的語的語言語法要求的，所以必須進行調(diào)整，所以這句應該翻譯成：“昨天上午十點，我去假日酒店參加會議。”

2. 適度超前：“適度超前”是針對翻譯過程的“預測”推知而言的。需要在源語信息尚不完整時，譯員根據(jù)上下內(nèi)容和具體語言環(huán)境進行“超前翻譯”，達到同步翻譯目的。例如在翻譯到please allow me to be on behalf of 時根據(jù)語言表達的具體要求和模式，可以很快的推知和預測其翻譯，看到on behalf of 即可完成“我謹代表……”的翻譯。

參考文獻：

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（一）保護與利用相結(jié)合原則

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識是在實踐中形成，又從未間斷的處于醫(yī)療實踐的應用當中。立法保護的目的，是使中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識得到更有效的利用，使其能夠更好的為人類健康事業(yè)和國家發(fā)展服務。在法律制度建設過程中，要充分考慮到大部分中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識已經(jīng)被眾所周知且廣為利用的現(xiàn)實。不能因保護的目的而使中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識喪失可及性，阻礙其在醫(yī)療實踐中的應用。而應通過保護來促進其應用，實現(xiàn)對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的可持續(xù)開發(fā)利用。

（二）分類確權(quán)原則

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識法律保護中的首要問題是其權(quán)屬不清，正是由于其權(quán)利主體不明，造成了保護機制和權(quán)益維護機制的缺失。面對現(xiàn)實中的對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的不當利用和境外投資者的商業(yè)掠奪行為，沒有明確的權(quán)利主體來啟動維權(quán)機制，制止侵權(quán)行為。因此，確權(quán)是對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行法律保護的首要任務，也是實現(xiàn)對其有效保護的前提。當前，大部分中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識在我國醫(yī)療實踐中被大家所共同應用，也就是為業(yè)界所周知了。與之相對應的，是有些中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識仍然掌握在個別的或少數(shù)的傳承人手中，而并不被公眾所知，也沒有在醫(yī)療實踐中被廣泛應用。在法律制度建設過程中，我們必須充分認識到，這兩類傳統(tǒng)知識在權(quán)屬上有著明顯的區(qū)別。對于已經(jīng)為公眾所周知、被廣泛應用的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，應確認其國家所有權(quán)。因為中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識是我國歷代勞動人民和中醫(yī)藥人才在醫(yī)療實踐中逐步形成的，是屬于全民族的財富。事實上也已經(jīng)被全國中醫(yī)藥界所共同應用，已不可能將其界定為個人或某個組織的權(quán)益。只能確立這部分中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的國家所有權(quán)，由政府相關(guān)部門代表國家作為權(quán)利主體，這是現(xiàn)實的選擇，也符合基本的法理精神。對于那些仍然掌握在個別人或少數(shù)人手中、不被公眾所周知、沒有在醫(yī)療實踐中被廣泛應用的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，則應針對具體情況確認個人或單位為其權(quán)利主體。尊重和保障持有人的權(quán)利，能夠鼓勵持有人將秘方、秘技等不為公眾周知的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識向社會公開，才能促進其更好地在臨床中得以應用，也有利于促進中醫(yī)藥學的發(fā)展和繁榮。這樣的立法思路符合基本的公平原則，也符合現(xiàn)代知識產(chǎn)權(quán)保護制度的立法思想。

（三）體現(xiàn)價值原則

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識作為一種在商業(yè)上有用的信息，其本身是具有法律上的財產(chǎn)屬性的，這種財產(chǎn)屬性在市場經(jīng)濟條件下可以通過在法律上賦予權(quán)利來體現(xiàn)。在構(gòu)建中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識法律保護制度時堅持體現(xiàn)價值原則，就是在承認中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識自身價值的基礎(chǔ)上，以法律上賦權(quán)的形式來體現(xiàn)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的價值，阻止對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的不當占有和不當利用，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)權(quán)利人與使用人之間的惠益分享。為了實現(xiàn)體現(xiàn)價值的原則，在立法中可以通過設定財產(chǎn)性權(quán)利和人身性權(quán)利兩個方面加以規(guī)定。財產(chǎn)性權(quán)利主要可以包括賦予權(quán)利人對其持有的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識擁有使用權(quán)、處分權(quán)和惠益分享權(quán)等項權(quán)利。人身性的權(quán)利主要可以包括賦予權(quán)利人對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的傳承權(quán)、冠名權(quán)和知情同意權(quán)等項權(quán)利。

（四）國家利益原則

建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識法律保護制度的一個重要目的就是要阻止國際投資者的無償商業(yè)利用，并非是要限制國內(nèi)中醫(yī)藥界對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的臨床應用。因此，在進行法律制度建設時，我們可以明確地按照內(nèi)外有別的方式進行規(guī)定，從而維護國家的經(jīng)濟利益。對于已經(jīng)為界內(nèi)所周知、被廣泛應用的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，在確立國家所有權(quán)的基礎(chǔ)上，仍然應該允許國內(nèi)中醫(yī)藥界在臨床上自由應用。這樣的制度設計符合現(xiàn)實狀況，也與國家所有權(quán)的法理并不違背。而對于境外商業(yè)組織使用我國中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的情況，則應該堅持知情同意和惠益分享原則。境外商業(yè)組織利用我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識進行商業(yè)開發(fā)和利用應向我國相關(guān)部門提交申請，并按其利用程度支付相應費用。對境外投資者無償利用和開發(fā)我國中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行有效制止和限制，是進行中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護立法的關(guān)鍵點之一，也是實現(xiàn)難度最大的一點。我們在制度建設過程中要充分考量和利用經(jīng)濟反制措施來實現(xiàn)這一目標。例如，對那些不經(jīng)許可擅自對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行商業(yè)開發(fā)的境外企業(yè)和個人，可以考慮建立限制其到我國境內(nèi)開展營業(yè)活動，禁止其從我國購買中藥材等原材料，禁止其產(chǎn)品在我國境內(nèi)銷售等相關(guān)反制措施。由于我國是世界上最大的中藥材出產(chǎn)國，也是中醫(yī)藥產(chǎn)品的主要銷售市場，建立相應的經(jīng)濟反制措施是可行的，也是有效的。

（五）政府主導原則

由于大量的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識都處于為公眾所周知、業(yè)內(nèi)共同利用的狀態(tài)，其使用、傳播等方面基本都處于自由狀態(tài)。這種現(xiàn)實狀況為中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識權(quán)利保護機制的運行造成了較大困難。例如，建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識數(shù)據(jù)庫、開展境外維權(quán)活動等都需要高昂的成本，實施難度也很大。因此，必須建立起以政府為主導的權(quán)利保護機制，強化政府在中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護中的責任和義務。對于已經(jīng)進入業(yè)界公知狀態(tài)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，要在確立其國家所有權(quán)的基礎(chǔ)上，明確由特定政府部門來代表國家作為權(quán)利主體，行使相關(guān)權(quán)利，履行相應義務。在現(xiàn)實狀態(tài)下，只有政府部門和在政府部門主導下的社會組織才有可能有能力行使好對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的所有權(quán)，才有可能履行好保護中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的歷史責任。

二、立法進程上的基本原則

業(yè)界呼吁對保護中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行立法已經(jīng)多年。國家啟動《中醫(yī)藥法》的立法工作，讓我們感到建立系統(tǒng)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護法律制度成為了可能。但是，系統(tǒng)的制度構(gòu)建是不能一蹴而就的，必須把握好立法進程，加快進行針對性的立法研究，推動相關(guān)法制建設。

（一）先易后難原則

法律制度的建設需要一個從無到有、從不完善到逐漸完善的過程。在進行中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護立法的過程中，要依靠《中醫(yī)藥法》建立起制度框架。對于相對成熟的內(nèi)容和操作性強而又易于組織實施的內(nèi)容應首先出臺規(guī)定。對于立法研究不足、實施難度較大的內(nèi)容，可以暫不做規(guī)定，留待日后完善。總之，要先做到“有法”，然后再從“執(zhí)法”的實踐中去積累經(jīng)驗、促進立法研究，從而不斷地完善法律制度。不能不顧實際操作可能而盲目立法，更不能因為有難點和疑點就停滯立法。

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中圖分類號:F27文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)27-0037-02

中小企業(yè)對中國經(jīng)濟快速增長、構(gòu)建和諧社會發(fā)揮了重要作用,然而中小企業(yè)在內(nèi)部管理上也存在著許多問題,表現(xiàn)突出的諸如內(nèi)部控制意識淡薄、基本的內(nèi)控建設薄弱、控制職能的相關(guān)部門設置較少甚至不設等問題,這些問題的存在,不僅制約中小企業(yè)的發(fā)展,而且對中小企業(yè)的生存構(gòu)成嚴重威脅。建立和實施內(nèi)部控制,意味著許多企業(yè)正在或即將支出一定的成本,尤其是資金缺乏的中小企業(yè),如何合理權(quán)衡成本與效益的關(guān)系,爭取以合理的成本實現(xiàn)更為有效的控制,是中小企業(yè)面臨的挑戰(zhàn)。

一、中小企業(yè)內(nèi)控現(xiàn)狀及原因分析

1.中小企業(yè)內(nèi)控現(xiàn)狀。中小企業(yè)一般有較少的業(yè)務范圍,并且每一項業(yè)務內(nèi)只有較少的產(chǎn)品;其銷售渠道、拓寬的地域和市場銷售量相對集中;管理層集權(quán)管理色彩比較濃厚,在重大項目的決策方面占據(jù)主導地位甚至存在長官意志辦事;管理的層級、控制的環(huán)節(jié)相對較少;有相對簡單的交易處理系統(tǒng)和規(guī)程;因經(jīng)營規(guī)模小,人員配置上有時往往一人身兼數(shù)職,造成崗位設置缺乏牽制性;現(xiàn)有的人員素質(zhì)、職業(yè)道德水平參差不齊,且很少或沒有員工正式培訓;具有控制職能的相關(guān)部門設置較少。

2.中小企業(yè)內(nèi)控弱化原因分析。中小企業(yè)內(nèi)控薄弱有諸多原因,其中成本是其中重要原因之一。內(nèi)控是一種有成本的制度設計,而且從某種程度上說,中小企業(yè)內(nèi)控的設計,將花費不小的成本,中小企業(yè)的管理層自然會充分考慮內(nèi)控的設計與實施產(chǎn)生的連環(huán)反映,尤其是那些將控制看做是增加企業(yè)管理負擔的管理者會核算成本帶來的效益和效率問題。往往管理者只看到內(nèi)部控制成本的付出,而因內(nèi)部控制的實施帶來的諸如避免或減少風險及損失等帶來的效益卻報以懷疑的態(tài)度,因為這些損失或效益畢竟在很大程度上其發(fā)生與否具有相當大的不確定性,因而在考慮建立和實施內(nèi)部控制時,期盼在不設置相應控制措施或盡可能少的內(nèi)控成本下獲得預期的收益。

二、成本和收益的權(quán)衡

內(nèi)控是要付出成本的,而且可能是成本不菲的制度設計,中小企業(yè)的管理層和其他利益相關(guān)者,會對遵從內(nèi)部控制條款產(chǎn)生的成本倍加關(guān)注,畢竟對遵從成本帶來的收益難以估計。從眼前看,只有當內(nèi)控帶來的收益大于它所發(fā)生的成本時,內(nèi)控才似乎具有存在價值。但從長遠看,加強內(nèi)部控制不僅能夠敦促企業(yè)經(jīng)營管理合法、合規(guī),也能保護企業(yè)財產(chǎn)物資安全、完整;不僅能夠提高企業(yè)經(jīng)營效率和效果,提高企業(yè)交易機制的速度和可靠性,也能使提供的財務報告及相關(guān)信息真實、完整,使管理者利用可靠且及時的信息作出明智的決策;不僅能使企業(yè)立于不敗之地且能持續(xù)發(fā)展,也能合理保障中小企業(yè)做大做強。

三、基于成本效益原則的內(nèi)部控制的建立

內(nèi)部控制的建立與實施需要成本付出,但是中小企業(yè)基本的內(nèi)控措施和運行相應也會減少企業(yè)錯誤和損失的發(fā)生,而這些減少或避免的錯誤和損失也就意味著給企業(yè)帶來了收益。因此中小企業(yè)可根據(jù)自身的情況,在成本效益原則下,主要從以下幾方面著手內(nèi)部控制制度的建設。

1.內(nèi)部控制環(huán)境的營造。企業(yè)整體上的價值觀、職業(yè)操守、內(nèi)控意識是控制環(huán)境的必要因素,道德規(guī)范和行為規(guī)則有時會影響內(nèi)控意識,內(nèi)控意識也會影響員工的價值觀。在許多情況下,員工可能不知道自身行為錯誤或錯誤地認為其行為符合企業(yè)利益,而有時是出于某種動機或誘惑并有機會而做出不恰當?shù)男袨?這些行為必然造成企業(yè)的損失甚至損失是巨大的,因此提高全員內(nèi)控意識自然是一個低成本高效益的手段。

內(nèi)部控制由人來設計并由人來執(zhí)行、操控、考核和評價,是針對在該企業(yè)環(huán)境下的所有人,沒有人能脫離該系統(tǒng)而自由運作。內(nèi)部控制是否有效,在一定程度上與企業(yè)管理層是否重視密切相關(guān),提高企業(yè)管理層內(nèi)控意識,使他們不僅認識到建立內(nèi)部控制制度的重要性和必要性,還要樹立任何人不得凌駕于內(nèi)部控制制度之上的思想。由于中小企業(yè)組織結(jié)構(gòu)層級較少,各級溝通影響比較直接,因此管理當局的行為潛移默化地影響每一個員工,如果管理層能夠以身作則、遵守法律、法規(guī)、規(guī)則以及公司政策并形成榜樣,中小企業(yè)內(nèi)部控制自然會順利地得以正常發(fā)揮。離開企業(yè)管理層的高度重視,再好的控制體系也會顯得軟弱無力而流于形式。企業(yè)中的每一個員工也要有內(nèi)部控制制度的概念和意識,畢竟內(nèi)部控制制度的牽制和約束關(guān)乎企業(yè)中的每一個人。

2.建立完善的用人制度。企業(yè)用工需要支付成本,因為企業(yè)也要為其支付工資、獎金等,但是每一位員工也為企業(yè)創(chuàng)造利潤,提升企業(yè)價值,如何在人工成本及其帶來的效益間合理安排人員數(shù)量及結(jié)構(gòu),需要建立完善的用人制度。企業(yè)應對用什么樣的人、其做什么事、事情怎樣做、做得如何等問題有正確的判斷和考核,企業(yè)應在建立與實施人力資源政策內(nèi)部控制中,根據(jù)崗位職責和任職要求,科學擬定人力資源需求計劃,人員聘用和使用過程中引入競爭機制,篩選和留住適用的人才,通過培訓,提高員工道德素養(yǎng)和專業(yè)勝任能力。

3.內(nèi)部控制活動的設計。控制活動因與企業(yè)治理結(jié)構(gòu)、經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務特點和管理水平及人員素質(zhì)等相關(guān)而具有復雜性,企業(yè)的控制活動根據(jù)需要可采取人工控制,也可采取自動控制。復雜的活動只有在嚴密的控制中方能減少錯誤和損失,也能提高企業(yè)的經(jīng)營效率和效果。

對人工控制來說,以下控制措施必不可少:(1)財產(chǎn)保護控制。財產(chǎn)保護控制要做到日常管理、定期清查,采取財產(chǎn)記錄、實物保管、定期盤點、賬實核對等措施。(2)分工的控制。分工的控制重點關(guān)注不相容職務分離控制,建立各司其職、各負其責、相互制約的工作機制。(3)授權(quán)審批控制。授權(quán)審批控制應區(qū)分常規(guī)授權(quán)、特別授權(quán),對重大的業(yè)務和事項,應當實行集體決策審批或者聯(lián)簽制度。(4)績效指標控制。績效指標的控制切記不要靠人去控制人,而是要靠制度去控制人,在這個制度里面依靠指標,把定性的問題定量化,把定量的問題考核化,考核結(jié)果跟部門利益和個人掛鉤。

對于自動控制,企業(yè)應當建立計算機信息系統(tǒng)崗位責任制,系統(tǒng)分析、編程、測試、程序管理、數(shù)據(jù)庫管理、數(shù)據(jù)控制、終端操作等崗位職責分工、權(quán)限范圍和審批程序應當明確規(guī)范,機構(gòu)設置和人員配備應當科學合理。

不管人工控制還是自動控制,均需滿足各自運行的需要,并將人工控制和自動控制有效結(jié)合,最終提升內(nèi)部控制設計與運行的有效性,降低企業(yè)的損失和浪費,提高企業(yè)的經(jīng)濟效益。

4.內(nèi)部控制關(guān)鍵點的控制。中小企業(yè)應加強對關(guān)鍵點的控制,在實施企業(yè)內(nèi)部控制時,通過關(guān)鍵點的控制使內(nèi)部控制制度滲透到企業(yè)各個業(yè)務領(lǐng)域和各個操作環(huán)節(jié),捋順中小企業(yè)整體管理工作,使各部門之間得到有效的溝通、協(xié)調(diào)和牽制。只有抓住關(guān)鍵控制點,可以避免較大的錯誤和損失的發(fā)生。

中小企業(yè)可以重點關(guān)注以下幾個關(guān)鍵點:(1)資金控制。中小企業(yè)應當建立資金業(yè)務的崗位責任制,明確相關(guān)部門和崗位的職責權(quán)限,確保辦理資金業(yè)務的不相容崗位相互分離、制約和監(jiān)督,建立資金授權(quán)制度和審核批準制度。(2)采購循環(huán)的控制。企業(yè)應在采購、驗收、付款、審批與執(zhí)行等重大采購業(yè)務方面確保不相容崗位相互分離、相互制約和監(jiān)督,存貨的保管、發(fā)出及處置的申請、審批與權(quán)限應予以明確。(3)銷售循環(huán)的控制。建立客戶信用管理制度、制定企業(yè)信用政策,加強銷售合同協(xié)議的審批、簽訂與辦理發(fā)貨的不相容環(huán)節(jié)的控制,關(guān)注銷售貨款的確認、回收,建立應收賬款賬齡分析制度和逾期應收賬款催收制度。(4)投資的控制。中小企業(yè)規(guī)模較小,極易受市場變化的影響,且船小好掉頭,為追求較高的利潤,有可能改變投資方向或投放新的投資項目,但一旦投資失誤,會對中小企業(yè)產(chǎn)生致命影響甚至是毀滅性打擊以至破產(chǎn),所以企業(yè)對重大投資應建立集體決策制度。(5)企業(yè)信譽控制。為保證融資渠道通暢,企業(yè)應當建立籌資業(yè)務決策環(huán)節(jié)的控制制度,根據(jù)企業(yè)籌資預算要求,明確籌資規(guī)模、籌資用途、籌資結(jié)構(gòu)、籌資方式和籌資對象,向銀行提供真實、透明的財務信息,贏得銀行信任,并對籌資時機選擇、預計籌資成本、潛在籌資風險和具體應對措施以及償債計劃等作出安排。

5.內(nèi)部控制監(jiān)督職能的設置。內(nèi)部審計是企業(yè)內(nèi)部的一種獨立客觀的監(jiān)督、評價和咨詢活動,通過對經(jīng)營活動及內(nèi)部控制的適當性、合法性和有效性進行審查、評價和提出建議,促進改善企業(yè)運行的效率效果、實現(xiàn)企業(yè)發(fā)展目標。企業(yè)應將內(nèi)部審計作為企業(yè)內(nèi)部控制制度的一個重要組成部分,然而有部分中小企業(yè)為了節(jié)約開支沒有設置內(nèi)部審計機構(gòu),即使有的企業(yè)設置了內(nèi)審部門,但其職能的發(fā)揮很大程度上取決于企業(yè)最高層的主觀意愿,使內(nèi)審流于形式。內(nèi)部審計機構(gòu)應直接對企業(yè)最高領(lǐng)導層負責,也應保持相對獨立性。內(nèi)部審計人員應當建立、健全有效的質(zhì)量控制制度,并積極了解、參與企業(yè)的內(nèi)部控制建設,熟悉企業(yè)的經(jīng)營活動和內(nèi)部控制,內(nèi)部控制中可能存在偏離特定目標的差異或缺陷,這種差異或缺陷在特定環(huán)境下可能會影響管理層的判斷或決策以及企業(yè)目標的實現(xiàn),內(nèi)審人員需定期或不定期向管理層匯報重大控制缺陷等問題,對偏差和缺陷及時糾正可以挽回企業(yè)的損失。

總之,內(nèi)部控制是因企業(yè)的基本業(yè)務需求才存在,應與企業(yè)的經(jīng)營活動交織在一起,將內(nèi)部控制納入企業(yè)的基本建設之內(nèi),成為企業(yè)機體的一部分,雖然建立和完善內(nèi)部控制需要成本的代價,但是當處理好成本與效益的關(guān)系,內(nèi)控帶來的收益會遠遠超過其所付出的成本。

篇（4）

一、實質(zhì)重于形式原則的基本含義

實質(zhì)重于形式概念的提出，最早見于美國會計準則委員會（APB）于1970年的第四號公告，APB指出，財務會計應該強調(diào)交易或事項的經(jīng)濟實質(zhì)，而不論該交易或事項的法律形式是否不同于其經(jīng)濟實質(zhì)。后來，這一原則被國際會計準則委員會（IASC）所采納，1989年7月公布的《編制和呈報財務報表的結(jié)構(gòu)》第35條作了類似規(guī)定。我國2000年12月29日的《企業(yè)會計制度》中引用了該原則，第十一條（二）規(guī)定：企業(yè)應當按照交易或事項的經(jīng)濟實質(zhì)進行會計核算，而不應當僅僅按照它們的法律形式作為會計核算的依據(jù)。2006年頒布的新《企業(yè)會計準則》增加了實質(zhì)重于形式的條款，第十六條指出：企業(yè)應當按照交易或者事項的經(jīng)濟實質(zhì)進行會計確認、計量和報告，不應僅以交易或者事項的法律形式為依據(jù)。

上述實質(zhì)重于形式原則的表述雖然不盡相同，其基本含義是一致的，體現(xiàn)的是對經(jīng)濟實質(zhì)的尊重，是會計核算的理論基礎(chǔ)和思想指導。交易或事項的法律形式和經(jīng)濟實質(zhì)，是一交易事項的兩個方面。所謂交易的法律形式，是交易或事項基于法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，按照一定的程序就某項交易或事項達成的書面協(xié)議、合同。如：房屋買賣合同、房屋租賃協(xié)議等。合同、協(xié)議一般涉及標的物的所有權(quán)歸屬、管理使用、價款支付等內(nèi)容。通常轉(zhuǎn)移商品所有權(quán)的交易，其法律形式歸屬買賣關(guān)系，不轉(zhuǎn)移商品所有權(quán)的交易，其法律形式一般歸屬租賃關(guān)系。所謂交易的經(jīng)濟實質(zhì)，是指交易或事項所反映的經(jīng)濟本質(zhì)內(nèi)容，體現(xiàn)了交易的真實目的，涉及交易或事項經(jīng)濟利益的流入或流出，是會計核算所要反映的真實信息。一般情況下，交易的法律形式和經(jīng)濟實質(zhì)是一致的。但是，隨著企業(yè)經(jīng)濟活動日趨多樣化、復雜化，時常出現(xiàn)交易的法律形式并不能完整、全面、真實地反映經(jīng)濟實質(zhì)的情況。這是運用實質(zhì)重于形式原則關(guān)鍵所在。進行判斷選擇時，要透過法律形式的外表識別交易或事項的實質(zhì)內(nèi)容，根據(jù)經(jīng)濟實質(zhì)進行會計確認、計量和報告，保證會計信息的準確可靠。

二、實質(zhì)重于形式原則在會計核算中的應用

1.在固定資產(chǎn)租賃核算中的應用

固定資產(chǎn)租賃主要有兩種租賃形式，一是融資租賃；二是經(jīng)營租賃。從法律形式上看，二者都是租賃行為，承租方都不具有法律上的所有權(quán)。但二者在經(jīng)濟上有實質(zhì)性區(qū)別。融資租賃期限較長，一般達到或接近該項資產(chǎn)剩余使用年限，分期支付的租金接近資產(chǎn)公允價值，取得了該項資產(chǎn)的長期控制、使用、收益權(quán)利，并且享有合同期滿優(yōu)先購買或繼續(xù)租賃權(quán)，與租賃資產(chǎn)所有權(quán)相關(guān)的主要風險和報酬已經(jīng)轉(zhuǎn)移給了承租方，經(jīng)濟上與自有固定資產(chǎn)并無實質(zhì)性區(qū)別。因此，根據(jù)實質(zhì)重于形式原則，融資租入固定資產(chǎn)要按照自有固定資產(chǎn)管理和核算，采用相同的固定資產(chǎn)折舊政策。而經(jīng)營性固定資產(chǎn)租賃，主要風險和報酬并沒有轉(zhuǎn)移給承租方。例如：房屋經(jīng)營性租賃，期限一般較短，租金變動頻繁，承租方無需承擔固定資產(chǎn)上的有關(guān)風險，故不能將其視為自有固定資產(chǎn)進行核算。

2.在銷售商品收入確認核算中的應用

《企業(yè)會計制度》第八十五條規(guī)定，銷售商品的收入，應當在下列條件均能滿足時予以確認：（1）企業(yè)已將商品所有權(quán)上的主要風險和報酬轉(zhuǎn)移給購貨方；（2）企業(yè)既沒有保留通常與所有權(quán)相聯(lián)系的繼續(xù)管理權(quán)，也沒有對已售出的商品實施控制；（3）與交易相關(guān)的經(jīng)濟利益能夠流入企業(yè)；（4）相關(guān)的收入和成本能夠可靠地計量。這四項商品銷售收入的確認條件，均是商品交易的實質(zhì)內(nèi)容特征，沒有任何形式上的東西，體現(xiàn)了實質(zhì)重于形式原則的基本要求。通常情況下，商品已經(jīng)交付并辦理完收款手續(xù)，主要風險和報酬已經(jīng)轉(zhuǎn)移給購貨方。遇到特殊情況，主要風險和報酬并沒有轉(zhuǎn)移。例如：售后租回交易，銷售方也是承租方將自有固定資產(chǎn)出售后，又將該項資產(chǎn)從買方也是出租方租回，支付租金。這類交易是商品銷售和資產(chǎn)租賃相互融合的一攬子交易，不能拆分獨立對待。銷售方也是承租方銷售資產(chǎn)取得了一筆資金，租回后，資產(chǎn)依舊歸企業(yè)控制和使用，風險和報酬并沒有轉(zhuǎn)移。買方也是出租方通過每年收取租金方式，收回其購買資產(chǎn)的成本，超額部分為投資收益。售后租回其實質(zhì)就是租賃公司提供資金收取利息的融資行為，不符合銷售商品收入確認條件，不能確認為銷售收入的實現(xiàn)。因此，在對銷售商品收入確認進行判斷時，不應僅關(guān)注商品的發(fā)出或者收取貨款的權(quán)利等法律形式，應根據(jù)四項收入確認條件逐一對照判斷確認。

篇（5）

誘導學生 自主學習

九年義務教育新課程的實施是我國教育史上空前的改革，新世紀中小學課程由學科本位、知識本位向關(guān)注每一位學生發(fā)展的歷史將由此開創(chuàng)。而實現(xiàn)這一歷史轉(zhuǎn)變的主要角色，是千千萬萬義務教育階段的教師和學生。因此，承擔這一歷史使命的主體角色必須和新課程一起更新一起發(fā)展。新課程的實施，關(guān)鍵在于教師。隨著學生學習主體地位的確立，學生角色基本職責和學習方式的轉(zhuǎn)變，教師角色的基本職責，也必須與時俱進地隨之轉(zhuǎn)變；并作出言簡意賅的基本解讀，以便千百萬中小學教師的領(lǐng)會和操作，推進課程改革的順利實施。

一 傳統(tǒng)教學角色基本職責的歷史演變和歷史局限

千百年來，韓愈《師說》中的“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”，一直被尊奉為教師角色與基本職責的經(jīng)典解讀，根深締固地影響著我國的學校教育和教師行為。這種解讀，有其歷史的積極意義，也有其時代的歷史局限。上世紀末，依據(jù)填補歷史空白的首部《教師法》，雖有“教書育人是教師的天職”[1] 的新說法，但教師行為并未有多少實質(zhì)性的改變。隨著新世紀課程改革的推進，隨著“一切為了每一位學生的發(fā)展” 的最高宗旨和核心理念 [2 ] 的確立和貫徹，對于教學角色及其職責、行為、作用的討論空前廣泛，空前深入。人們從國家、學校，組織、管理，科研、創(chuàng)新，文化傳承、社會發(fā)展，等等不同的角度，賦予中小學教師種種職責；從各自不同的需要，期盼中小學教師承擔種種角色。從傳統(tǒng)的春蠶、蠟燭、園丁、人梯、助產(chǎn)士、人類靈魂工程師……到現(xiàn)在的向?qū)А⒅\、設計者、組織者、指導者、管理者、參與者、促進者、激勵者、對話者、合作者、咨詢員、催化劑，等等——這些探討和演繹，對于全面了解和全面發(fā)揮中小學教師在課程改革中的全面作用，具有一定的意義。

從社會學的角度說，角色是社會對具有特定身份的人的行為期望。角色體現(xiàn)著與人們的某種社會地位、身份相一致的一系列的權(quán)利義務和基本職責。從小農(nóng)經(jīng)濟時代到計劃經(jīng)濟時代，傳統(tǒng)的教學，教是“上所施，下所效也”（許慎《說文解字》）；師是“道之所存，師之所存也”（韓愈《師說》）。傳統(tǒng)的教師在扮演著先行者、有道者的角色。在欠發(fā)達的社會，對于求知的學生來說，教師是知識的占有者和傳授者，是有道的偶像和道德的說教者，是有學問的尊者和活的教科書。教師是學生唯一的知識來源；沒有教師的傳授，學生就無法學到知識。天地君親師的威嚴和霸道，傳統(tǒng)的學生角色只能是馴服的羊羔。看宋濂《送東陽馬生序》中“余立侍左右，援疑質(zhì)理，俯身傾耳以請；或遇其叱咄，色愈恭，禮愈至，不敢出一言以復”的描繪；讀魯迅《從百草園到三味書屋》乏味讀書生活的回憶；查魏巍《我的老師》全文對三位老師的不同介紹；聽郁秀《花季·雨季》中“又搞突然襲擊”和同學背地里喊老師“陳老太”、“老古董”敘述；古代近代現(xiàn)代當代的傳統(tǒng)教學，師生關(guān)系，其歷史的演變和局限，或許可由此而見一斑。這些是藝術(shù)的真實，也是生活的真實。

在目前中小學傳統(tǒng)教學中，學習（讀書），或者更確切說——接受學習（被動讀書），作為傳統(tǒng)學生角色的基本職責應該說也是很明確的，甚至是唯一的；與之相應的，這時教師角色的基本職責，最傳統(tǒng)最通俗的說法就是教書——按書教學生讀書（按課本給學生講課）。幾十年來，我國的中小學教育一直是統(tǒng)一內(nèi)容和標準、材和教參、統(tǒng)一考試和檢查。人民教師一切行動聽指揮，已無昔日塾師那樣的“課堂主宰者”的風光和自由。無奈的教師只能被動地且必須嚴格地執(zhí)行教學大綱考試大綱課程計劃，忠實地做向?qū)W生傳授課本知識考試內(nèi)容的教書匠。無奈的學生也只能是被動地接受教師灌輸?shù)臅局R、考試內(nèi)容，成為被動的知識接受者、信息的容器、應試機械人。教學雙方同在無奈地扮演著被動的角色，被動地履行著無奈的職責。教師只是既定課程的講述者和傳遞者，學生只是既定課程的接受者和吸收者。“傳道授業(yè)解惑”與“教書育人”只剩“傳道”與“教書”，教師只能僅僅是作為書本知識傳授者在苦苦支撐著自己的角色。

二 課程改革中教師不僅僅是“學生學習的促進者”

知識經(jīng)濟、市場經(jīng)濟的建立，信息社會的到來，推動著我國新世紀義務教育課程改革。新課程倡導民主、開放、科學的課程理念，不僅要求教師的觀念要更新，而且要求教師角色要轉(zhuǎn)變；要求“教師從過去僅作為知識傳授者這一核心角色中解放出來”。[3 ] 當課程由專制走向民主，由封閉走向開放，由專家研制走向教師開發(fā)，由學科內(nèi)容走向師生經(jīng)驗的時候，教師角色基本職責和行為方式的轉(zhuǎn)變就成為新課程實施的關(guān)鍵因素。

由教育部基礎(chǔ)教育司組織編寫的《走進新課程——與課程實施者對話》一書第四章第三節(jié)《教師角色和教學行為》談到：“從教師與學生的關(guān)系看，新課程要求教師應該是學生學習的促進者”。[4 ] 這話，是對的；不過，可以擔當“學生學習的促進者”角色的，遠不僅僅是教師。至少，有文化的家長可以是學生學習的促進者，沒有文化的家長照樣可以是學生學習的促進者。所以我們并不認同“教師即學生學習的促進者是教師最明顯、最直接、最富時代性的角色特征”[ 5 ] 的說法。教師應該是受過教育專業(yè)訓練的專業(yè)人員，相對于學生的學習來說，教師的職責和作用，與有文化的或沒文化的家長，應該是大不一樣的。作為學校教育的專業(yè)人員，教師應該是學生學習的很專業(yè)的促進者，并且在促進、推動、鼓勵、激發(fā)學生學習的同時，教師還應該更多的履行其專業(yè)的職責，執(zhí)行其專業(yè)的任務，施展其專業(yè)的特長，發(fā)揮其專業(yè)的作用。而具有這種職責、任務、特長、作用的角色，與家長作為“學生學習的促進者”的角色是有質(zhì)的區(qū)別的。“學生學習的促進者”這個大概念的外延包括教師、家長和別的角色如校外輔導員等，但教師和家長與校外輔導員卻是不同質(zhì)的概念。把包括家長與校外輔導員等在內(nèi)的“學生學習的促進者”，當成是教師最明顯、最直接、最富時代性的角色特征，這就難免要犯“動物是蛇”那樣的邏輯錯誤。

無論是過去和現(xiàn)在，學生的基本職責和任務都是學習。課程改革突出的是學生學習主體地位的確立和學習方式的變化——由被動學習接受學習轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W習。學生作為學習的主體在新課程中，其基本職責和任務不再是過去的學習，更強調(diào)——自主學習。“自主學習”既是新課程學生角色的基本職責和任務，也是新課程倡導的學習方式。相對于學生學習主體地位的確立，相對于學生角色基本職責和任務與學習方式的轉(zhuǎn)變，教師角色也應該隨學生的轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)，其基本職責和服務方式也應該依學生的變而變。相對于自己的服務對象，教師應該盡快地從傳統(tǒng)的不合時宜的角色中解放出來，不僅要做學生學習的促進者，更要成為學生“自主學習”的服務者。

三 誘導學生自主學習——教師角色基本職責的一種基本解讀

關(guān)注每一位學生的發(fā)展是實施素質(zhì)教育的本質(zhì)要求，是義務教育課程改革的出發(fā)點和歸宿。針對目前課程存在的突出問題，《基礎(chǔ)教育課程改革綱要》明確強調(diào)：“改變課程過于注重知識傳授的傾向，強調(diào)形成積極主動的學習態(tài)度，使獲得基礎(chǔ)知識與基本技能的過程同時成為學會學習和形成正確價值觀的過程”。針對傳統(tǒng)教學方式的明顯弊端，《基礎(chǔ)教育課程改革綱要》突出申明：“改變課程實施過于強調(diào)接受學習、死記硬背、機械訓練的現(xiàn)狀，倡導學生主動參與、樂于探究、勤于動手，培養(yǎng)學生搜集和處理信息的能力、獲取新知識的能力、分析和解決問題的能力以及交流與合作的能力”。新課程的實施，學生主體地位的確立，學生學習方式的改善，是以教師教學行為變化為前提的。教師應該依據(jù)改革的目標和服務對象的需要來確定自己的角色和職責，改變自己的服務方式。學生，是教師主要的服務對象。教師應該為“自主學習”的學生服務，教師應該服務于學生的“自主學習”。如何服務？從課程改革的角度、教學角色的發(fā)展變化來說，教師的職責和作用不僅僅是“促進學生學習”，更專業(yè)更本質(zhì)的一種基本解讀應該是——誘導學生自主學習。

作為學習主體，學生更多的應該是自主學習。在課程改革中，教師要盡快地從傳統(tǒng)的不合時宜的角色中解放出來，但這并不意味著教師角色、職責、作用的淡化乃至取消。有一種觀點認為：“教學是一個動態(tài)的過程，在這個過程中師生始終是平等的，不存在誰指導誰的問題，教師并不一定比學生高明”。[6 ] 這種見解很明顯是由課堂主宰走向了另一極端。特別是在九年義務教育階段，教師的作用其實是很重要的，其職責也是很必要的。“誘導學生自主學習”既是義務教育課程改革中教師角色的基本職責，又是教師為學生服務的基本方式行為方式；既充分肯定教師的專長和作用在于“誘導”，又明確突出“誘導”的目的在于實現(xiàn)“學生自主學習”。說“誘導”而不說“促進”，前文已作過探討，“促進”是應該的，但這一概念太寬泛且誘導即為著促進。說“誘導”而不說“指導”“引導”等，則后者之意已蘊含在前者之中。“誘導學生自主學習”作為實施新課程的教師角色基本職責的一種基本解讀，應該是千百萬中小學教師可以接受、領(lǐng)會和操作的。

誘導學生自主學習作為教師的基本職責，意味著教師要具備誘導學生自主學習的本領(lǐng)和能耐。教師要在充分認識和尊重學生主體地位的基礎(chǔ)上，“誘導”學生熱愛學習的志趣，“誘導”學生形成良好的學習習慣，真正發(fā)揮學生學習主體的作用，做學習的主人，自信自覺自修自省，有主意有主見地主動學習“自己的課程”[7 ]。在這里，“導”應該是一種啟迪，一種引領(lǐng)，因勢而導。“誘”可以是誘發(fā)、勸誘，循循善誘；也可以是誘掖、引誘，誘其深入……一切可能的教育資源和手段——無論白貓黑貓，只要是有利于誘導學生自主學習的，教師盡可取之用之，服務于學生；并和學生一起學習一同成長。魏書生的成功，正在于他就是這樣一位“誘導學生自主學習”的高手。[8 ]

九年義務教育課程改革試驗正在艱難地推進，教師職責的明確與教師素質(zhì)的提高，是相輔相成相互制約的實際問題。身為普通教師，和千千萬萬的中小學普通教師一樣，期盼在為學生減負的同時，也能為教師減負，明確和簡化自身的職責，和學生一起解放一同發(fā)展。“新課程將改變學生的學習生活，新課程也將改變教師的教學生活”。[9] 是故愿作引玉之石，求教方家。

[ 參考文獻 ]

[1] 《教育實習指導》編寫組，教育實習指導[M], 北京，中國科學技術(shù)出版社，1996-8。

[2] [3] [4] [5][7] 教育部基礎(chǔ)教育司組織編寫，走進新課程——與課程實施者對話[M]，北京，北京師范大學出版社，2002-120，125，114。。

篇（6）

1 材料與方法

1.1 材料 腎活檢標本,普通膠水(把膠水裝入用完的OCT包埋劑的空瓶中),冰凍托盤架置于(-20℃~25℃)冰凍切片機箱體中待用,載玻片、熒光抗體(兔抗人IgA、兔抗人IgG、兔抗人IgM、兔抗人C1q、兔抗人C3)抗體為丹麥DAKO公司產(chǎn)品,PBS,緩沖甘油等。

1.2 方法 將腎活檢組織取材后放置到待用的托盤架正中位置上(由于腎活檢組織小,托盤架要做底座,用膠水替代OCT做底座),用膠水替代OCT將組織塊完全包埋。在-20℃~25℃溫度中托盤架上的組織被包埋劑包裹迅速凝凍固定。取下托盤架固定到冰凍機的冷凍頭上。(冷凍頭設定溫度為-15℃左右)開始修切冷凍頭上的組織至合適時留片,切片要求盡量薄些,以利抗原抗體接觸和鏡檢。取出切片用吹風機冷風吹干固定。PBS沖洗3次,3 min/次,甩去PBS加熒光抗體20 μl,置于37℃溫箱孵育18~30 min取出,PBS沖洗3次,3 min/次,甩去PBS,緩沖甘油封片避光。

2 結(jié)果

用膠水包埋的組織塊凝凍迅速,質(zhì)感均勻、易切出完整的組織片、易展片,留片后膠水在玻片上容易用水洗凈,同時組織不易脫落。制成免疫熒光片后用熒光顯微鏡檢查(最好在

作者單位:519000中山大學附屬第五醫(yī)院病理科

染色當天即作鏡檢,以防熒光消退,影響結(jié)果),免疫熒光著色不受影響,背景染色、陽性強度及陽性檢出率,與用OCT包埋劑包埋的冰凍切片制成的免疫熒光片相比較效果無異。(見圖1、圖2)

篇（7）

所謂診療模式，是對一種醫(yī)學在診斷和治療中主導思想的高度概括，是用精煉的語言對該醫(yī)學臨床思路的扼要表述，并能反映出其學術(shù)特色。自古以來，關(guān)于中醫(yī)學的診療模式存在多種說法，如治病求本、辨病治療、辨證論治、察質(zhì)論治及對癥治療等。在諸診療模式中，最重要最常用，且在很大程度上能主導或涵括其它診療模式者，稱為主體診療模式。

診療模式不同于醫(yī)學模式，后者是指一種醫(yī)學認識和處理疾病的基本觀點或出發(fā)點，比較抽象和理性，如“生物 . 心理 . 社會”，被認為是現(xiàn)代醫(yī)學模式，而前者則是對一種醫(yī)學的診療規(guī)律和臨床思路的集中表述，比較具體和實際，如前述的“辨病治療”之類。

1.2　審機定治是《內(nèi)經(jīng)》的主體診療模式

《內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學理論體系奠定了堅實的基礎(chǔ)，其診療模式當然也不例外。在《內(nèi)經(jīng)》中論述過的眾多診療原則中，最強調(diào)者莫過于“治病必求于本”（《素問 . 陰陽應象大論》）。這里，“治”兼診斷和治療二義，“本”指疾病的本質(zhì)、根源，此處具體指陰陽失調(diào)的病機。而《素問 . 至真要大論》在論及診治有假象的病例時指出：“必伏其所主而先其所因。”告誡不要被疾病的假象所迷惑，應首先識別其真正的病因病機，然后針對病機而治。該篇還以“有病熱者寒之而熱，有病寒者熱之而寒”為例，說明若只看到疾病表面的熱、寒現(xiàn)象，抓不住其陰虛、陽虛的內(nèi)在本質(zhì)，必然誤治。正是基于審察病機便是“求”病之“本”這一認識，該篇才反復強調(diào)“審察病機，無失氣宜”，“謹守病機，各司其屬。”對此，元代名醫(yī)朱震亨曾斷言：“考之《內(nèi)經(jīng)》曰‘治病必求其本’，《本草》曰‘欲療病者，先察病機’，此審病機之意也。”“此求其病機之說，與夫求其本，其理一也。”［1］ 對于中醫(yī)學來說，病機就是對疾病本質(zhì)的高度概括。而“審察病機”，則是透過疾病的現(xiàn)象——癥狀、體征等，去探求疾病的本質(zhì)——病機。可見，《內(nèi)經(jīng)》治病求本的診療思想可用“審機定治”一詞簡明地表述之。

由《內(nèi)經(jīng)》奠基的中醫(yī)臨床工作可分為五個環(huán)節(jié)或步驟，即四診、辨證、識機、立法和處方。在中醫(yī)的診斷過程中，四診是為辨證收集必要的臨床信息（即以癥狀、體征為主的證候），辨證則是運用中醫(yī)理論對證候進行思維加工，最后識別病機及病名。而在中醫(yī)的診斷結(jié)論中，病機為主體，病名是次要的。因為確立治療法則的主要依據(jù)是病機而不是病名，因而識機便成了辨證的目的和歸宿。《內(nèi)經(jīng)》雖無“辨證”一詞，但審察病機（審機）以辨析證候為基本手段，“審機”實已概括了辨證和識機的內(nèi)涵。中醫(yī)臨證時確定治療法則的要素雖多，但首要的、根本的依據(jù)卻是從診斷中獲得的病機結(jié)論，而處方只不過是落實治則的具體方法和措施。由此觀之，中醫(yī)的診斷主要是對病機的求本診斷，中醫(yī)的治療首先是針對病機的求本治療。而“審機定治”一詞則切中肯綮地勾畫出了中醫(yī)學基本診療規(guī)律和臨床思路要領(lǐng)。為此，明代大醫(yī)張介賓極力推崇《內(nèi)經(jīng)》所述的“病機十九條”：“此正先圣心傳，精妙所在，最為吃緊綱領(lǐng)……夫病機為入門之道，為跬步之法。”［2］《靈樞 . 本神》強調(diào)：“五臟不安，必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調(diào)之也。”所謂審“病形”、知“虛實”，就是辨證識機，簡稱“審機”；“謹而調(diào)之”，是謂針對五臟的虛實病機，分別采取相應的補瀉調(diào)治法則。這是《內(nèi)經(jīng)》重視并闡述“審機定治”診療模式的一個例證。

《內(nèi)經(jīng)》也論及其它診療模式。例如，《靈樞 . 癰疽》用“菱翹飲”治療“敗疵”，屬一病一方，乃“辨病治療”之例；而《靈樞 . 根結(jié)》所謂“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣剽悍滑疾也，”則是“察質(zhì)（體質(zhì)類型）論治”之例。然而，這兩種診療模式在《內(nèi)經(jīng)》中僅處于次要地位，并在一定程度上從屬于“審機定治”。可以斷言， 把 “審機定治” 看成是《內(nèi)經(jīng)》倡導的主體診療模式是毋庸置疑的。

2　“審機定治”對中醫(yī)學的深遠影響

2.1　建立了中醫(yī)學診治疾病的主導思想

由于《內(nèi)經(jīng)》提出并倡導的治病 求本——“審機定治”診療模式，概括了中醫(yī)臨床思路的要領(lǐng)，揭示了中醫(yī)學的基本診療規(guī)律，能夠有效地指導臨床實踐。兩千年來已被歷代醫(yī)家奉為圭臬，成為中醫(yī)診治疾病的指導思想和首要原則，即中醫(yī)學的主體診療模式。試舉數(shù)例為證。東漢醫(yī)圣張機在《傷寒雜病論 . 自序》中說：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。”這里“見病知源”就是辨證識機之意。《傷寒論》126 條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥，宜抵當丸。”前四句屬辨證，“有血（瘀血）”為識機，“下之”謂立法，“抵當丸”是處方。全條證、機、法、方一氣呵成，充分體現(xiàn)了審機定治的經(jīng)旨。 唐代大醫(yī)孫思邈指出：“夫欲理病，先察其病源，候其病機。”［3］ 強調(diào)察候病機是醫(yī)者臨證治病的首務。 金代名醫(yī)劉完素亦說：“故察病機之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，無以去深藏之大患。”［4］ 突出了審機和施治之間的因果聯(lián)系。 明代宿醫(yī)周子干認為：“見病醫(yī)病，醫(yī)家大忌，……若見一證即醫(yī)一證，必然有失；唯見一證而能求其證之所以然，則本可識矣。”［5］ 從正反兩方面闡述了“求其證之所以然”，即審機的極端重要性。 當代已故名醫(yī)岳美中也指出：“見癥狀要進一步追求疾病的本質(zhì)，不可僅僅停留在寒熱虛實的表面上，……務期細密，才能絲絲入扣，恰合病機。”［6］ 要求醫(yī)生審察病機必須細致、準確，使之同實際病情完全一致，才能獲得滿意的療效。

2.2　奠定了中醫(yī)學的主要學術(shù)特點和優(yōu)勢

人們談論得很多的中醫(yī)學特點是“同病異治”和“異病同治”。然而這正是由審機定治的診療原則所決定的。因為同病之所以異治，是因其病機不同，異病之所以同治，是因其病機相同。整體失衡的疾病觀和整體調(diào)節(jié)的治療觀是中醫(yī)學的另一特點和優(yōu)勢。所謂“整體失衡”，是說人之患病，乃一定病因作用下人體內(nèi)部及體內(nèi)外的平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)遭到破壞，即整體失衡或曰“陰陽失調(diào)”的結(jié)果。具體可表現(xiàn)為寒熱盛衰、邪正虛實、氣血津液失常等多種類型，而這些都屬于病機的范疇。因此，弄清某一患者現(xiàn)階段整體失衡的具體內(nèi)容，就是識別其當前的病機。所謂“整體調(diào)節(jié)”，就是針對患者的具體病機結(jié)論，施以或補或瀉，或溫或清，或固或通等適宜的治療法則及相應方藥，使患者機體達到新的整體平衡協(xié)調(diào)，從而恢復健康。可見，中醫(yī)學整體觀念在臨床上的落實，亦依賴于審機定治這一診療模式的貫徹。

人、病兼治而以治人為本是中醫(yī)學的又一特色和優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在兩方面。其一，中醫(yī)不僅辨病治病（包括中醫(yī)和西醫(yī)的病種、病名），更要知人治人。每種疾病雖有自己特定的臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過及診療規(guī)律，然而醫(yī)生臨床上面對的并非抽象或概念的疾病，而是某一患病的個人。每個患者都是具有精、氣、神而能自主活動的生物體，因而病人遠比疾病復雜而多變。所以治人重于、難于治病。《素問 . 疏五過論》之“從容人事，以明經(jīng)道”和《靈樞 . 師傳》的“便病人”就寓此意。“治人”的重點又在調(diào)神。如《素問 . 湯液醪醴論》告誡：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”由于病人精、氣、神的狀態(tài)及變化均可集中反映在經(jīng)診斷得出的病機結(jié)論中，審機定治實為人、病兼治的重要途徑和良好形式。其二，治人為本的核心是“因人制宜”的治則，它要求治療時應充分考慮到病人的年齡、性別、體質(zhì)類型、職業(yè)、愛好、飲食及生活習慣等對病情的影響，而這些影響也程度不等地蘊涵其病機結(jié)論之中。例如，幼兒易虛易實，老人氣血虛弱滯澀，婦女有余于血而不足于氣，體質(zhì)類型不同者對病邪的易感性和對病性的趨同性亦不同等，這些病理因素全都以一定的形式參與了病機的形成。可以斷言，審機定治是構(gòu)建中醫(yī)學治人為本特色思想必不可少的基石。

2.3　為中醫(yī)學理論的規(guī)范化創(chuàng)造了條件

鑒于中醫(yī)學的流傳和教育長期沿襲私相授受的方式，中醫(yī)理論中不少術(shù)語、概念的解釋和使用存在著混亂和分歧，這對中醫(yī)學的現(xiàn)代化發(fā)展及走向世界極為不利。而審機定治的診療模式可為澄清其中一些重要的詞語作出貢獻。例如，中醫(yī)常用的“證”或“證候”，即《內(nèi)經(jīng)》所說的“病形”、“病狀”，皆指疾病的現(xiàn)象，乃中醫(yī)診斷的憑證。而治病求本的“本”——病機，才是疾病的本質(zhì)。因此，有些教科書把“證”釋為綜合病邪、病性、病位等要素的“病理概括”，實即與病機概念等同，這顯然混淆了疾病的現(xiàn)象和本質(zhì)，是不可取的。又如，所謂“辨證論（施）治” 被視為中醫(yī)學的基本規(guī)律和特點而風行一時，然而如前所述，在中醫(yī)臨床過程中，辨證是為識機服務的，病機才是中醫(yī)診斷的主體和中醫(yī)治療的首要依據(jù)。而“辨證論治”一詞中缺乏關(guān)鍵詞“病機”，則診斷既落不到實處，治療又失去了依據(jù)，中醫(yī)學的基本規(guī)律和臨床思路便表達不出來。因此，它的文字構(gòu)成同它所欲表達的內(nèi)容差距較大，而“審機定治”卻能勝任這一任務。

2.4　為中醫(yī)學的現(xiàn)代化發(fā)展提示了方向

中醫(yī)學的歷史和現(xiàn)狀業(yè)已證明，審機定治作為中醫(yī)學的主體診療模式，是推動中醫(yī)學不斷進步和發(fā)展的強大動力，病機學已成為中醫(yī)學理論體系中當之無愧的核心。［7］ 目前，中醫(yī)學正處于現(xiàn)代化及國際化的“前夜”，其發(fā)展的突破口便成為中醫(yī)學界與中西醫(yī)結(jié)合學界關(guān)注的焦點。中醫(yī)學術(shù)發(fā)展史表明，歷代名醫(yī)成就的取得，各種學術(shù)流派的形成，無不來自新的病機觀點的創(chuàng)立或原有病機觀點的深化。考察中醫(yī)臨床、教學、科研的現(xiàn)狀就會看到，病機研究進展緩慢和病機理論的滯后，已成為制約上述諸領(lǐng)域迅速發(fā)展的“瓶頸”。用現(xiàn)代科技手段研究中醫(yī)學的有識之士大多認為，中醫(yī)學的現(xiàn)代研究應從“證”的實質(zhì)著手，而這里所謂的“證”是指由某一病機引起并以其命名的證型（證候類型）。如“脾虛證”就是由“脾虛”病機引起的證型，換言之，食少、納呆、腹脹、泄瀉、身倦乏力等一組證候僅是“脾虛證（型）”的外在表現(xiàn)，而“脾虛”這一病機才是其內(nèi)在實質(zhì)。因此，從證的實質(zhì)著手意味著重點研究各種病機的形成、變化機制及其物質(zhì)基礎(chǔ)等。總之，抓住病機研究這個突破口，就能帶動整個中醫(yī)藥事業(yè)全面、深入的發(fā)展。

參考文獻

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篇（8）

中圖分類號：R541 R256 文獻標識碼：A

文章編號：16721349（2015）03038302

治則，是治療疾病時必須遵循的基本原則，它是在整體原則和辨證論治精神指導下而制定的治療疾病的準繩，對臨床立法、處方等具有普遍的指導意義[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就奠定了中醫(yī)治則治法的理論基礎(chǔ)，經(jīng)過后世歷代醫(yī)家的補充完善，現(xiàn)已成為完善的治療理論體系。作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，中醫(yī)治則從不同角度、不同層次指導著中醫(yī)臨床治療。在心血管系統(tǒng)疾病中，心律失常是最為嚴重的病癥之一[2]。心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度與激動次序的異常，可分為快速性和緩慢性心律失常。心律失常可發(fā)生在正常人，但多數(shù)發(fā)生在心臟病患者。一些嚴重的心律失常必須及時處理，否則會危機患者的生命[3]。常見病因包括各種器質(zhì)性心臟病及自主神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂等多種疾病[4]。中醫(yī)古籍中并沒有心律失常這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脈結(jié)代”等范疇。快速性心律失常的病因病機普遍認為是心臟虧虛、血脈瘀滯、瘀而化熱。緩慢性心律失常的病因病機目前多認為是心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈，心脈瘀阻流通不暢[5]。臨床上中醫(yī)藥治療本病越來越凸顯優(yōu)勢[6]，中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，治療有其獨到之處，副作用小，療效顯著[7]，從中醫(yī)治則角度探討心律失常治療具有現(xiàn)實意義。

心律失常發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴重血流動力學障礙，甚至猝死；輕則起始隱匿，不引起癥狀，或僅有輕度不適。重者需緊急治療，甚至就地搶救。而輕者則根據(jù)患者病情給予不同處理。2013年，中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國生物醫(yī)學工程學會心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會，為普及搶救知識，推動規(guī)范治療，正式了 《心律失常緊急處理專家共識》（ 以下簡稱 《共識》） 。內(nèi)容基本涵蓋臨床最常見的 13 種心律失常急診情況，澄清了常見的診療誤區(qū)，能幫助解決絕大多數(shù)臨床實際問題。現(xiàn)從中醫(yī)治則角度分析《共識》中心律失常緊急處理的總體原則。

1 標本緩急

《素問?標本病傳論》云：“急則治其標，緩則治其本”。標與本是相對而言的，在中醫(yī)學中常用來概括病變過程中矛盾的主次先后關(guān)系。掌握疾病的標本，就能分清主次，抓住治療的關(guān)鍵，有利于從復雜的疾病矛盾中找出和處理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在復雜多變的疾病過程中，常有標本主次的不同，因而治療上就有先后緩急之分。《共識》中“首先識別和糾正血液動力學障礙”即是體現(xiàn)了這一治則。《共識》指出：心律失常急性期應根據(jù)血流動力學狀態(tài)來決定處理原則。血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。嚴重血流動力學障礙者，需立即糾正心律失常。血液動力學相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當治療策略，必要時可觀察。其中糾正血流動力學障礙，則為急則治其標，標急的情況多出現(xiàn)在疾病過程中出現(xiàn)的急重、甚或危重癥狀，或卒病而病情非常嚴重時；若病情緩和，病勢遷延，暫無急重病狀的情況下，此時必須著眼于疾病本質(zhì)的治療，因標病產(chǎn)生于本病，本病得治，標病自然也隨之而去，上述原則中血流動力學相對穩(wěn)定者，選用適當治療策略，必要時可觀察，則屬于緩則治其本。

2 治病求本

《素問?陰陽應象大論》云：“治病必求于本”。治病求本，是指在治療疾病時，必須辨析出疾病的病因病機，抓住疾病的本質(zhì)，并針對疾病的本質(zhì)進行治療。病因病機是對疾病本質(zhì)的抽象認識，因其涵蓋了病因、病性、病位、邪正關(guān)系、機體體質(zhì)及機體反應性等，因而是疾病本質(zhì)的概括。故“求本”實際上就是辨清病因病機，確立證候[1]。《共識》中“基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理”體現(xiàn)了這一治則。在處理心律失常中，對于病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎(chǔ)疾病治療，如由急性冠狀動脈綜合征引起者需重建冠狀動脈血運，心力衰竭者盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。

3 治未病

中醫(yī)學歷來注重預防，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出了“治未病”的預防思想，《素問?四氣調(diào)神大論》指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。治未病就是預先采取措施，防止疾病的發(fā)生與發(fā)展、轉(zhuǎn)變，其包括四個方面：未病先防，欲病救萌，既病防變和瘥后防復。對應心律失常緊急處理總體原則，則為治療與預防兼顧。

3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前，采取各種措施，做好預防工作，以防止疾病的發(fā)生，在平時注意保養(yǎng)身體，從培養(yǎng)正氣，提高機體抗邪能力和防止病邪侵襲兩個方面預防疾病的發(fā)生。結(jié)合臨床，對于心衰病人，在大量利尿時要注意補鉀，以預防頻發(fā)室早、室速或者室顫的發(fā)生則屬于未病先防。

3.2 欲病救萌 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出：“上工救其萌芽”。欲病救萌就是說疾病雖然還沒有發(fā)生，但已經(jīng)出現(xiàn)了某些征兆，或者是疾病還處于萌芽狀態(tài)時，就應該采取有效措施，防微杜漸，防止疾病的發(fā)生，這就要求臨床醫(yī)生要謹小慎微、仔細觀察。在臨床上，對于p波離散度增大的頻發(fā)房早的病人，提前采取措施以預防房速、房撲或者房顫出現(xiàn)，屬于欲病救萌。

3.3 既病防變 既病防變指的是在疾病發(fā)生的初始階段，力求做到早期診斷，早期治療，以防止疾病的發(fā)展及傳遍。在疾病的過程中，由于邪正斗爭的消長，疾病的發(fā)展，可能會出現(xiàn)由淺入深，由輕到重，由單純到復雜的發(fā)展變化，早期診治，其原因就在于疾病的初期，病位較淺，病情多輕，正氣未衰，病較易治，因而傳變較少。如不及時診治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趨復雜、深重。在心律失常中如出現(xiàn)紊亂性房性心動過速，部分p波因過早發(fā)生而不能下傳，此時心室率不規(guī)則，如不治療，常進一步發(fā)展為房顫，這屬于既病防變。

3.4 瘥后防復 瘥后防復按照“調(diào)攝為主、治療為輔”的基本原則，在疾病初愈后，要采取適當?shù)恼{(diào)養(yǎng)方法及保健手段，著力祛除留滯未盡之余邪，恢復機體氣血精神、臟腑功能，促使機體完全恢復健康狀態(tài)，防止疾病的復發(fā)。心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)，惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作，在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療，這屬于瘥后防復。

4 異病同治

異病同治，指幾種不同的疾病，在其發(fā)展變化過程中出現(xiàn)了大致相同的病機，大致相同的證，故可用大致相同的治法和方藥來治療。它充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的辨證論治精神。異病同治的基礎(chǔ)是證同治亦同，證是決定治療的關(guān)鍵。證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，能揭示病變的機制和發(fā)展趨勢，中醫(yī)學將其作為確定治法、處方遣藥的依據(jù)[1]。《共識》中“對心律失常本身的處理”體現(xiàn)了這一治則。“有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀”。此時不同的心律失常屬于異病，而都出現(xiàn)了快速心室率則為相同的證，從而異病同治，減慢心室率，穩(wěn)定病情。

5 以平為期，中和思維

“平”指不偏不倚，協(xié)調(diào)適度。“以平為期”是《內(nèi)經(jīng)》中提出的治療理念，是指根據(jù)正邪的盛衰，斟酌陰陽之虛實，用相應的方法調(diào)整人體機能，以達到平和、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的狀態(tài)。臨床上中病即止，要避免用藥太過的弊端，亦要避免妄用藥物、過傷正氣[8]。中和，又稱“中庸”“中行”“中道”，是中國古代哲學中重要的思維方式。中，即不偏不倚，無太過、無不及的平衡狀態(tài)；和，是對一切有內(nèi)在聯(lián)系的事物進行協(xié)調(diào)，使之達到和諧狀態(tài)的過程。在中國古代，幾乎所有的哲學家都把“中和”這種平衡、和諧、適中、適應等看作是事物內(nèi)在的最好也是最理想的狀態(tài)。中醫(yī)學實踐證實，“中和”思想不僅對中醫(yī)學理論體系的構(gòu)建起了重要作用，而且對指導養(yǎng)生防病、診療用藥都有重要指導意義[1]。對應《共識》中的總體原則，“衡量獲益與風險”中，對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險，使病情復雜化。這體現(xiàn)了“以平為期，中和思維”的理念；“急性期抗心律失常藥物應用原則”中應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠，序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，也體現(xiàn)了上述理念。

6 因人制宜，隨證治之

因人制宜，是一條重要的中醫(yī)治則，是指在遵循辨證論治的前提下，根據(jù)具體病人，選用適宜的治療方法。在臨床中，針對不同的病人，首先要確定用什么方法來解除疾病，不同病人辨證不同，方法不同，應當擇優(yōu)而用。在《共識》“衡量獲益與風險”中，在心律失常緊急處理遇到治療矛盾時，應首先顧及對患者危害較大的方面，而對危害較小的方面處理需謹慎，甚至可觀察，采取不使病情復雜化的治療。不同的病人用不同的方法，如室上性心動過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，可選食管心房調(diào)搏；“急性期抗心律失常藥物應用原則”中根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物也屬于“因人制宜，隨證治之”的范圍。

中醫(yī)治則體現(xiàn)在心律失常緊急處理總體原則的各個方面。從中醫(yī)治則的角度分析心律失常緊急處理的總體原則，可以更好的把握其臨床應用方法和意義，對臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療心律失常具有指導價值。

參考文獻：

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篇（9）

【中圖分類號】R273【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0085-02

One Case of Professor Niu Yang Take Traditional Chinese Medicine to Treat Multiple Neurofibromatosis

YE MengyiNIU Yang

Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

Abstract：Neurofibromatosis is typical characterized by cafe-au-lait spots and neurofibromatosis of skin tissue，with multiplicate clinical manifestations，lesions involving multiple systems and parts，modern medical treatment is difficult to cure.Professor Niu Yang think of lung lose rise and fall，phlegm-damp block meridians and collaterals as the pathogenesis， so take warming lung、reducing phlegm、dreging collaterals as the therapeutic rules，apply er chen tang combine san zi yang qin tang as base case and add promoting blood circulating medicine to cure this disease.Now，to report one follows outpatient case.

Keywords：Neurofibromatosis；Clinical Report；Differential Treatment

神纖維瘤病是一種由于神經(jīng)嵴細胞過度增生導致的多系統(tǒng)損害為主的常染色體顯性遺傳病，其典型特征為皮膚組織的牛奶咖啡斑和神經(jīng)纖維瘤，臨床表現(xiàn)多種多樣，病變可累及人體多個系統(tǒng)和部位，包括皮膚、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。目前國內(nèi)文獻報道的病例中，大多數(shù)表現(xiàn)為周圍型，占到90%，但侵犯至顱內(nèi)中樞神經(jīng)的病例尚鮮見[1]。現(xiàn)代醫(yī)學治療主要是針對單個巨大瘤體，以及引起疼痛、機能障礙和趨于惡性病變的腫瘤群，進行對癥手術(shù)治療及激光處理，但多為改善外形與功能，難以徹底根治。

神經(jīng)纖維瘤病的可歸屬中醫(yī)“瘤贅”、“痰核”、“氣瘤”、“痹癥”、“痰證”等范疇。趙炳南[2]認為，本病多由先天缺陷或勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏，氣血不和，阻滯經(jīng)絡而發(fā)于皮膚，故治以中和氣血、通經(jīng)活絡、軟堅內(nèi)消。吳正本[3]則以結(jié)者散之、頑痰軟之、火者清之、痹者通之行之、虛者補之為治。趙麥煥[4]認為，本病屬肺氣不宣，痰氣凝結(jié)所致，故治療以祛痰為主，兼以宣肺益氣、散結(jié)通絡。徐鐵有[5]認為，本病以脾腎虧虛為發(fā)病之本，以痰毒瘀結(jié)為發(fā)病之標，故治療上立足于扶助正氣，以健脾溫腎為根本之法，以化痰解毒為輔助之術(shù)。王俊志[6]認為，本病由于元氣不足，肺氣失于宣和，以致氣滯痰凝，營衛(wèi)不和，痰氣凝聚肌表，積久成形，發(fā)為氣瘤，故治療上立足扶助正氣，以宣肺調(diào)氣、化痰、散結(jié)為主。

綜上而言，諸醫(yī)家大都認為神經(jīng)纖維瘤病的病位主要在肺，其次在脾、腎，病機核心在于本虛標實，虛實夾雜，肺脾腎虛為本，痰濁瘀血凝滯為標，治療時應攻補兼施，以祛痰散瘀解毒為主，益氣扶正為輔。

牛陽教授主要從事中（回）醫(yī)教學、科研、臨床及管理工作，擅長運用中醫(yī)藥、回醫(yī)藥治療內(nèi)科雜病。牛陽教授從事臨床30年，主張把握中醫(yī)學整體觀念及辨證論治兩大特點，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論思想指導臨床實踐。他認為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病的基本病機在于肺失宣降，痰濁阻絡，故在治療上采用溫肺化痰通絡的治療大法，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯作為基礎(chǔ)方，加用活血通絡藥物進行治療。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將病案一則報道如下。

1病案舉例

本病例來自寧夏醫(yī)科大學附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院銀川醫(yī)院門診。患者李某某，男，53歲，司機。2016年5月30日初診，患者訴20年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷皮膚神經(jīng)纖維瘤。刻下患者神清，精神欠佳，面色黑黯，素體惡寒，全身可見咖啡色斑片及囊性腫物，無痛無癢感，上述癥狀漸進性加重，神疲乏力，口干，無口苦，納少，睡眠尚可，二便正常，舌暗苔白略膩。查體見：全身多發(fā)咖啡色斑片，形狀不規(guī)則，邊界清楚，以四肢及后背部多見；軀干及四肢部可見數(shù)十個囊性腫物，呈半球形，質(zhì)地較軟，大者如小指腹大小，小者如米粒。中醫(yī)診斷：氣瘤（痰濁阻滯）；西醫(yī)診斷：多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。治則溫肺化痰通絡。治用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：白芥子12g，紫蘇子12g，萊菔子12g，法半夏10g，茯苓20g，炒白術(shù)12g，陳皮15g，厚樸12g，浙貝母15g，竹茹12g，當歸15g，川芎15g，赤芍12g，桃仁12g，紅花10g，生甘草6g。共7劑，每日1劑，水煎400mL，分早晚服用，囑患者清淡飲食，禁食辛辣刺激之品。

2016年6月6日二診，訴服藥后神疲乏力癥狀減輕，較大的囊性腫物較前縮小，納少，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌暗苔白略膩。故繼續(xù)沿用溫肺化痰通絡的治療法則，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減對癥治療，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整萊菔子15g，炒白術(shù)15g，以加強健脾化濕、消食導滯的功效。繼服7劑，每日1劑，水煎400mL，分早晚服用，囑患者清淡飲食，禁食辛辣刺激之品。

2016年6月13日三診，患者訴服藥后無不適感，面色黑黯好轉(zhuǎn)，周身惡寒減輕，偶感神疲乏力，咖啡色斑片仍在，囊性腫物較前明顯縮小，基本如米粒大小，納食尚可，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌暗苔白。效不更方，繼續(xù)溫肺化痰通絡治療大法，囑患者飲食清淡，禁食辛辣刺激之品。

治療3個月后，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，無漸進性加重，四肢偶見咖啡色斑片，后背部仍散見，軀干及四肢部的囊性腫物基本縮小至米粒大小。

2按語

21先正確辨證首先，《素問?陰陽應象大論》中指出“治病必求于本”，即是f在錯中復雜的臨床表現(xiàn)中，要探求疾病的根本原因，并確定正確的治法方藥。縱觀上述患者的病情可知，其病在肌表，而肺主皮毛，皮毛有賴于肺之精氣的滋養(yǎng)與溫煦，加之肺主氣，通過呼吸運動，調(diào)節(jié)一身之氣得升降出入，保持全身氣機調(diào)暢，故治療因從肺臟入手。其次，患者囊性腫物無痛無癢感，故可排除瘀血、風邪等致病致病因素。再次，通過望聞問切可知，患者面色黑黯，素體惡寒，神疲乏力，由此判斷有陽氣虛衰的表現(xiàn)存在。綜上所述，結(jié)合舌、脈，四診合參，本例患者發(fā)為肺失宣降，導致肺氣布散津液失常，從而形成痰濁，由于痰飲“隨氣升降，無處不到”的特點，凝聚肌膚，久而發(fā)為氣瘤。

22后準確施治牛陽教授臨證時堅持辨證論治，隨證加減，對本例四診合參，辨為氣瘤（痰濁阻滯），以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減施治。方中白芥子長于行氣散結(jié)，溫肺化痰通絡；紫蘇子長于降氣化痰，氣降痰自消；萊菔子長于消食導滯，行氣化痰，以上三藥合用溫肺化痰降氣；法半夏辛溫而燥，既能入肺燥濕化痰，治已生之痰，又能入脾燥濕化痰，治生痰之源；氣順則痰消，陳皮理氣燥濕，醒脾化痰，與半夏配伍，順氣消痰；茯苓健脾滲濕，使脾主運化水濕，無生痰之源，并使水濕從下而去；甘草益氣祛痰，并調(diào)和諸藥；厚樸苦降下氣，燥濕消痰，與半夏合用，則辛開散結(jié)，化痰消痞；浙貝母苦寒，性偏于泄，長于消腫散結(jié)；竹茹具有清熱化痰之功；由于“氣滯則痰凝，氣行則痰消”，故加用活血通絡藥物：當歸為補血調(diào)血之良藥，既可補血又可活血，“血為氣之母”，血足而氣旺，氣利則痰自消；川芎調(diào)暢氣血，與當歸配伍則行氣活血之力益彰；赤芍活血散瘀；桃仁活血作用較強，紅花則長于通利血脈，兩者合用增強活血祛瘀通經(jīng)之效。諸藥配伍，以奏溫肺化痰通絡之功。

3結(jié)語

多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病的西醫(yī)治療主要為對癥治療，如對單個巨大瘤體及趨于惡性病變的腫瘤群進行手術(shù)切除，對咖啡牛奶斑進行激光治療，但難以根治，故可以考慮中醫(yī)藥治療來改善患者癥狀，緩解其痛苦。牛陽教授之臨證經(jīng)驗，可供借鑒。由于本病易復發(fā)，故應長期隨訪，觀察長期療效。

參考文獻

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篇（10）

[中圖分類號] R22 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)05(b)-075-01

辨證施治是中醫(yī)診斷疾病的基本原則。辨證施治時,首先是采用望、聞、問、切等方法,搜集患者現(xiàn)有證候和病史等有關(guān)材料,再運用中醫(yī)理論認識疾病、確定診斷,然后根據(jù)診斷,擬定治法,依法立方,隨證遣藥,進行治療[1]。由此可見,辨證施治是理、法、方、藥在臨床上的具體運用。在辨證施治中,辨證是運用中醫(yī)理論,分析四診所獲得的感性認識,然后使感性認識上升到理性認識,明確疾病本質(zhì),掌握疾病的變化規(guī)律。施治是根據(jù)辨證的結(jié)果,擬定相應的治療方法,遣方用藥,解決疾病的治療問題。

1 辨證施治,治病求本,因病制宜

治病求本是辨證施治中的一個根本原則,是說治病要抓住疾病的本質(zhì),切忌頭痛醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳的盲目施治,在了解疾病證狀和病情的基礎(chǔ)上,通過綜合、分析和推理,透過現(xiàn)象,找出疾病本質(zhì),針對本質(zhì)施治。如咳嗽是臨床常見的病證,但是引起咳嗽的原因很多,有外感咳嗽、痰濕咳嗽、肝火犯肺咳嗽、肺虛咳嗽等,所以治療咳嗽,不能見咳止咳,而必須治病求本。對于外感咳嗽者,治宜疏散外邪,宣通肺氣;濕痰犯肺咳嗽者,治宜健脾燥濕,化痰止咳;肝火犯肺而咳者,治宜清瀉肝火,潤肺化痰;肺虛咳嗽者,治宜補肺寧咳[2]。只有正確的治法指導處方用藥,才能取得治病的效果。

2 同病異治,異病同治,合理用藥

相同的疾病,病因不同,癥狀和機體反應不同,需用不同的治法;同一疾病,在不同階段,機體病變不同,也需用不同的方法治療,這叫做同病異治。如感冒有風寒和風熱的不同,治療時就有辛溫解表和辛涼解表之分,羚羊解毒片有疏風、清熱解毒功效,治療外感風熱效果好,用于外感風寒則會加重病情;川貝止咳糖漿治療風寒感冒咳嗽有效,若用于肺熱咳嗽則會加重病情[3]。又如同是哮喘病,寒癥用散寒平喘,虛證用補虛平喘。不同的疾病,雖各有特殊性,但審其病機相同,即可采用相同的治法,這叫做異病同治。如久瀉、久痢、脫肛、子宮脫垂等病,臨床表現(xiàn)雖然不同,若都是中氣下陷所致,都可用補中益氣法治療[4]。

3 緩則治本,急則治標,標本兼治

用標本的理論分析病情和確定治療的輕重緩急,也是中醫(yī)辨證施治的原則。標本在不同的疾病中,或者在疾病不同的階段中,有其不同的情況。緩者治標是說病勢緩和的慢性病,應把正氣、病因、舊病、內(nèi)臟等本的方面作為治療的重點,而其他標的方面居于次要地位。如腎虛腰痛,腎虛是本、腰痛是標,治療時應抓住腎虛這個本,腰痛的證狀就會消失。又如腎陽虛不能化氣行水,以致水液停蓄而成水腫之證,水腫是標、腎陽虛才是本,抓住腎陽虛這個本,投以溫陽化氣之方,使腎陽得溫,氣化復常,水腫也就可以逐漸消退。當疾病的標象出現(xiàn)嚴重迫急的情況,甚至足以危及生命時,就應當把標當作治療的重點,這便是急則治標的意思。如脾腎兩虛所致的腹腔積液,脾腎兩虛為本,腹腔積液為標,若腹腔積液嚴重,腹脹滿不能臥,呼吸急促,二便不利,就應先予以逐水治標,使腹腔積液暫消,然后再從本治。采取標本同時的治法,稱為標本兼治。這一原則的運用范圍很廣,雖然形式上是標本兼顧,其實仍然有所側(cè)重。

4 病有淺深,治法有別,用藥各異

一般地說,病在皮毛、肌腠部位為病勢淺,屬于表證;病在臟腑、血脈、骨髓的部位為病勢深,屬于里證。病變部位不同,病理改變不同,臨床證候不同,因而治療方法也應不同,根據(jù)病變部位的淺深,予以相宜的遣方用藥,也是臨床上辨證施治的一個重要的原則。病在肌膚的表證,一般是六外邪所致外感病的初起階段,病變特點為外邪襲表,肺氣失宣,病情尚屬輕淺,此時人體內(nèi)部臟腑功能一般尚未發(fā)生嚴重的障礙,可用解表祛邪之方劑。病位深在于里的病證使臟腑功能失調(diào)而成里證,里證的治療絕不同于病位在肌表的初期階段,必須根據(jù)里證的寒熱虛實情況,給以相應的方劑治療。

5 小結(jié)

辨證施治是審證求因,針對病因施治的一種辨證方法。病邪的性質(zhì)不同,在體內(nèi)引起的病變也不同,所以治療的方法也就不同,處方用藥也就不同,只有科學繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)學的基本理論,才能收到預期的治療效果。

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