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時間：2023-07-03 16:09:01
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床實踐技能培訓范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
臨床技能是醫(yī)學生必須掌握的基本技能，是需要經(jīng)過反復培訓才能獲得的。臨床技能培訓是臨床教學內(nèi)容的重點之一，要求學生能夠全面、熟練、規(guī)范、正確地進行各項臨床基本技能操作，畢業(yè)時具備較為熟練的臨床技能和解決臨床問題的能力。
1 淺析當代醫(yī)學生臨床基本技能培訓的現(xiàn)狀與存在的問題
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)提出了更高的要求，如何不斷提高醫(yī)學生培養(yǎng)質(zhì)量，滿足社會醫(yī)療服務(wù)需要，提升臨床醫(yī)學學生從業(yè)能力是當今臨床醫(yī)學教學面臨的重要挑戰(zhàn)。近年來隨著高校擴招、學生數(shù)量增多及患者維權(quán)意識的增強，在醫(yī)院開展臨床實踐教學受到了前所未有的挑戰(zhàn)，導致當前醫(yī)學生中普遍存在著臨床技能操作薄弱、動手能力不強、不善于運用臨床思維解決實際問題等現(xiàn)象。
臨床醫(yī)學專業(yè)課間實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要過程。影響臨床課間實習質(zhì)量的因素主要來自社會、學校、醫(yī)院和實習學生本人，如考研、就業(yè)、實踐機會少、法律約束、自身重視程度不夠等[1-2]。
我小組以問卷形式，調(diào)查了同學們對臨床基本技能相關(guān)知識的了解情況和對學校進行技能培訓的認識和看法，結(jié)果分析如下。
1.1醫(yī)學生臨床基本技能培訓現(xiàn)狀
1.1.1學生們對臨床基本技能知識了解較淺，掌握不扎實。只有約20%對基本的臨床技能較為熟悉，并且是通過自主去醫(yī)院實習而獲得的了解，而60%左右的同學在臨床基本技能方面并不過關(guān)，幾乎沒有太多的學習。
1.1.2大家對學校技能培訓有所耳聞，但具體情況并不了解。多數(shù)人都是通過網(wǎng)絡(luò)途徑知道一些學校或中心的臨床技能培訓課程，但是并不清楚具體的內(nèi)容和培訓方式。
1.1.3對基本技能的學習熱情高漲。簡單了解技能培訓內(nèi)容后，同學們大都對基本技能培訓抱有十分強烈的興趣，十分支持開展此類的課程，肯定了它的優(yōu)勢，并且表示很愿參加學習。
從問卷可以看出，多數(shù)人都很擔心在基本操作能力不足的情況下未來的從業(yè)困難，低年級時，對醫(yī)學課程學習沒有興趣，容易迷茫；高年級時，進入臨床階段，所有操作只會在上級醫(yī)生的指導之下完成，很難獨立完成操作，甚至有的學生在畢業(yè)時，一個穿刺都沒做過。
1.2醫(yī)學生臨床基本技能培養(yǎng)中的突出問題
1.2.1法制約束不斷增強 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)的頒布實施客觀上造成醫(yī)學實習生動手機會減少。隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例的頒布實施，使我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)走向法制化，但對實習醫(yī)生沒有明確定位，使實習醫(yī)生不能合法從事醫(yī)療活動，醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使得一些檢查、穿刺、手術(shù)操作項目不能讓學生很好地實踐，大大減少醫(yī)學生的訓練動手機會。
1.2.2缺乏考核約束機制和教學激勵措施 目前沒有一套有效的約束機制來控制醫(yī)學生的臨床實習質(zhì)量，包括臨床技能水平，從而導致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結(jié)果，在一定程度上挫傷了好的帶教教師和學生的積極性。此外，臨床帶教時費力、責任大，稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，教師帶教水平參差不齊，忽視實習生臨床技能的培養(yǎng)，不善于利用病例討論、教學查房、學術(shù)講座等多種教學手段，啟發(fā)、引導、培養(yǎng)學生分析問題，解決問題的能力。其次，對學生疏于管理，特別是對紀律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導，忽視臨床帶教過程是師生雙方作用的過程，忽視學生對臨床帶教的促進作用。
1.2.3實習生缺乏主觀能動性 目前，就業(yè)形勢嚴峻，而醫(yī)學生尤其如此。所以醫(yī)學生重理論，輕臨床的現(xiàn)象尤為突出。有相當一部分醫(yī)學生把實習作為考研的一個充實點，整天把頭埋在書本里，無暇顧及臨床學習和臨床實踐，還有的醫(yī)學生整天奔波于找工作、就業(yè)，認為有了工作再掌握技能也不遲，還有的學生對學醫(yī)不感興趣，只想有個畢業(yè)文憑，在臨床實習中，沒有主動意識，老師在旁指導也不愿意動手或多動手，明顯淡化了臨床實踐。
2011年12月，教育部部長袁貴仁在全國醫(yī)學教育改革工作會議上的講話中指出："醫(yī)學教育，能力為重。實踐教學是保障醫(yī)學教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當前醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴重短板。高等醫(yī)學教育要深化臨床實踐教學改革，推進實踐教學內(nèi)容和實踐模式改革，強化實踐教學環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復臨床，提高醫(yī)學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力"[3]。
2 如何提高醫(yī)學生臨床技能水平問題探討
臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，實踐教學是醫(yī)學教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學臨床實踐的目標就是要培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才，讓醫(yī)學生擁有把課堂上學到的專業(yè)理論知識應(yīng)用于臨床實際工作中的素質(zhì)，擁有為患者進行規(guī)范診斷、治療、操作、服務(wù)的執(zhí)業(yè)能力。臨床實踐是本科醫(yī)學生五年中學習關(guān)鍵的一年，是醫(yī)學生把理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實踐中的一年，也是臨床醫(yī)學教學核心的一年。因此，如何加強臨床技能培訓，全面提高醫(yī)學生的實踐能力是醫(yī)學教育工作者值得思考和解決的問題。
2.1研究條件 我校于2012年創(chuàng)立臨床技能培訓中心，先后共投入資金1168.028萬元。現(xiàn)已建成基本技能實訓室13間，綜合技能實訓室2間，配套功能室2間，模擬診室2間，技能操作準備室1間，模型準備室2間，管理辦公室1間，教學儀和培訓設(shè)備780余臺（套），總面積達2000m2。我們以臨床技能培訓中心為平臺，在臨床醫(yī)學本科卓越醫(yī)師班中開設(shè)臨床基本技能培訓課程，提升臨床醫(yī)學專業(yè)學生的臨床技能水平，有條理、有方向、有目的的培養(yǎng)一批理論知識豐富，臨床技能扎實的臨床醫(yī)學生。通過增開臨床基本技能培訓課程，加大臨床技能培訓的力度，從而達到提升臨床醫(yī)學生的從業(yè)能力的教學目的，使學生畢業(yè)后能夠更好更快的投入到祖國衛(wèi)生事業(yè)當中[4]。
2.2課程設(shè)置的理論依據(jù) 根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)學生從業(yè)崗位的任職要求，參照臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師職業(yè)資格標準，制定臨床基本技能培訓計劃，在卓越醫(yī)師班全面展開培訓，形成以培養(yǎng)過硬的醫(yī)務(wù)工作者為工作任務(wù)的教、學、做一體化教學體系。強化執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)，進一步完善早期接觸臨床的實訓-見習-實習一體化人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)符合用人單位需求的高素質(zhì)技能型臨床醫(yī)學人才[3]。
2.3研究對象 以2012級卓越醫(yī)師班學生30人和2011級臨床醫(yī)學專業(yè)本科選出60人志愿者為研究群體。
2.4開設(shè)課程 按全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽項目選擇如下項目進行培訓：穿脫手術(shù)衣與帶無菌手套、清創(chuàng)術(shù)、手術(shù)區(qū)消毒、鋪單（鋪巾）、導尿術(shù)、胸腔穿刺術(shù)（液體）、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、三腔兩囊管置入術(shù)。
2.5對比分析 2011級臨床醫(yī)學專業(yè)本科選出60名志愿者完全以文字資料為本學習知識點。2012級卓越醫(yī)師班學生學習文字材料的同時進行實際操作。1個月后進行檢測，進入臨床實習后再次進行對比分析。
2.6實驗結(jié)果 通過調(diào)查問卷和走訪發(fā)現(xiàn)，沒有經(jīng)過技能培訓的學生的臨床從業(yè)能力遠遠低于經(jīng)過臨床技能培訓的學生。
3 臨床醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的途徑與對策
3.1加強臨床實習技能培訓 2008年起衛(wèi)生部、教育部頒發(fā)的《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，要求實習生在對患者進行相關(guān)診療操作須征得對方同意，以及患者自我保護意識日益增強等因素，造成了愿意讓實習生實踐鍛煉的患者越來越少，因此，必須加強擴大臨床技能培訓中心建設(shè)，對醫(yī)學生制訂訓練計劃，組織各臨床教研室對同學們進行規(guī)范的技能培訓，按時開放培訓中心，使同學們有機會在模型上多練習，以此提高醫(yī)學生臨床技能操作水平，從而盡快適應(yīng)臨床。
3.2強化教學意識、激發(fā)教學動力。臨床教師具有雙重身份，他們既是醫(yī)師又是教師，既是臨床技能操作者，又是醫(yī)學知識的傳授者。因此，要在教師中牢固樹立以教促醫(yī)、以教促研的思想，同時加強教學投入，保證有足夠的臨床教師和教學經(jīng)費投入教學工作，把教學工作納入年終考核目標，年終評優(yōu)考核，激發(fā)教學動力，形成長期而持久的教學氛圍。
3.3嚴格進行考核 注重考核實踐能力，各病區(qū)負責帶教老師在命題、技能操作以及評分標準上都做到統(tǒng)一要求，讓同學們感覺出科考核不僅是一次考試，還是一次與老師面對面溝通、手把手學習的好機會。組織所有臨床實習生參加了基礎(chǔ)知識、基本理論、基本操作的情景模擬考試，讓同學們進入角色、自我評估，找出差距，以便更好地努力。
參考文獻：
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[2]杜琳琳，閏磊.和諧社會視域中的醫(yī)學生就業(yè)探索[J].遼寧行政學院學報，2009，9（11）：160-161.
1 “三基”知識是臨床技能訓練的基礎(chǔ)。無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，都需要具備扎實的三基知識，這是提高醫(yī)學生培養(yǎng)質(zhì)量的一個根本保證。研究生階段，相對于本科階段的實習更進一步。然而，一切仍要從基礎(chǔ)抓起，正所謂：基礎(chǔ)不牢，地動山搖。研究生階段的臨床實踐中，仍然要以培養(yǎng)自己的臨床三基能力為重點。作為中醫(yī)專業(yè)學位的研究生，我們需要自覺地運用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論知識，著重培養(yǎng)自己的中醫(yī)臨床診療技能。要學會中醫(yī)運用望、聞、問、切四診方法，其中有的方法是中醫(yī)的特色診法和技法，需要潛心研究一輩子，如望診和切診，作為專業(yè)學位的研究生，更應(yīng)該打好基礎(chǔ)。中醫(yī)望診主要是望神、色、形、態(tài)和舌象，切診主要是切脈象，只有多實踐，用心揣摸，才能領(lǐng)悟真諦，掌握要領(lǐng)，做到爐火純青。
診斷是治療疾病的前提和基礎(chǔ)，我們只有通過準確地采集患者特有的癥狀體征，熟練地運用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論知識，才能對疾病有較為清晰的認識，進而辯證求因，審因論治。因而，中醫(yī)四診能力的基本功訓練尤為重要。
由于我們在讀研之前的工作經(jīng)歷不同以及工作經(jīng)驗的差別，在臨床專業(yè)學位研究生進入到臨床學院實習之前，院方組織進行實習前培訓是有必要的。例如：醫(yī)療文件的專業(yè)書寫、體格檢查的嚴格實際操作。這樣的培訓有利于規(guī)范研究生的臨床實習，當然，更需要我們在今后的臨床實踐中積極主動實踐，在實踐中嚴格要求自己，不斷提高自己的臨床能力。
2 輪科學習是提高臨床技能的必要保證。對于中醫(yī)專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，到相關(guān)的科室進行輪科學習是必要的。人體是一個完整的系統(tǒng)，各個器官系統(tǒng)間有著密不可分的關(guān)聯(lián)性；而每個學科的病種也有其特殊的規(guī)律性，各學科知識之間也是相互聯(lián)系的，以肺源性心臟病為例，它是由于肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而引起右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能發(fā)生改變的一種疾病。這說明了心血管系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)在聯(lián)系。因而，輪科學習熟悉相關(guān)系統(tǒng)疾病的診斷治療原則，可以在今后的醫(yī)療工作中更加準確的判斷病情，以免誤診和延誤治療時機，給患者造成不必要的痛苦和麻煩。同時，輪轉(zhuǎn)學習也有利于形成知識體系的整體觀念，對本科室知識的學習和今后的工作都是大有裨益的。
輪科期間，我們需要有臨床經(jīng)驗的老師進行指導，在學習的過程中，老師的專業(yè)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，以及對疾病做出的處理方案可以使我們形成臨床實踐的直觀印象。與此同時，我們應(yīng)積極思考，將遇到的臨床實際問題與書本理論知識反復結(jié)合，逐漸形成自己的臨床思維模式。良好的學習習慣以及正確的思維方式是臨床能力快速提高的必要條件。因而，我們應(yīng)在學習實踐中努力培養(yǎng)和建立良好的臨床思維。
3 醫(yī)療文件的書寫是建立臨床思維的基本功。
醫(yī)療文件是患者發(fā)病原因、發(fā)病經(jīng)過、診治過程的真實記錄，是一個臨床醫(yī)師診斷疾病的憑證，也是建立良好的臨床思維的一個基本功。醫(yī)療文件主要包括住院大病歷、入院記錄、病程記錄及門診病歷等。
住院大病歷的書寫是對新入院的患者進行癥狀病史問詢、體格檢查及分析各項實驗室數(shù)據(jù)后，運用臨床思維進行分析而得出診斷及治療方案，對以上診療過程進行詳實而及時的記錄。入院記錄則是指患者入院后，由經(jīng)我們通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析，于患者入院后24小時內(nèi)完成。對于日常病程的書寫，我們通過和帶教老師一起查房，及時了解患者病情、記錄相關(guān)體征數(shù)據(jù)，進而熟悉帶教老師的相關(guān)醫(yī)囑并進行綜合分析，以此，詳實記錄住院病人病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸的全過程。書寫病歷的過程可以促使我們積極主動地了解患者病情，鍛煉自己的臨床思維，從而不斷地加深對疾病診療的認識。
在患者病情好轉(zhuǎn)或治愈出院后，我們可以通過記錄的病程詳細的回顧和思考疾病的個體診療過程，不斷積累經(jīng)驗。
醫(yī)療文件是具有法律效力的文件，一經(jīng)記錄，不得隨意修改，因而，我們在記錄過程中，應(yīng)以認真和謹慎的態(tài)度對待，同時，也起到自我保護的作用。
4 參加管病人及獨立值班是提高臨床技能的關(guān)鍵。專業(yè)學位的臨床研究生在輪轉(zhuǎn)期間，最好能在老師指導下親自分管3～5張病床。在跟隨帶教老師的臨床實踐學習中，老師的專業(yè)知識及處理病人的方式，給我們以直觀的印象。然而，在學習進行到一定階段時，我們需要單獨分管病人及獨立值班，以便于更好地掌握臨床的診療技能。
研究生獨立值班也是全面提高我們綜合臨床能力的過程，臨床能力是由許多相互依賴又相互獨立的能力領(lǐng)域組成。是一個綜合的、多維的、復雜的能力集合[2]。包括處理突發(fā)病情的心理應(yīng)激能力，醫(yī)患溝通能力，人際協(xié)調(diào)能力及處理日常病房醫(yī)療事務(wù)的思維能力等。
總之，通過對“三基”知識的學習，經(jīng)過臨床輪科學習、醫(yī)療文件書寫鍛煉、分管病人及單獨值班等幾個環(huán)節(jié)，對于提高我們中醫(yī)專業(yè)學位臨床研究生的臨床專業(yè)技能是很有幫助的。只有我們立足于臨床，勇于實踐，善于實踐，不斷地提高自己的中醫(yī)、西醫(yī)的臨床診療技能，才能讓自己盡快成長為一名合格的臨床醫(yī)生，將自己的所學貢獻于國家，服務(wù)于人民和社會。
[2]遲寶榮.臨床技能競賽對醫(yī)學臨床教育的促進與影響[J].醫(yī)學教育管理，2015，1（4）：307-310.
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）29-0094-02
臨床實踐教學是醫(yī)學院校學生學習內(nèi)容的重要組成部分，是醫(yī)學院校培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、強技能、重創(chuàng)新醫(yī)學人才的重要手段，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要過程，開展良好的臨床實踐教學模式對醫(yī)學生培養(yǎng)具有重要的意義[1]。筆者從教學實踐出發(fā)，以收集我校在臨床課程體系、臨床教學內(nèi)容、實踐教學平臺建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)與臨床實踐相結(jié)合平臺建設(shè)、臨床教學模式、臨床教學管理系統(tǒng)等方面改革內(nèi)容。試圖探討臨床實踐教學模式改革對醫(yī)學人才培養(yǎng)水平的影響。
一、臨床課程體系改革
傳統(tǒng)的臨床課程體系是按照先理論后實踐模式進行的，即學生學習完理論課后再到教學基地進行集中見習，最后集中1年時間進行臨床實習。研究發(fā)現(xiàn)該模式存在諸多弊端，如實習時間距離理論學習時間長，知識點遺忘多，因此見習效果并不理想。針對該模式存在的問題我校提出了“3+2”臨床醫(yī)學教學模式，即前3年在校進行理論知識學習，第3年末到教學醫(yī)院進行臨床實踐學習（包括見習和臨床實習）。通過對比以往模式，我們發(fā)現(xiàn)該臨床課程體系調(diào)整有利于增強學生與臨床密切性，加深了學生對臨床理論知識的理解，最終有利于學生臨床實際操作能力。
二、臨床教學內(nèi)容改革
隨著社會的不斷發(fā)展，人文關(guān)懷在臨床治療中的作用越來越明顯。而我們傳統(tǒng)的臨床教學內(nèi)容恰恰缺少這項內(nèi)容，為了更好適應(yīng)“生物―心理―社會”醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療市場的需求。我校在以往臨床教學的內(nèi)容基礎(chǔ)上增加生命學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學、臨床技能學、行為科學、經(jīng)濟學、社會學等相關(guān)人文學科的課程。從而加深學生對醫(yī)學的理解，也為他們以后更快進入臨床角色打下基礎(chǔ)。
三、加強臨床技能培訓中心建設(shè)
1.加強實踐教學平臺建設(shè)。臨床技能培訓中心是集教學、培訓、考核及社會服務(wù)多位一體的醫(yī)學教育培訓基地，是臨床醫(yī)學實踐教學質(zhì)量進一步提高的保障[2]。加大臨床技能培訓中心的建設(shè)投入是提高臨床實踐教學質(zhì)量的重要途徑。我校積極申請中央財政支持高校發(fā)展專項經(jīng)費和學校強校工程專項建設(shè)資金，獲得中央財政支持高校發(fā)展項目400萬的經(jīng)費支持，用于臨床技能培訓中心的建設(shè)。建設(shè)客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）考場（16站）、急救訓練中心和微創(chuàng)訓練中心，并購置了一批先進的儀器設(shè)備及實踐教學醫(yī)學模擬人。重新整合臨床技能培訓中心的實驗室設(shè)置，優(yōu)化實踐教學資源。通過將內(nèi)科系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容如胸、腹、腰、骨四大穿刺移至診斷學實驗室進行培訓，達到整合資源的目的。
2.加強網(wǎng)絡(luò)與臨床實踐相結(jié)合平臺建設(shè)。基于網(wǎng)絡(luò)在教學中的巨大作用，我校建設(shè)了網(wǎng)絡(luò)與臨床實踐相結(jié)合的教學模式。其主要內(nèi)容包括建立并完善臨床技能培訓中心網(wǎng)站，整合實踐教學資源，設(shè)置實驗教學、教學資源和師生交流等版塊[3]。各教研室將臨床技能操作規(guī)范、相關(guān)的教學內(nèi)容如PPT及電子病例、操作視頻等教學內(nèi)容資料上傳至網(wǎng)站，學生可以自行下載觀看內(nèi)、外、婦、兒科的臨床操作技能的教學視頻。建設(shè)網(wǎng)絡(luò)與臨床實踐相結(jié)合的教學平臺，能極大提高實踐教學質(zhì)量，提升醫(yī)學人才的培養(yǎng)水平。
四、教學模式改革
1.以問題為中心的教學模式。PBL教學法即以問題為中心的教學方法，是目前國內(nèi)許多院校均在采用的教學方法。該教學法的優(yōu)點是以學生為中心，通過激發(fā)學生自主學習的思維在實施，教師給學生設(shè)置了一定的教學情境問題，學生帶著問題進行學習，引導學生發(fā)現(xiàn)問題，養(yǎng)成獨立思考問題、分析問題、獨立解決問題的能力。在臨床實踐教學中采用PBL教學法，即以病例討論為基礎(chǔ)的學習模式，激發(fā)學生的學習興趣，提高學習積極性。我們發(fā)現(xiàn)該模式在提高學生對臨床知識的理解掌握方面具有明顯效果。
2.適應(yīng)“生物―心理―社會”醫(yī)學模式的教學模式。隨著社會經(jīng)濟、政治、文化的進步，醫(yī)學衛(wèi)生人才的知識結(jié)構(gòu)已發(fā)生了巨大變化[4]，醫(yī)學生在從事臨床實踐活動過程中，要以患者為中心，在臨床實施過程中，應(yīng)綜合考慮患者的家庭、心理、經(jīng)濟等綜合因素對患者康復的影響。因此，我們臨床實踐教學中努力構(gòu)建一個“生物―心理―社會”的育人氛圍，鍛煉學生關(guān)愛患者，培養(yǎng)學生以病人為中心的服務(wù)理念，在臨床實踐教學活動中，注重臨床基本操作技能的訓練與加強人際交往能力、職業(yè)素養(yǎng)和臨床思維能力的培養(yǎng)。
五、臨床教學管理系統(tǒng)改革
建立健全臨床實踐教學管理系統(tǒng)是提高教學質(zhì)量的重要保證。①加強教學基地教研室建設(shè)。我校臨床醫(yī)學專業(yè)目前是按照校院f同的方式進行實踐教學的。首先，教學醫(yī)院必須成立教學科，由教學科全面負責臨床實踐教學活動。各臨床科室也應(yīng)成立臨床教研室。教研室主任由學術(shù)水平高，教學意識強，有組織協(xié)調(diào)能力的科室主任兼任。教研室再選一批水平高、資歷深的副教授或副主任醫(yī)師以上的人員擔當教學任務(wù)。②學校成立教學督導系統(tǒng)。第二臨床醫(yī)學院有獨立的教學督導組，定期或不定期到教學基地進行教學監(jiān)督，評估、評價教學基地教學。③組織教師進行理論授課比賽，通過授課比賽為老師提供了互相觀摩、互相學習、互相交流、互相取長補短的平臺，促進教師授課水平和專業(yè)技能的提升。④嚴格畢業(yè)技能考核。畢業(yè)技能考核是檢驗學生實習效果的最好途徑。畢業(yè)技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）考場，考核的內(nèi)容只要是對內(nèi)、外、婦、兒科的基本技能進行考核。在考核中對醫(yī)德醫(yī)風、臨床實踐操作能力、臨床思維等方面進行綜合評價，防止走過場。
六、小結(jié)
綜上所述，通過對我校在臨床課程體系、臨床教學內(nèi)容、實踐教學平臺建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)與臨床實踐相結(jié)合的平臺建設(shè)、臨床教學模式、臨床教學管理系統(tǒng)等方面改革內(nèi)容的經(jīng)驗總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)加強臨床實踐教學模式改革提升醫(yī)學人才培養(yǎng)水平具有重要價值。目前，醫(yī)學教育迅猛發(fā)展，在臨床實踐教學過程中，我們只有不斷完善臨床實踐教學模式，才能切實提高學生的臨床實踐能力，培養(yǎng)出符合時代要求的新型醫(yī)學人才。
⒖嘉南祝
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以臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生為例，在第七學期也就是大四的第一學期設(shè)置的“醫(yī)患溝通與技巧”課程內(nèi)容豐富，包括介紹醫(yī)學標準、解讀醫(yī)療法規(guī)、講述醫(yī)患溝通和技巧、學習醫(yī)患糾紛處理的基本方法、了解問診、交代病情和術(shù)前談話的過程等。從一方面而言，這些內(nèi)容的確是學生未來臨床實踐時需要了解的知識，對于學生進入臨床實踐開啟了一扇門。但從另一方面而言，由于大四期間仍主要采取理論學習方式，學生在聽講時尚未進入臨床，對真實的醫(yī)療環(huán)境缺乏足夠的認識，更缺乏醫(yī)患溝通的實操；而課堂上的授課內(nèi)容又多數(shù)來源于臨床實踐，因此學生在聽課時對所講述的可能并不熟悉，這樣的理論授課效果可能在未來的臨床實踐中不能得到有效的體現(xiàn)和反饋。
1.2臨床實習階段未設(shè)置課程
臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生在第期開始進入生產(chǎn)實習階段，此階段學生真正開始與患者的“第一次密切接觸”，盡管學生們在醫(yī)護衛(wèi)技等方面只是跟隨臨床老師們有初步的認識，但可以在每日的臨床實踐中與患者有全方位和充分的接觸，體會醫(yī)患溝通的全過程。但是這一階段沒有相應(yīng)的課程對學生們進行針對性的引導。
2根據(jù)臨床實踐時間同步培養(yǎng)人文醫(yī)學素質(zhì)并評估
2.1臨床實習期間培訓人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能
學生進入了臨床實習階段就意味著進入醫(yī)患溝通的實操階段，在這個階段亟需不斷地醫(yī)患溝通培訓與指導，因此在大四講授“醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)患溝通”課程的基礎(chǔ)上，如果在臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生生產(chǎn)實習階段引入醫(yī)患溝通課程，使其在實踐過程中能夠應(yīng)用所學的醫(yī)患溝通技巧與知識，積累從書本上難以獲得的臨床經(jīng)驗，對于規(guī)范醫(yī)師職業(yè)道德，提高自我保護的能力，可以達到事半功倍的效果。臨床實習階段引入的醫(yī)患溝通課程內(nèi)容應(yīng)該有別于大四期間的“醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)患溝通”課程，是以“人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能”培訓為主體的醫(yī)患溝通課程。應(yīng)該選擇經(jīng)過中國醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓及師資培訓的老師進行帶教。在學生進入生產(chǎn)實習后，可以由輔導員隨時收集學生在臨床中碰到的醫(yī)患溝通實例等，收集案例后由輔導員統(tǒng)一交給授課及培訓老師，生產(chǎn)實習滿1個月時，由定期授課及培訓老師在“實習生小講座”時間進行人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓、醫(yī)患溝通案例解析和點評。培訓老師將通過多種形式如門診、病房、社區(qū)的社會調(diào)查、角色扮演、案例分析、門診和床邊教學等對學生進行系統(tǒng)培訓。
2.2引入人文醫(yī)學素質(zhì)評估體系
鑒于培訓和提高醫(yī)患溝通技能對于改善醫(yī)患關(guān)系的重要性，醫(yī)學教育者十分重視對醫(yī)學生溝通能力的評估。美國醫(yī)學研究生教育鑒定委員會總結(jié)了醫(yī)學生所應(yīng)具備的六個方面的素質(zhì)，溝通能力即為其中之一；美國國家醫(yī)學考試也要求在客觀標準臨床考試中增加對學生訪談和溝通能力的考核。此外，美國醫(yī)師執(zhí)照考試、住院醫(yī)生和職業(yè)醫(yī)生資格鑒定考試也將溝通能力作為其重要組成部分。因此在生產(chǎn)實習之前、生產(chǎn)實習第3個月、生產(chǎn)實習第6個月及生產(chǎn)實習結(jié)束時采用SEGUE量表可以評價學生自我感知的態(tài)度、面談技能、交流技能、告之壞消息等溝通能力的基線情況以及經(jīng)過培訓后的變化情況，既有助于學生學習，有利于老師評價教學效果。
1.1忽視培訓考核,訓練不足
通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實習過程中,大多數(shù)學生出現(xiàn)病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題,使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進行病歷記錄時,對于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析,尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材,未能重視臨床思維的培養(yǎng),局限了學生的臨床思維發(fā)散,也限制了學生的學術(shù)視野[2]。另外,一些臨床醫(yī)學生在問診、查體中,不太善于和患者進行溝通和交流,比如:病史問詢中,言語生硬,拘謹,在問診中不及時告知患者病情,也未能給予患者安撫,未能感受患者的心情,缺乏人文精神。可以看出,臨床學生的臨床技能培訓有待加強。
1.2缺乏考核約束,激勵不力
當前,尚未形成一套科學合理的約束機制來管理醫(yī)學生臨床實習技能水平、實習質(zhì)量等,進而造成臨床技能考核不到位,考的好和壞結(jié)果都一樣。同時,帶教老師間缺乏一定的競爭力,存在吃大鍋飯的情況,這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外,臨床帶教責任重大,耗時耗力,一旦不甚則易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,進而影響到帶教老師的職稱晉升,以致于臨床醫(yī)學技能教學中,帶教老師會出現(xiàn)逃避、應(yīng)付的情況。同時,帶教老師的實習質(zhì)量意識不高,未能看到臨床帶教的重要性,往往只是重視理論知識的講授,忽視醫(yī)學生的臨床技能培訓,不善于通過典型病例、教學查房等方式來培養(yǎng)學生的問題分析及解決能力。
1.3培訓方法陳舊,醫(yī)學生主動性不足
目前,醫(yī)院的臨床帶教模式較為單一,培訓方法缺乏創(chuàng)新,臨床帶教老師對實習醫(yī)學生的要求不甚嚴格。在臨床實習教學中,大多數(shù)是讓醫(yī)學生在旁觀察,帶教老師講授,僅僅讓學生參與一些較為簡單的工作,不利于調(diào)動學生的主觀能動性。另外,現(xiàn)代醫(yī)療檢測和診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用,大大減少了人工診斷和體格檢查,讓學生形成過分看重現(xiàn)代診斷技術(shù),而忽視臨床診療經(jīng)驗的積累,不利于醫(yī)學生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫(yī)學技能培訓水平的措施
2.1重視師資培訓,強化理論知識教學
應(yīng)充分重視體格檢查技能的教學,強化專業(yè)理論教學。首先,應(yīng)重視師資培訓。臨床帶教師資的水平直接關(guān)系到臨床醫(yī)學生的學習質(zhì)量。應(yīng)采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如:青年醫(yī)生在競聘帶教老師時,可進行“試講”,由醫(yī)院資深臨床專家或教授評判,以找出青年帶教教師存在的不足,并給予相應(yīng)的指導。只有不斷提升臨床醫(yī)生“帶教”水平,才可真正提升臨床實習醫(yī)學生的臨床技能、臨床思維及臨床意識等素質(zhì)。其次,科學安排臨床教學。應(yīng)將臨床實習作為從診斷學教學到畢業(yè)臨床實習的一個完整、系統(tǒng)的工程。在此階段,各學科的教學工作應(yīng)積極配合和滲透。診斷學教學應(yīng)擺脫以往一次性教學的影響,在后續(xù)各個臨床學科培訓中,均應(yīng)給積極配合。
2.2創(chuàng)建培訓基地,增強學生臨床技能
臨床醫(yī)學技能是臨床醫(yī)學生最為基礎(chǔ)的一項能力,也是必須具備的。而臨床實踐是獲得臨床醫(yī)學技能最為主要的途徑,所以在臨床醫(yī)學技能的培訓過程中,應(yīng)有效調(diào)整既有的課程體系,提高臨床實踐教學的課時數(shù),使臨床醫(yī)學生盡早接觸臨床,提供更多參與臨床實踐的機會。另外,要調(diào)創(chuàng)新和該機帶教方法,在臨床帶教中帶教醫(yī)生不但要指導學生動手,更要采取科學適用的方式來引導學生參與到臨床帶教中,發(fā)揮主觀能動性,不斷積累臨床經(jīng)驗。比如:Iclass多媒體胸部檢查教學系統(tǒng)的應(yīng)用,可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓練。通過教學模型培訓,強化模擬訓練,有助于培養(yǎng)臨床學生的實踐操作能力和臨床思維能力,且可有效調(diào)動學生的工作和學習熱情,良好地掌握臨床醫(yī)學操作技能。
2.3合理利用多媒體技術(shù),提高臨床帶教質(zhì)量
口腔修復和正畸模塊包括印模及模型的制取（、手法的正確和規(guī)范、印模和模型變形的控制），鑄造金屬全冠、烤瓷熔附金屬全冠和全瓷冠的牙體制備（牙體預(yù)備的手法正確，預(yù)備順序和預(yù)備量的合理和準確），樁核冠的根管預(yù)備，牙列缺損的修復設(shè)計，常見錯HE畸形的診斷及設(shè)計等。在技能培訓過程中，引入標準化病人（standard－izedpatients，SP））培訓模式，請有經(jīng)驗的臨床帶教醫(yī)師設(shè)計臨床常見病例和問題，通過學生之間相互問診和檢查，完成病史采集和病歷書寫。醫(yī)師注意引導學生理論聯(lián)系實際，復習基本理論和基本知識，提高綜合分析問題和解決問題的能力。同時，結(jié)合臨床病例，強化學生人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)、醫(yī)患溝通技巧的掌握及臨床思維能力的訓練。標準化病人的應(yīng)用有助于充分模擬和再現(xiàn)臨床實際接診情況，提高培訓的針對性和實效性。
實習結(jié)束后對所有學生進行實踐技能操作考核，采用多站式考核方法，要求學生通過病史采集與病例分析、體格檢查、基本技能操作、治療設(shè)計等四個考站的測試，成績以百分制記，并用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。考核結(jié)束后，實驗組學生填寫調(diào)查反饋意見表，對專項技能培訓的必要性、實用性、滿意度、對臨床實際操作有無幫助、能否熟練操作以及考核方式的合理性等進行評價。實驗組和對照組的兩組學生在實習結(jié)束后的考核成績。可以看出兩組學生的考核成績差異具有顯著性意義（P＜0．001），接受專項技能培訓的學生成績明顯高于未接受培訓的學生。，因考核內(nèi)容均為要求學生掌握的基本技能操作，所以考核合格分數(shù)線定為75分。可以看出實驗組和對照組合格人數(shù)的差異具有顯著性意義（P＜0．001），通過臨床技能培訓，實驗組的合格人數(shù)明顯高于對照組。
通過調(diào)查反饋，共收回實驗組學生調(diào)查反饋意見表34份，回收率100％。結(jié)果顯示：32人（94．1％）認為實習前專項技能培訓有必要開展，29人（85．3％）認為該技能培訓在實用性方面效果明顯，31人（91．2％）認為該專項技能培訓與前期實驗課的操作有明顯不同，28人（82．4％）認為該培訓與臨床實際情況十分相似，25人（73．5％）對技能培訓很滿意，28人（82．4％）通過培訓有很大收獲，26人（76．5％）認為該培訓對臨床實習有很大幫助，23人（67．6％）認為經(jīng)過培訓，在臨床實習中短期內(nèi)既能熟練操作，21人（61．8％）認為經(jīng)過培訓，在臨床實習中能夠很快獨立接診，31人（91．2％）認為專項技能培訓在醫(yī)學生培養(yǎng)中有很大的應(yīng)用價值。個別學生認為開設(shè)專項技能培訓實用性不大，對培訓不滿意，可能是因為培訓中帶教醫(yī)師對部分基礎(chǔ)較差的學生關(guān)注不夠，導致學生學習積極性較低。
隨著醫(yī)療體制的改革患者安全意識和法律意識的提高，以及三級甲等醫(yī)院的要求，我院護理部對護理操作技能的要求越來越高，護理人員的壓力和風險越來越大。這就要求護理人員不但要有耐心、責任心，還要規(guī)范操作流程、嚴格遵守無菌操作原則。年輕護理人員在患者身上操練的機會越來越少，技能培訓練習成為臨床技能培訓考試中心面臨的一大難題，為尋求提高臨床技能操作水平的方法，模擬人輔助訓練技術(shù)應(yīng)運而生。我院2007年購置了國內(nèi)高級的護理模擬人，去年又購進一批先進的多功能護理模擬人，逐步將其應(yīng)用于臨床教學培訓練習與考核，可以模擬多種不同的臨床場景。現(xiàn)將我院臨床技能培訓考試中心護理模擬人應(yīng)用于臨床實踐技能培訓練習與考核的影響與價值探討如下。
一、培訓考核對象和方法
1.培訓考核對象
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院45歲以下在職護理人員，護理部要求保證每人每年必須參加一次心肺復蘇和50項臨床基本技能操作的培訓考核，護理人員以科室為單位每月按比例隨機抽取人數(shù)，2009年3月～2012年3月共抽考1758人次，實際考核1635人次，（90分為及格線）請假、缺考123人。
2.培訓考核方法
（1）培訓載體。我院臨床技能培訓考試中心為護理人員提供形象逼真的培訓練習考核場景，以護理模擬人作為載體對護理人員進行臨床基本技能操作培訓練習考核，可以直觀顯示實施心肺復蘇救治后的反應(yīng)和效果。
（2）培訓方式。以最新版《心肺復蘇指南》為指導，分為理論講授和技能操作兩部分。
培訓時老師首先進行簡短的理論知識講解。主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)生命支持、高級生命支持、院內(nèi)外常見的意外事故處理以及心肺復蘇后治療與維持，重點結(jié)合心肺復蘇流程圖講述基本的操作步驟及要領(lǐng)。
然后應(yīng)用護理模擬人講解基本技能流程演練的操作技巧。培訓人員先在護理模擬人上反復進行技能操作訓練，包括人工呼吸、胸外按壓。整個模擬訓練中老師指導并糾正錯誤的姿勢和手法，引導完成整個技能操作規(guī)程。操作完畢可通過回放錄像進行點評，對操作錯誤環(huán)節(jié)有針對性地進行糾正。
3.考核方式與教學評估
培訓前設(shè)計好技能操作考核評分標準和問卷調(diào)查表。
技能操作考核包括兩部分：一部分是基本技能操作考核，重點考察護理人員是否熟練掌握操作要領(lǐng)，能否在有效的時間內(nèi)合理使用相關(guān)儀器；考察護理人員能否對病情作出正確的判斷，急救措施是否準確有效，另一部分是并發(fā)癥的判斷和相應(yīng)的措施。在最新版心肺復蘇技術(shù)操作考核表的基礎(chǔ)上我院根據(jù)實際情況略有改動細化了自制評分標準表：
心肺復蘇技術(shù)操作考核表
如判斷意識這句話：“術(shù)者食指和中指指尖觸及氣管正中相當喉結(jié)部位1分、旁開兩指1分、至胸鎖乳突肌前緣凹陷處1分。”還有確定部位：胸骨中下1＼3交界處或術(shù)者右手中指、食指沿肋弓上沿至胸骨下切跡向上兩指的上緣，按壓方法：指指交叉1分、雙臂關(guān)節(jié)伸直并與胸部垂直2分。特別明確細化了容易出錯的地方，目的是希望護理人員注意牢記掌握，而不是應(yīng)付考試。護理部規(guī)定90分及格，低于90分的人員要與科室效益掛鉤，酌情扣分扣錢，所以科主任護士長以及護理人員非常重視。現(xiàn)場抽考現(xiàn)場打分并公布成績，體現(xiàn)公平、公正、公開的原則。
問卷調(diào)查主要反映護理人員對這種培訓練習考試方式的認可程度，給予的評價效果和評估，現(xiàn)場回收，回收率100%。
二、結(jié)果
通過護理模擬人對護理人員培訓練習考試，心肺復蘇技能操作考試通過率為96.8%，見附表1。
附表1 護理模擬人技能考核結(jié)果（N=545）
問卷調(diào)查回收率100%，結(jié)果顯示：96.6%的護理人員培訓練習考核后認可這種新型的模擬培訓考核體系，更能調(diào)動護理人員積極學習的熱情，大多數(shù)護理人員利用中午休息時間和公休日參加培訓練習，顯著提高了臨床基本技能操作的能力，見附表2。
附表2 護理模擬人培訓考試后問卷調(diào)查結(jié)果（N=545）
三、分析與討論
傳統(tǒng)的醫(yī)學護理模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療體制改革的要求，尤其是年輕護士雖然能掌握護理基本理論知識，但缺少臨床實踐技能操作經(jīng)驗，真正面對患者時不知所措，近年來在患者身上進行技能操作與訓練的機會越來越少，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院臨床技能培訓考試中心購買了國內(nèi)外先進的護理模擬人應(yīng)用多媒體技術(shù)顯像和監(jiān)控記錄儲存、電視閉路系統(tǒng)回放錄像等功能，以護理模擬人為載體進行培訓練習考試，為護理人員提供良好的實戰(zhàn)場景。
護理模擬人不但在教學和培訓中功不可沒，在臨床護理基本技能操作考核中亦發(fā)揮重要的作用，通過幾年來對我院在職護理人員的培訓練習考試，絕大部分護理人員的動手能力大大提高，縮小了理論與實踐的差距，熟練掌握了50項臨床基本護理技能操作方法。我們在考核后問卷調(diào)查結(jié)果顯示96.6%以上的護理人員認為這種應(yīng)用護理模擬人培訓練習考核方法更能調(diào)動學習積極性。
護理模擬人是理論學習與實踐技能之間不可缺失的橋梁。值得肯定的是護理模擬人在臨床護理工作基本技能操作中的優(yōu)勢：（1）真實性：設(shè)定真實的“實戰(zhàn)”場地，模擬真實的現(xiàn)場，給人以身臨其境的感覺；（2）時間隨意性：它可以隨時隨地安排訓練和學習；（3）反復糾錯性：本系統(tǒng)不怕操作錯誤，可回放全部操作過程供老師學生探索研究，反復操作直到正確為止；（4）安全性：不會對患者構(gòu)成威脅，更不會有侵權(quán)行為，從而減少護患矛盾的發(fā)生；（5）過程可控性：系統(tǒng)具備記錄和回放的功能，操作過程完全記錄下來，訓練完畢師生可以一起觀看或檢查記錄，進行探討點評。
近幾年醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理條例》的實施，模擬醫(yī)院模擬病房的創(chuàng)建勢在必行。護理模擬人的運用會更加廣泛，其功能亦會更加形象逼真。但是護理模擬人并非真人，仍有一定的局限性，臨床上各種復雜危急重癥護理模擬人無法模擬，雖然在臨床基本技能培訓練習考試中值得應(yīng)用推廣，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也可借鑒，但護理模擬人有待于進一步完善。
LIU Jun-ling1 ZHAO Xiao-hua2 LI Xue-mei1 WANG Yan-qiang1
1.Department of Neurology，Weifang Medical University Affiliated Hospital，Shandong Province，Weifang 261031，China；2.Department of Anatomy，School of Clinical Medicine，Weifang Medical University，Shandong Province，Weifang 261053，China
[Abstract]In recent years，more and more international students come to China to explore medicine.Clinical practice teaching modes are discussed on how to train the clinical thinking and improve the level of clinical practice of international students in recent years in our university.A new mode of clinical practice education，“medical knowledge，clinical skills，occupation quality” is formed in the experiences of the education for international students.By increasing the teaching time of clinical practice，strengthening the chinese proficiency training of students and construction of teaching staff，developing the advantages of simulated medical teaching，forming the bilingual mode between international students and graduate students，strengthening of the training of clinical skills and professional quality training，etc.，the level of the clinical practices of international students is increased and more high-level medical international students，who adapt to the international competition，are cultivated for the international society.
[Key words]International students；Teaching model；Medical knowledge；Clinical skills；Professional quality
近年?恚?越來越多的留學生來華學習臨床醫(yī)學，中國已經(jīng)成為繼美國和英國之后排名第三位的留學生輸入國，留學生教學已經(jīng)成為衡量高校教學質(zhì)量的關(guān)鍵指標[1]。我校已有十余年的留學生教育教學經(jīng)驗，為培養(yǎng)醫(yī)學留學生的臨床思維，提高其臨床實踐技能水平，我校在多年的留學生教育過程中，積極探索切實可行的來華醫(yī)學留學生的教育體系，以培養(yǎng)卓越醫(yī)生為目的，形成以“醫(yī)學知識、臨床技能、職業(yè)素質(zhì)”相結(jié)合的新的臨床實踐教育模式，培養(yǎng)出更多適應(yīng)國際化競爭的高水平醫(yī)學留學生，具體報道如下。
1增加臨床實踐教學時間
作為醫(yī)學院的畢業(yè)生，成為能夠看病的醫(yī)生是第一要務(wù)，要求留學生具備較好的臨床實踐能力。然而在當今的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系下，留學生的臨床技能訓練水平遠遠不能滿足醫(yī)生實踐技能的需求[1-2]，為此我校改革了留學生的教學計劃，延長留學生的臨床實踐教學時間：留學生在醫(yī)學院內(nèi)完成兩年的公共課及醫(yī)學基礎(chǔ)課程學習，然后完成兩年的醫(yī)學臨床理論及實踐課程的學習。在臨床理論課授課的同時，充分利用我校臨床技能培訓中心及臨床模擬教學平臺及實踐訓練平臺，進行臨床技能訓練操作訓練，通過嚴格的標準考核后，方可進入醫(yī)院臨床見習，最后1年在國內(nèi)外大學附屬醫(yī)院進行畢業(yè)實習，在整個臨床實踐教學過程中有嚴格的臨床實踐教學評價體系。通過這些方式增加了留學生見習實習的時間，提高了留學生的臨床實踐技能水平，畢業(yè)后大多數(shù)留學生都能順利取得本國的醫(yī)師執(zhí)照。
2加強留學生漢語水平培訓
醫(yī)學教學中的溝通能力是醫(yī)學教育培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學教育者孜孜不倦追求的目標，良好的溝通交流有助于緩解醫(yī)生和病患之間的緊張情緒，提高醫(yī)學救治水平[3-4]。我國承擔留學生教育的醫(yī)學院校大多數(shù)采用全英文授課，留學生能更好的理解與掌握所要學習的醫(yī)學理論知識，然而其漢語水平不盡如人意，在臨床實踐過程中限制其與醫(yī)生、護士、患者之間的溝通交流，所學到理論知識無法充分實踐。為此我校增加各種形式的漢語教學培訓，要求所有留學生必須參與漢語學習并參加漢語水平考試（HSK），使留學生都能達到一定水平的語言交流能力。現(xiàn)在我校留學生的漢語水平明顯得到提高，相應(yīng)地與老師、患者溝通能力也得到了明顯改善，有助于留學生醫(yī)技水平的提升。
3注重師資隊伍的建設(shè)
教師的授課方式以及授課質(zhì)量是留學生教育成功的一個重要環(huán)節(jié)，它不僅要求授課教師要有較高的英語水平，而且需適應(yīng)醫(yī)學臨床實踐教學的要求并具有較強的授課技巧與藝術(shù)[4]。為此我校專門建立了留學生教師資源遴選庫，選派優(yōu)秀的中青年骨干教師參加國內(nèi)外的培訓及進修學習，聘請優(yōu)秀的國內(nèi)外專家進入學校、教研室或開設(shè)英語教學培訓或開展座談會等，通過各種方式多渠道引進國內(nèi)外先進的醫(yī)學教育理念，不斷完善中英文雙語教材的撰寫。采用問題導向式教學（Problem-Based Learning，PBL）[5]、病例為基礎(chǔ)（Case-Based Learning，CBL）[6]、小組式教學[7]、模擬醫(yī)學教學[8]、對分課堂等多種教學方法，利用先進的多媒體教學手段，將某些患者的圖片、錄像、科教素材運用到解決問題中去，使抽象晦澀難懂的臨床各科室疾病教學內(nèi)容變得直觀生動，留學生既能較好地理解課本所學知識又能通過具體病例學以致用。建立留學生臨床醫(yī)學專業(yè)全英文、雙語授課教學質(zhì)量保障體系及評價體系，提高教師的臨床醫(yī)學實踐教學的授課水平。
4發(fā)揮模擬醫(yī)學教學的優(yōu)勢
我校擁有國家級臨床技能培訓中心，建立了完整的模擬醫(yī)學教學體系，能夠充分模擬常見的臨床情境和臨床的氛圍，給學生真實的臨床環(huán)境。用模擬醫(yī)院的平臺，配合醫(yī)學理論的教學穿插臨床操作技能的訓練，進行以疾病為主線，在真實臨床情境下的進行醫(yī)生的操作技能訓練以及醫(yī)學素質(zhì)教育[9]。教學內(nèi)容涉及臨床各個學科，各項操作都依托真實病例，從問診開始到查體，完整的操作過程，操作后的病情交代、完成病例、診斷、治療、查房和交接班，對學生進行從基本臨床技能到團隊合作的全面集中訓練[10]。在醫(yī)學生的心目中樹立起正確的醫(yī)生職業(yè)形象，強化醫(yī)生應(yīng)具備的心理素質(zhì)以及熟悉醫(yī)療機構(gòu)工作流程，特別強調(diào)醫(yī)生的責任心、慎獨精神以及自我保護等醫(yī)學法律意識，學生考試合格后進入臨床實習。通過這個階段的學習，激發(fā)學生對于學習醫(yī)學的興趣，端正學習醫(yī)學的態(tài)度，培養(yǎng)臨床醫(yī)學生敏捷正確的臨床醫(yī)學思維，全面提高學生的臨床綜合診斷能力及各項臨床操作技能，學生能夠盡快的融入到臨床實習中，完成醫(yī)學生到醫(yī)生角色的預(yù)演，從而有效減少醫(yī)療事故和糾紛在臨床實踐中的發(fā)生[11]。
5留學生與研究生“結(jié)對子”雙語模式
在多年的留學生教育中，我校創(chuàng)新性地提出了留學生與研究生“結(jié)對子”雙語模式，即在導師的指導下專業(yè)型碩士研究生帶動本科留學生的臨床實踐雙語教學的模式[12]，首先在專業(yè)型碩士研究生中遴選一批英語水平及臨床實踐能力較強的學生，參加學校組織的相關(guān)培訓，了解留學生的文化背景及生活習慣，提高研究生的英語及臨床技能水平[13]。在留學生實習階段，留學生與研究生結(jié)成學習互助小組，共同管理病人，完成日常醫(yī)囑處理、手術(shù)助手、換藥、住院病歷書寫及整理、與患者及家屬溝通等實習醫(yī)生日常事務(wù)，參加臨床學科常見病、多發(fā)病的教學查房、病例討論、小講座等[14]，研究生及時與老師溝通交流，老師也可采取定期召開交流座談會、個別訪談及交流等多種方式，獲得教學反饋的信息，及時調(diào)整相應(yīng)的教學方式。通過此種教學模式，留學生及研究生的雙語水平、臨床思維能力和臨床技能水平都得到有效的提高。
6增強臨床技能及臨床思維培訓
在醫(yī)學生的臨床理論授課過程中，要求學生熟練掌握問診、體格檢查、臨床操作的醫(yī)學實踐理論知識，充分利用模擬教學平臺及臨床技能培訓中心，教師按標準問診及體格檢查流程進行示范教學，學生之間進行病人及醫(yī)生角色扮演，或利用標準化病人，進行病史采集、體格檢查、臨床操作等臨床技能培訓，強化其手法標準性及準確性、查體順序。在此過程中，教師應(yīng)關(guān)注學生的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，培訓醫(yī)患溝通技巧，及時對學生的表現(xiàn)進行指導與糾正，只有通過臨床技能考核的學生才能進入醫(yī)院進行臨床醫(yī)學見習、實習。前期準備的良好程度決定著留學生進入見習、實習的適應(yīng)快慢程度。
臨床思維能力是決定是否能夠成為一個好醫(yī)生的關(guān)鍵。臨床思維能力的培訓要求將臨床病例與基礎(chǔ)知識緊密聯(lián)系，需經(jīng)常開展的教學查房和病例討論[14]。在臨床實踐授課過程中，要求教師病例引入，在?v課過程中教學生如何進行病例特點總結(jié)，利用醫(yī)學理論知識解釋患者的癥狀、體征，如何診斷、鑒別診斷、確定治療方案。利用標準化病例或臨床典型病例的教學查房、病例討論，反復訓練學生對臨床癥狀、體征、輔助檢查資料的綜合分析能力，提高學生的臨床思維水平，之后學生遇到類似的患者，可以讓留學生獨立的去分析治療，加深對此疾病的理解。在臨床實踐階段，要求帶教老師加強相應(yīng)臨床技能及臨床思維培訓，在三級及二級出科考試評價中引入改良的迷你臨床演練評估量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式等相結(jié)合的評價體系，及時反饋教學效果，隨時修訂教學內(nèi)容及改進教學方法。
0引言
臨床基本技能教學是醫(yī)學教育的重要內(nèi)容，是從基礎(chǔ)醫(yī)學向臨床醫(yī)學過度的重要階段，對學生臨床技能的培養(yǎng)發(fā)揮著重要的作用，在臨床基本技能教學中主要包括有體格檢查、病史采集、外科手術(shù)學技能、臨床常用診斷技術(shù)等，在對學生臨床基本技能的培養(yǎng)過程中，對于一個職業(yè)醫(yī)師來說是其重要實踐課程。但從當前我國醫(yī)學教育臨床基本技能教學現(xiàn)狀來看，還是受到傳統(tǒng)“填鴨式”教學模式的影響，學生臨床技能實踐和操作的機會較少，傳統(tǒng)教學模式難以滿足學生未來發(fā)展需求，也不能滿足對優(yōu)秀醫(yī)師培養(yǎng)需求，因此需要對當前臨床基本技能教學模式和教學方法進行不斷改進[1]。而“學以致用”是學生接受教育的最終目的，對于以學生來說，培養(yǎng)學生的實踐技能和臨床解決問題的能力至關(guān)重要，為了注重對學生實踐技能的培養(yǎng)，提高學生臨床醫(yī)學水平，本文就對醫(yī)學教育中臨床基本技能教學的現(xiàn)狀和對策進行重點分析，為醫(yī)學教育事業(yè)提供參考。
1醫(yī)學教育臨床基本技能教學的現(xiàn)狀分析
隨著我國科技水平的不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也在不斷改革與創(chuàng)新，近年來我國的醫(yī)學教育事業(yè)取得了較大進步，但總體看來，醫(yī)學教育事業(yè)與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革還不適應(yīng)，對于社會經(jīng)濟發(fā)展的規(guī)律缺乏正確的認識和理解，醫(yī)學教育結(jié)構(gòu)不合理，教育層次低下，不能滿足現(xiàn)階段人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，在醫(yī)學教育過程中，部分院校的辦學條件和發(fā)展規(guī)模仍存在欠缺的地方，因此還是需要不斷的改進與創(chuàng)新。現(xiàn)階段，在臨床基本技能教學過程中，與現(xiàn)代多媒體技術(shù)與教學相結(jié)合，學生對臨床實踐技能的理解能力得到有效提高，如針對手術(shù)教學問題時，部分醫(yī)院通過多媒體手術(shù)直播系統(tǒng)，對真實的手術(shù)過程進行多方位和多角度直播，讓醫(yī)學生可以同步觀摩與學習，對于一些基本的臨床技能操作，如心肺聽診、急救技術(shù)和腹部檢查等，通過多媒體技術(shù)通過屏幕，讓學生對具體的細節(jié)進行仔細觀察，例如病理圖像、解剖圖或是心電圖等[2]。在臨床技能訓練中，通過現(xiàn)代多媒體技術(shù)對人體臟器聲音進行模擬，實現(xiàn)電子標準化患者，對患者心跳聲、肺部呼吸聲音和語音震顫聲等，學生通過這些真實的聲音模擬獲得真實的感受，在模擬手術(shù)中允許學生犯錯誤，也應(yīng)該讓學生進行反復的模擬訓練，從而讓學生掌握相關(guān)臨床操作技能，提高學生綜合素質(zhì)。
2醫(yī)學教育臨床基本技能教學所面臨的問題
在臨床基本技能教學中，主要面臨四個方面的問題：第一，臨床技能教學方法重視知識的傳授，忽視實踐操作與技能培訓，學生在學習過程中仍處于被動學習地位，學生在學習中普遍缺乏主動性與創(chuàng)新性，部分教師在授課過程中僅僅重視理論知識的傳授，忽略了對學生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，因此學生普遍存在高分低能的問題，這主要是由于學生缺乏技能培訓的體現(xiàn)[3]。第二，醫(yī)德教育問題。作為一個醫(yī)者，在醫(yī)病的同時也要具有仁心，在傳統(tǒng)臨床教學中主要是對學生進本臨床技能的考察，缺乏對學生職業(yè)道德和職業(yè)素質(zhì)的評價標準，學生在學習過程中不能很好的領(lǐng)悟人文精神內(nèi)涵，導致學生在正式就業(yè)后，其醫(yī)學行為與患者缺乏心與心的交流。第三，臨床實踐困難。隨著我國近年來高校辦學規(guī)模和招生規(guī)模不斷擴大，但院校中師資力量相對薄弱，人均管床數(shù)等一些教學資源匱乏，導致學生在學習過程中不能很好的接受到全面的教育，對學生未來就業(yè)和臨床實踐存在制約因素。其次，目前患者自我保護意識較強，越來越少的人會愿意去配合醫(yī)學教育的臨床教學工作，醫(yī)學生實習機會較少，缺乏為醫(yī)學生提供展示和實踐的平臺，導致學生臨床技能培訓不足。第四，醫(yī)學教育模式的改革。現(xiàn)階段，我國社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，科技水平不斷提高，致使我國醫(yī)學教育事業(yè)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，在課程設(shè)置中缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃和科學安排，缺乏技能訓練等，促使我國傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式進行深化改革。
3醫(yī)學教育臨床基本技能教學有效對策
3.1教學模式創(chuàng)新
現(xiàn)階段，我國醫(yī)學教育事業(yè)的改革，首先需要對教學模式進行創(chuàng)新與完善，徹底轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“填鴨式”教學模式，充分發(fā)揮學生在學習中的主體地位，建立完善的現(xiàn)代化醫(yī)學教學體系[4]。臨床教學模式的國際化為我國教育模式帶來一定的沖擊和挑戰(zhàn)，因此需要充分發(fā)揮醫(yī)學教育的優(yōu)勢，注重對醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，加強臨床技能培訓，通過專業(yè)的教育提高學生診療技能，采取現(xiàn)代化的教學理念，多樣化的教學方法，提高醫(yī)學生的職業(yè)素質(zhì)和個人道德素質(zhì)，促進學生全面發(fā)展。
3.2培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力和創(chuàng)新能力
在國際醫(yī)學標準中明確表示，優(yōu)秀的醫(yī)學生不僅需要具備系統(tǒng)的理論知識體系，還要具有較高的解決臨床問題的能力，對于傳統(tǒng)教學中崇尚權(quán)威、不敢質(zhì)疑、無科學批判或是對知識全盤接受的錯誤的教學理念需要改進，改變以學生僵化的行為模式和思維習慣，提高以學生認知能力和創(chuàng)新思維能力，提高醫(yī)學生臨床模擬能力，讓醫(yī)學生適應(yīng)于角色的轉(zhuǎn)變，在學習中充分發(fā)揮自身的主體意識，讓自己變成知識的創(chuàng)造者[5]。在快速發(fā)展的信息化時代下，將臨床基本技能教學工作與現(xiàn)代數(shù)字化技術(shù)進行結(jié)合，教師在技能教學中通過多媒體技術(shù)制作幻燈片，使教學環(huán)境變得生動、形象，也可以讓學生產(chǎn)生深刻的印象。在課下時，教師還應(yīng)給學生布置課下任務(wù)，如去醫(yī)院對實際臨床操作進行觀摩和學習，在條件允許的情況下進行獨立動手操作。
3.3重視培養(yǎng)學生對臨床問題的解決能力
任何教學的最終目的都是“學以致用”，將學到的知識熟練的應(yīng)用到日常生活和工作中，充分發(fā)揮知識的內(nèi)在價值和現(xiàn)實意義，對生活中的實際問題加以解決。但在醫(yī)學教育中，由于醫(yī)學教育具有抽象性和較強的邏輯性特點，并且應(yīng)用十分廣泛，大部分醫(yī)學生普遍缺乏實際操作經(jīng)驗和生活經(jīng)驗，在臨床基本技能的學習中容易感到吃力，學習的知識不能很好的運用到實際中去[6]。因此在臨床基本技能教學中需要重視學生實踐能力和技能的培養(yǎng)，通過組織學生參與真實的或是模擬的臨床技能培訓，在條件允許的情況下可以進入醫(yī)院進行真實的臨床操作，讓醫(yī)學生可以盡早接觸到臨床實踐作業(yè)，提高學生的臨床實踐水平。這種將教學、見習或?qū)嵙暼跒橐惑w的教學模式，既可以為學生提供了良好的臨床基本技能實踐機會和平臺，也加強了對學生進行臨床基本技能實踐和培訓的力度，提高學生對實踐技能和理論知識的深入理解和消化。
3.4國家需要加強對臨床醫(yī)學素質(zhì)培養(yǎng)
近幾年來，我國加大了對教育改革的力度，在教學過程中提倡素質(zhì)教育和以人為本的教學理念，并積極借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀的學習經(jīng)驗和教學成果，使我國總體教學水平得到明顯的提升和改善。醫(yī)學教育具有較強的實踐性質(zhì)，要想取得良好的醫(yī)學教育效果，需要將醫(yī)學理論知識的醫(yī)學臨床實踐操作進行有機結(jié)合，在臨床基本技能教學中，也是建立在良好的醫(yī)學理論知識的基礎(chǔ)之上，將所學到的知識運用都臨床實踐中去，在實踐過程中也體現(xiàn)了醫(yī)學生的價值觀念、學習心態(tài)、交流技能和行為方式[7]。為了更好的培養(yǎng)出我國優(yōu)秀的臨床醫(yī)學工作人員和醫(yī)學研究人員，首先需要從教師自身做起，教師需要不斷提升自身的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能水平，與時俱進，對傳統(tǒng)的傳授經(jīng)驗和實踐經(jīng)驗需要不斷更新，并注重自身的職業(yè)素養(yǎng)和道德品質(zhì)，對學生進行言傳身教，幫助學生樹立正確的人生觀念和價值觀念，樹立良好的醫(yī)風醫(yī)德，培養(yǎng)出高素質(zhì)的優(yōu)秀醫(yī)學學者。在臨床實踐過程中，不僅需要對疾病產(chǎn)生正確的認識，還要了解疾病病因及病理機制，對知識進行深入剖析和分析，提高學生的探究精神，為學生的未來就業(yè)奠定堅實的基礎(chǔ)。
4結(jié)語
總而言之，當前我國醫(yī)學教育臨床基本技能教學仍不十分成熟和完善，對醫(yī)學生的技能培訓和實踐鍛煉仍較為缺乏，因此需要對我國醫(yī)學教育的教育機制進行不斷完善，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學模式，在臨床基本技能教學中，需要注重培養(yǎng)學生的實踐能力及解決臨床問題的能力，為我國醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)療教育工作起到積極促進作用，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)、優(yōu)秀的專業(yè)醫(yī)學人才。
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