臨終護理綜述匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨終護理綜述范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

壓瘡，是由于局部組織長期受壓迫導(dǎo)致局部缺血缺氧或營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致軟組織潰爛或壞死。壓瘡屬于顱腦手術(shù)患者常見并發(fā)癥之一，因此對其進行有效預(yù)防非常重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取我院2014年1月～2015年12月收治的顱腦手術(shù)患者120例，其中男65例，女55例；患者的年齡在19～76歲，平均年齡（45.2±4.9）歲；疾病類型：癲癇25例、椎管腫瘤12例、顱內(nèi)占位70例、重型顱腦損傷13例；將這120例患者隨機分為研究組和對照組，各60例，兩組患者在年齡、性別等基本資料比較上，差異不明顯，P>0.05，具有可比性。

1.2方法 給予兩組患者不同的護理方法，對照組給予常規(guī)護理和壓瘡風險評估，研究組患者在此基礎(chǔ)上給予綜合護理，具體表現(xiàn)為：①在手術(shù)前1 d，與患者做好溝通，消除患者的焦慮情緒，使患者對顱腦手術(shù)和壓瘡預(yù)防有一定的了解，使患者能夠更好的配合治療和護理；②成立壓瘡防護小組，在術(shù)前使用Braden壓瘡風險評估表對患者進行壓瘡風險評估，了解患者出現(xiàn)壓瘡的可能性有多大，并制定相應(yīng)的預(yù)防對策；對于壓瘡高風險患者，醫(yī)護人員應(yīng)及時告知患者和患者家屬，給患者及其家屬介紹壓瘡的危害、好發(fā)部位以及預(yù)防措施等，使患者能積極做好壓瘡預(yù)防。③對于患者受壓部位，護理人員應(yīng)在手術(shù)前對其做好保護，如果患者采用的是側(cè)臥位，需要對患者的耳廓、髖部以及兩膝之間粘貼康惠爾泡沫貼或者透明貼；如果患者采用的是平臥位，則應(yīng)在患者的腳跟處以及骶尾部粘貼康惠爾泡沫貼或透明貼，防止患者出現(xiàn)壓瘡。④做好術(shù)中的各項保溫工作，液體溫度因控制在35 ℃～37 ℃，在給患者輸血時，應(yīng)先將血液加溫到30 ℃，并做好患者非手術(shù)部位的保溫工作[1]。⑤飲食護理，指導(dǎo)患者術(shù)后可以半流質(zhì)飲食，多食蔬菜水果，注意營養(yǎng)均衡。

1.3療效評定 手術(shù)前對兩組患者的壓瘡風險使用Braden評估表進行評估，評分越低，則說明患者發(fā)生壓瘡的風險越大，患者得分在9分以下，為壓瘡極高危險患者；得分在10～12分為高度危險患者；得分在13～14分確認為中度危險患者，得分在15～18分，則說明患者有發(fā)生壓瘡的風險[2]。

對兩組患者進行護理后，使用美國國家壓瘡顧問組提出的Ⅳ度壓瘡分期法對兩組患者的壓瘡程度進行分級，如果經(jīng)過連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)患者身體局部組織受壓，皮膚出現(xiàn)紅斑，則可以評定為Ⅰ期壓瘡；如果患者真皮層或表皮受損，出現(xiàn)水皰和皮膚破損等情況，但周圍無壞死組織潰瘍癥狀，則可以評定為Ⅱ期壓瘡；如果患者的全皮膚層發(fā)生缺損，可見患者皮下脂肪，有較深的凹坑，并伴有鄰近組織損傷的情況則確認為Ⅲ期壓瘡；Ⅳ期壓瘡主要表現(xiàn)為深部組織出現(xiàn)壞死，全層皮膚均有破損，關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)都受到損傷，伴有骨骼或肌肉的暴露[3]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對本組研究數(shù)據(jù)進行分析處理，使用百分（%）代表計數(shù)資料，組間計數(shù)資料的對比采用χ2檢驗，組間數(shù)據(jù)對比差異顯著，用P

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前壓瘡風險程度比較 通過對兩組患者進行Braden評分，研究組極高危險患者15例，高度危險20例，中度危險25例；對照組患者Braden評分為極高危險；高度危險以及中度危險的患者分別為14例、19例、27例，經(jīng)過統(tǒng)計學比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的壓瘡風險程度不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后不同時間壓瘡情況比較 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束后，研究組患者在手術(shù)結(jié)束后有4例出現(xiàn)I期壓瘡，發(fā)生率為6.67%；而對照組患者有11例出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，發(fā)生率為18.33%，明顯高于研究組患者，差異具有顯著性（P

3 討論

顱腦手術(shù)患者由于受病情較重和手術(shù)時間較長等因素影響，術(shù)后易出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥，壓瘡不僅會給患者造成巨大痛苦，而且治愈時間較長，很容易引發(fā)感染或敗血癥，給患者的身體健康或生命安全造成極大影響。所以對顱腦手術(shù)患者術(shù)后壓瘡進行有效預(yù)防非常重要。有研究證實[5]，顱腦手術(shù)配合綜合護理可以有效降低患者壓瘡發(fā)生的幾率，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量

本研究中，在手術(shù)前根據(jù)Braden評分結(jié)果對兩組患者的壓瘡風險進行評估，評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的壓瘡風險不具有統(tǒng)計學意義，通過給予研究組患者綜合護理，研究組患者手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡的幾率明顯低于對照組患者，且術(shù)后12 h、24 h、48 h研究組患者的Ⅰ期壓瘡率和Ⅱ期壓瘡率均要地對照組低，說明給予患者綜合護理干預(yù)，能夠有效降低患者壓瘡發(fā)生率，臨床護理效果顯著。

總而言之，顱腦手術(shù)患者應(yīng)用綜合護理能夠有效預(yù)防術(shù)后壓瘡，降低壓瘡發(fā)生的幾率，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]姜慧萍，趙國鳳.預(yù)見性護理在顱腦腫瘤患者圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防管理中的作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，04（15）：132-133.

[2]蘇小霞，張艷.自制水囊預(yù)防顱腦術(shù)后患者頭部壓瘡的效果觀察[J]中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，06（25）：81-82.

篇（2）

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細胞增生而成，多見于30～40歲婦女，以40～50歲最多見[1]。在臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部腫塊、白帶增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)周期縮縮短，可逐漸發(fā)展為惡性腫瘤，在一定程度下須行子宮次全切除術(shù)或子宮切除術(shù)。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，其可綜合觀察盆腹腔結(jié)構(gòu)與解剖關(guān)系，又能擴展手術(shù)視野，提高手術(shù)部位的清晰度[2]。本文具體探討了綜合護理中的臨床護理路徑對子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后安全性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料收集2011年3月～2014年1O月在我院婦產(chǎn)科診治的子宮肌瘤患者78例，納入標準：①子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征；②存在月經(jīng)過多、壓迫、繼發(fā)貧血癥狀；③無手術(shù)和麻醉禁忌證；征得患者和家屬的同意；④臨床路徑標準住院日為≤10d。排除標準：合并惡性病變，子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌變。患者年齡28～78歲，平均年齡（56.02±6.29）歲；肌瘤直徑4～14cm，平均為（7.13±1.98）cm（以術(shù)前B超檢查為準）；肌瘤數(shù)目2～5個，平均為（3.10±0.24）個；疾病類型：單發(fā)肌瘤61例，多發(fā)肌瘤17例。根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組與對照組各39例，兩組患者的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、疾病類型等資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者都給予腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)前準備對患者全面檢查，對病情全面了解和評估；積極進行腸道準備、腹部皮膚準備與血常規(guī)檢查。患者選擇全身麻醉，患者取膀胱截石位，鋪無菌巾。氣腹針經(jīng)臍孔穿刺形成氣腹，建立四孔氣腹，腹壓達13mmHg時放置腹腔鏡，檢查子宮等部位情況，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查確定肌瘤位置并進行縱行切開；用抓鉗鉗夾肌瘤，鈍性分離子宮肌層，至肌瘤完整剝出；縫合子宮，加固縫合漿膜層。所有患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，預(yù)防性使用抗生素。

1.3護理方法 對照組術(shù)后給予常規(guī)護理，常規(guī)監(jiān)測生命體征與進行整床護理。治療組術(shù)后給予基于護理路徑的綜合護理措施，具體步驟如下：成立臨床護理路徑技術(shù)管理委員會、臨床護理路徑指導(dǎo)評價小組和臨床護理路徑實施小組，每個小組設(shè)立個案管理員，由科室中級以上技術(shù)職稱的護理人員擔任，負責實施小組與委員會、指導(dǎo)評價小組間的日常聯(lián)系，指導(dǎo)護理路徑實施并加強與患者的溝通。積極收集相關(guān)臨床護理路徑資料，為下一步制訂臨床護理路徑作參考。在臨床護理路徑表單中，包括病情檢測、評估、診療、護理及病情變異記錄。積極組織各專業(yè)人員進行臨床護理路徑知識培訓(xùn)，使醫(yī)生、護士和其他科室人員明確自己的角色和職責，并加強溝通以形成共識。在實施過程中，嚴格按照各表單在術(shù)后開展實施工作，并在過程中不斷完善，從而實現(xiàn)臨床護理路徑。

1.4統(tǒng)計學方法 選擇SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)選擇（x±s）表示，組間與組內(nèi)對比采用t檢驗；而計數(shù)數(shù)據(jù)組間對比采用χ2分析，等級資料對比采用軼和檢驗，P

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況對比 經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后最高體溫都明顯少于對照組（P

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后皮下氣腫、皮下血腫、切口感染、切口出血等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P

2.3滿意度對比 出院時經(jīng)過調(diào)查，治療組的護理整體滿意度、護理人員滿意度與住院相關(guān)滿意度分別為97.4%、100.0%和100.0%，而對照組為82.1%、84.6%和82.1%，組間對比差異都有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

子宮肌瘤是生育年齡婦女生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，具體的發(fā)病機制可能與遺傳，體內(nèi)性激素水平及生長因子等有關(guān)。在手術(shù)治療中，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點是術(shù)中出血少、手術(shù)野清晰、操作順利、手術(shù)時間也并不增加，但是對于術(shù)后護理的要求也在提高[3]。同時腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用一直存在爭議，尤其對肌壁間肌瘤，其手術(shù)操作困難且術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險性高，使對腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的爭議更加劇烈。本文兩組術(shù)后1d與術(shù)后7d的舒張壓、收縮壓與心率都在正常范圍內(nèi)，組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明腹腔鏡手術(shù)具有比較好的安全性。

在綜合護理中，臨床護理路徑是指對服務(wù)對象的健康負責的護理人員等聯(lián)合為某一特定的診斷、處置而制定的一套"最佳"標準的服務(wù)與管理模式，臨床護理路徑作為一種全新的醫(yī)療管理模式隨著不斷的發(fā)展與完善，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短術(shù)后住院時間和促進患者康復(fù)有著重要的現(xiàn)實意義。治療組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后最高體溫都明顯少于對照組（P

最理想的外科手術(shù)是建立在治療疾病的同時仍能保留器官的正常機能，腹腔鏡下手術(shù)具有對于患者的損傷小、術(shù)中出血少、腹部不遺留疤痕、切口美觀等優(yōu)點。而相關(guān)研究探討了臨床護理路徑應(yīng)用于子宮肌瘤手術(shù)患者的可行性和臨床效果（無邏輯關(guān)系），認為臨床路徑可縮短住院天數(shù)，規(guī)范護士主動護理行為，充分體現(xiàn)以人為本的管理理念。還有學者認為臨床護理路徑的實施不僅省去臨床工作中反復(fù)抄寫的麻煩，還可以避免護理差錯及事故的發(fā)生，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。本文治療組術(shù)后皮下氣腫、皮下血腫、切口感染、切口出血等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P

總之，術(shù)后基于護理路徑的綜合護理在子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后的應(yīng)用能在保障血流動力學穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，促進患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，從而保障患者安全性。

參考文獻：

篇（3）

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)臨床護理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護理方案進一步規(guī)范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導(dǎo)與監(jiān)督,同時突出中醫(yī)特色[5],對老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護理應(yīng)用效果較好[6]。

1、 老年慢性病患者特點

1.1、 生理特點

世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認為慢性病具有病程時間長、病情反復(fù)、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復(fù)進程[11]。

1.2、 心理特點

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產(chǎn)生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復(fù)。

 

老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護理路徑的運用綜述

 

2、 中西醫(yī)臨床護理路徑

臨床護理路徑是針對特定的患者群體設(shè)定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預(yù)后時,護理人員需采取必要干預(yù)措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫(yī)臨床護理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預(yù)防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統(tǒng)護理模式由被動轉(zhuǎn)為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現(xiàn)護理工作的連續(xù)性、準確性和高效性,符合我國當前醫(yī)療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應(yīng)用中其內(nèi)容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監(jiān)測、評價以及改進。

3 、中西醫(yī)臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1、 對治療依從性的影響

2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據(jù)自身“經(jīng)驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項及膳食指導(dǎo)等有序的護理過程,不同于在常規(guī)護理中將所有知識和注意事項在短時間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。

3.2、 對住院時間和住院費用的影響

WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費用預(yù)計中,慢性病的防治費用將占據(jù)80%,其帶來的社會負擔及經(jīng)濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經(jīng)濟壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續(xù)性和及時性,能夠有效降低醫(yī)療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標相符合[24]。

3.3、 對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

老年患者自護能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護理路徑使護理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應(yīng)的護理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續(xù)反復(fù)的健康教育使患者學會主動預(yù)防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護理對策在心血管病患的壓瘡預(yù)防中起到了很好的護理預(yù)防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。

3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響

對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護理路徑可使中醫(yī)辨證施護與西醫(yī)護理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進行情志疏導(dǎo),提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。

3.5、 對護理人員的影響

中西醫(yī)臨床護理路徑其內(nèi)容包含參考標準和結(jié)果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應(yīng)該實施的內(nèi)容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業(yè)責任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當前我國護士短缺的現(xiàn)狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫(yī)護理技術(shù)和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量。

4、 中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床應(yīng)用的影響因素

4.1、 社會認同不足

根據(jù)對我國14個省份進行的調(diào)查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進行治療,對中醫(yī)相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應(yīng)用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應(yīng)用中醫(yī)進行治療[20]。總體上,大部分患者對于應(yīng)用中醫(yī)防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫(yī)護理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會對護士執(zhí)行中醫(yī)護理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫(yī)護理技術(shù)操作對患者進行治療、護理,中醫(yī)護理技術(shù)操作應(yīng)用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫(yī)中藥,消除患者對中醫(yī)護理技術(shù)操作的不信任感[32]。

4.2 、臨床護士中醫(yī)知識水平有限

有研究顯示,護理人員中醫(yī)底蘊欠缺成為制約中醫(yī)護理服務(wù)水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術(shù)的培訓(xùn)需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導(dǎo)致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會接受短期培訓(xùn),但這對中醫(yī)來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實、技術(shù)嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫(yī)臨床護理路徑的發(fā)展。

4.3 、中醫(yī)飲食調(diào)護未能落實到位

中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調(diào)護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護僅局限于健康指導(dǎo)層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應(yīng)的飲食調(diào)護指導(dǎo),但患者能否按健康指導(dǎo)內(nèi)容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調(diào)護也只能僅限于健康指導(dǎo)這一層面。

4.4 、醫(yī)護協(xié)作的一致性有待提高

雖然中西醫(yī)臨床護理路徑強調(diào)的是護理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項目的順利進行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項目進行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫(yī)生評閱,避免由于醫(yī)護之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護士實施中醫(yī)護理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對中醫(yī)護理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床上的開展。

5 、小結(jié)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強調(diào)應(yīng)加強現(xiàn)代醫(yī)學與中國傳統(tǒng)醫(yī)學之間的交流,同時以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應(yīng)用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫(yī)情志護理、飲食調(diào)護、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規(guī)范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應(yīng)用價值。但該護理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護理人員缺乏、醫(yī)護協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學校、醫(yī)院以及社會的共同努力,從而構(gòu)建適合我國的中西醫(yī)臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。

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篇（4）

【中圖分類號】R651.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）10-0455-01

氣管切開技術(shù)在重型顱腦外傷患者急救和治療的過程中都起著非常重要的作用，可以使患者呼吸道保持通暢， 使通氣和氣體交換得到充分維持，確保各項治療實施能夠順利實施[1]。本次研究中選取74例接受氣管切開術(shù)的重型顱腦外傷患者病例，對應(yīng)用綜合護理模式對其在圍手術(shù)期實施護理的臨床效果進行研究分析。現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本次抽樣患者為2010年3月至2012年3月我院就診的74例接受氣管切開術(shù)的重型顱腦外傷患者病例，將其分為常規(guī)組和干預(yù)組。常規(guī)組患者中男22例，女15例；年齡16至78歲，平均42.7歲；干預(yù)組患者中男24例，女13例；年齡18至77歲，平均42.4歲。研究對象自然資料差異無顯著統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：常規(guī)組患者在圍手術(shù)期內(nèi)實施臨床常規(guī)護理；干預(yù)組患者在圍手術(shù)期內(nèi)實施綜合護理干預(yù)，主要措施包括：①基礎(chǔ)護理：對患者的生命體征、瞳孔、血氧飽和度的變化情況進行密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)該及時向醫(yī)生進行匯報。患者取平臥位，每隔一個小時幫助患者翻身一次病拍背， 防止發(fā)生褥瘡，并對排痰起到積極的促進作用。翻身拍背的過程應(yīng)該盡量避免頸部發(fā)生扭曲導(dǎo)致套管發(fā)生堵塞。②呼吸道：經(jīng)過氣管切開術(shù)后吸入的空氣不會經(jīng)過患者的上呼吸道，在日常治療和護理過程中要對探視的人數(shù)及次數(shù)進行嚴格控制，探視者必須穿隔離衣，戴口罩和帽子后方可進入到患者的病室，使室溫始終保持在20～24℃之間，相對濕度控制在50%～70%之間，對室內(nèi)的空氣進行循環(huán)消毒處理，可基本起到替代上呼吸道功能的作用。使切口周圍保持干燥清潔，每日對切口進行消毒處理，并對敷料進行更換， 對切口是否出現(xiàn)紅腫和炎性滲出進行觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)采取有效措施及時進行處理。③吸痰：吸痰過程中要嚴格遵守無菌操作的相關(guān)要求， 吸痰前持續(xù)高濃度吸氧3min左右，防止在吸痰操作過程中患者出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致腦、肝、腎等臟器受到損害， 吸痰的操作動作要保證做到快速、輕柔、準確， 吸引的負壓應(yīng)該嚴格控制在10kPa，先將氣管套管內(nèi)的痰液析出，再將吸痰管反折插至氣管內(nèi)15cm處，一次不能吸凈應(yīng)該間隔5min左右高濃度吸氧后再進行重復(fù)操作。④拔管：待患者的呼吸和咳嗽吞咽功能恢復(fù)后， 呼吸道內(nèi)的分泌物很少時進行拔管操作， 一般先堵管1/2進行觀察，持續(xù)時間為24h， 患者沒有呼吸異常可以全堵并觀察48h左右，患者呼吸平穩(wěn)后即可進行拔管操作。拔管后進行常規(guī)防感染治療[2]。對兩組患者顱腦外傷治療效果進行對比。

1.3治療效果評價方法：痊愈：所有癥狀和體征徹底改善，日常生活可完全自理； 顯效：癥狀和體征明顯改善，日常生活基本自理，存在生理功能障礙；有效：癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，日常生活仍不能自理；無效：癥狀和體征沒有改善，生活完全不能自理[3]。

1.4數(shù)據(jù)處理：所有資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料進行t檢驗，組間對比進行X2檢驗，P

2結(jié)果

常規(guī)組患者顱腦損傷治療效果為：痊愈7例，顯效8例，有效13例，無效9例，治療總有效率75.6%；干預(yù)組患者顱腦損傷治療效果為：痊愈11例，顯效14例，有效10例，無效2例，治療總有效率94.5%。兩組顱腦外傷治療效果比較差異顯著（P

表1兩組患者顱腦外傷治療效果[n/（%）]組別例數(shù)（n）痊愈顯效有效無效有效率常規(guī)組377（18.9）8（21.6）13（35.1）9（24.4）28（75.6）干預(yù)組3711（29.7）14（37.8）10（27.0）2（5.5）35（94.5）P值

對出現(xiàn)腦外傷的患者進行氣管切開術(shù)治療并在圍手術(shù)期實施有效護理，可以使氧療的有效進行得到充分保證，使患者的臨床癥狀得到更加顯著的改善，護理人員應(yīng)對患者生命體征情況進行密切觀察，及時準確的對患者的表現(xiàn)進行記錄，對各種意外事件的發(fā)生應(yīng)該給予及時的判斷，使并發(fā)癥的發(fā)生率降低，對康復(fù)起到積極的促進作用，使臨床搶救成功率提高[4]。

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篇（5）

頸部縱隔鏡術(shù)（cervical mediastinoscopy，簡稱CM）是瑞典醫(yī)生carlens于1959年首先正式介紹的用于上縱隔探查和活檢的一種手術(shù)技術(shù)，又稱之為標準或傳統(tǒng)縱隔鏡術(shù)。該方法問世后很快在歐洲大陸推廣，后又傳播到北美及世界各國，并在北美進一步發(fā)展到擴大的頸部縱隔鏡術(shù)（Extended Cervical Media Stinstinoscopy，簡稱ECM）及胸骨旁縱隔鏡手術(shù)。此手術(shù)方法切口小，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，但是手術(shù)過程中也會發(fā)生意外。本院2008年1例頸部縱隔鏡下縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)在術(shù)中損傷無名動脈而發(fā)生大出血，經(jīng)護士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生的密切配合，中轉(zhuǎn)開胸止血及在胸腔內(nèi)取縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。筆者將手術(shù)護理要點及體會進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病歷介紹

患者，難，59歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位性病灶來本院就診。入院時一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，輔助檢查CT提示：右肺中央型肺癌。纖支鏡檢查無殊，查心電圖、肺功能、腦MRI等均未見特殊異常。主任醫(yī)師體格檢查發(fā)現(xiàn)右鎖骨上有一厘米腫大淋巴結(jié)，無壓痛，質(zhì)硬，活動差，穿刺針吸示：淋巴結(jié)肉芽腫性病變。為進一步確定病情性質(zhì)和類型經(jīng)過決定按先行縱隔鏡下縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)，再視快速病理檢查報告情況決定下一步的手術(shù)方式進行手術(shù)。2008年9月23日患者在全麻下行頸部縱隔鏡術(shù)，手術(shù)開始20分鐘左右，當主刀醫(yī)生用電凝吸管邊吸邊止血，活檢鉗抓取淋巴結(jié)誤損傷附近的無名動脈發(fā)生大出血，電視縱隔鏡視野模糊無法進行徹底止血，因此，立即改為開胸止血術(shù)并在胸腔內(nèi)取縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)，此時護士要配合開胸手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理報告為淋巴結(jié)肉芽腫性變，患者術(shù)后恢復(fù)良好，住院兩周后出院。

2 護理

2.1 物品準備

常規(guī)準備縱隔鏡器械，氬氣電刀、吸引器、電視攝像監(jiān)護系統(tǒng)、縱隔鏡頭、活檢鉗、腫瘤抓鉗、縱隔穿刺針、縱隔電凝吸管、血管縫線、手套等。另準備緊急情況下轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)所需敷料及器械。

2.2 人員配備

縱隔鏡術(shù)手術(shù)不大，但人員必須配備齊全，常規(guī)情況下備麻醉師2名，醫(yī)生2名，洗手和巡回護士各1名。當發(fā)生大出血時，組織對專科業(yè)務(wù)熟練、有經(jīng)驗的人員到現(xiàn)場搶救，以保證各種護理措施得到及時準確有效的落實。

2.3 巡回護士配合

2.3.1 用物準備 將電視屏幕安置于主刀醫(yī)生對側(cè)，光纖、攝像導(dǎo)線正確連接電視攝像監(jiān)護系統(tǒng)，接好電刀、吸引裝置，確保術(shù)中各種儀器、設(shè)備性能良好。

2.3.2 建立有效靜脈通路 患者入室后再次常規(guī)核對無誤后，用留置針在左上肢建立一條靜脈通路，將輸液管與三通管、三通延長管連接好，以保證麻醉用藥和術(shù)中輸液。在小腿肌肉豐厚處貼上一次性電極板。

2.3.3 安置手術(shù) 麻醉成功后，患者取頸仰臥位，當發(fā)生大出血時，配合去除鋪巾，協(xié)助醫(yī)生將病人由頸仰臥位改為左側(cè)臥位。在小腿肌肉豐厚處貼上一次性電極板，注意身體不要與手術(shù)床、支架等金屬接觸，防止因漏電而致燙傷。

2.3.4 密切配合手術(shù) 手術(shù)進行中，根據(jù)顯示器隨時了解手術(shù)進展情況，調(diào)節(jié)并保持電視縱隔鏡的正常工作，觀察患者的生命體征。中轉(zhuǎn)開胸時，巡回和器械護士再次做好器械、敷料的核對，防止遺留在體腔內(nèi)。打開無影燈，調(diào)節(jié)燈光于胸部切口位置，密切觀察患者生命體征及病情變化，保證靜脈輸液通常，隨時調(diào)節(jié)輸液速度，必要時再開辟一條靜脈通路。及時供應(yīng)臺上所需物品。

2.4 器械護士配合

2.4.1 物品清點 提前30分鐘洗手，整理好器械臺，與巡回護士仔細清點縱隔鏡器械、開胸器械、敷料、縫針等。

2.4.2 準確傳遞手術(shù)器械 常規(guī)消毒鋪巾后安裝光源線、攝像導(dǎo)線并固定好。密切配合頸部縱隔鏡術(shù)，遞尖刀片給手術(shù)醫(yī)生，在頸部作一4厘米橫切口，遞普通電刀、蚊式鉗、皮膚直角拉鉤建立皮下通道，以皮膚直角拉鉤引導(dǎo)縱隔鏡頭插入縱隔內(nèi)，盡量調(diào)整鏡頭對準要活檢的淋巴結(jié)。當誤傷大血管時，撤各種導(dǎo)線，將縱隔鏡頭、器械放置無菌器械臺左上角，避免掉落在地，損壞器械。更換手套后，遞聚維酮碘棉球給手術(shù)醫(yī)生消毒胸部切口，再次鋪巾，嚴格無菌操作。密切配合醫(yī)生中轉(zhuǎn)開胸止血，傳遞常規(guī)開胸器械，做到穩(wěn)、準、快。徹底止血后，遞胸腔血管鉗，剪刀繼續(xù)配合醫(yī)生行胸腔內(nèi)縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)，淋巴結(jié)用紗布接取，血管鉗夾標本遞給巡回護士送快速病理，嚴格無菌無瘤操作。沖洗止血后置胸管一根，洗手和巡回護士清點無誤后逐層關(guān)胸，頸部切口止血后置一片引流，縫合切口。

3 體會

3.1 重視預(yù)防

護士和麻醉師對大手術(shù)及重癥患者手術(shù)都會比較重視，而對小手術(shù)或輕癥患者可能不會太重視，往往會認為像縱隔鏡這類手術(shù)出血少、切口小，不會有什么病情變化而出于疏忽，思想上松懈了，這時候一旦發(fā)生意外，就會措手不及，慌亂不堪導(dǎo)致?lián)尵壤щy，而造成嚴重后果，因此我們不能輕視這類手術(shù)，病人入室后應(yīng)評估病人的情況，查看病歷，充分估計病情，開辟靜脈通路，保持通暢，洗手、巡回護士準備好兩套器械（一套是縱隔鏡器械，另一套是開胸止血器械），以便應(yīng)急使用。

3.2 加強病情觀察

手術(shù)開始后，巡回護士不得離開手術(shù)室，密切觀察患者的呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度及有創(chuàng)血壓的變化，隨時提供手術(shù)臺上的所需物品，一旦發(fā)生大出血能有足夠的心理準備，迅速采取搶救措施。

3.3 培訓(xùn)

本院自2004年開始引進頸部縱隔鏡術(shù)，對全科護士進行了培訓(xùn)，因此手術(shù)室護士已全面掌握器械使用維護和消毒的專業(yè)知識，熟悉手術(shù)流程，建立操作規(guī)程卡片。定期進行業(yè)務(wù)學習，通過讀書報告、專題討論等總結(jié)工作中的問題、經(jīng)驗，以逐步完善操作規(guī)程。

3.4 重視全科護士素質(zhì)的培養(yǎng)

加強手術(shù)室護士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握縱隔鏡術(shù)中突發(fā)大出血的搶救、監(jiān)測和護理，組織類似手術(shù)演練來提高護士的配合能力，使每個人都能熟練掌握；其次，本院科室還進行了大型搶救手術(shù)病例回顧性查房，通過查房使年輕忽視掌握遇到急性大出血病人，應(yīng)立即給病人行大號留置針靜脈穿刺，做到一針見血，為病人贏得搶救時間；另外本科室護士在護士長的帶領(lǐng)下都參加了繼續(xù)教育，加強了理論知識教育，能更好的理論聯(lián)系實際工作，挽救了病人生命，從而提高了手術(shù)成功率。

參考文獻

篇（6）

【中圖分類號】R76 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0015-02

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見病，打鼾嚴重影響人們的生活，多種原因引起上氣道狹窄導(dǎo)致本病，目前常規(guī)的手術(shù)方式如鼻腔重建、懸雍垂腭咽成形術(shù)、等離子舌根減容、頦舌肌遷移術(shù)加或不加舌骨懸吊術(shù)，術(shù)后患者治愈率僅約73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不僅在鼻腔、腭咽平面，還在舌體平面[2]，那么行等離子舌體減容后是否能達到滿意療效，本研究采集舌體在手術(shù)前后CT測量數(shù)據(jù)、PSG監(jiān)測數(shù)據(jù)及臨床癥狀緩解程度于手術(shù)前后數(shù)據(jù)對比來評估療效。

資料與方法

1.方案

1.1對象篩選：選取單純舌體肥厚在Friedman分級II-IV和常規(guī)一期手術(shù)后AHI>21次/h，SaO2

1.2解剖基礎(chǔ)：我們行CTA舌動脈造影了解36例患者舌血管分布，發(fā)現(xiàn)若將半側(cè)舌體縱向等分成3份，中份1/3有舌動脈和舌下神經(jīng)穿過，外1/3份安全，且距離舌體表面約2cm以下才有舌動脈和舌下神經(jīng)。

1.3評判標準

1.3.1臨床診斷標準[5]：癥狀：患者通常白天嗜睡，睡眠時嚴重打鼾和反復(fù)的呼吸暫停現(xiàn)象，伴或不伴憋醒。體征：檢查有上氣道狹窄因素。PSG檢查每7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學檢查：CT提示舌體肥大，舌體寬度>45.93mm，舌體長度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中縱切面面積>2049.03mm2 ，測量指標在矢狀位上測量舌體長度為舌尖到會厭谷最下點的直線距離；舌體高（厚）度為舌背最高點到舌尖和舌最后點連線的距離；舌體寬度為水平位尚舌體最寬處的橫徑[6]。腭舌平面分度：根據(jù)Friedman分級，患者坐位自然張口 ，不用壓舌板，發(fā)“啊”音，觀察軟腭位置，Ⅰ度：扁桃體、軟腭，腭弓清晰可見；Ⅱ度：懸雍垂、腭弓及扁桃體上級清晰可見；Ⅲ度：舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓及扁桃體見不到；Ⅳ度：舌體明顯肥厚，只能見到硬腭。反復(fù)3次，確保數(shù)據(jù)記錄的準確性。

1.3.2診斷判斷依據(jù)[5]：OSAHS病情程度：輕度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血癥判斷程度依據(jù)（最低）：輕度≥85%，中度 65%-84%，重度

1.3.3療效評定標準[5]：隨訪時間為6-12月甚至1年以上，必須有PSG測定、口咽部CT結(jié)果、ESS評分。

2.手術(shù)方式：我們根據(jù)口咽部CT及舌CTA結(jié)果，劃定大致安全區(qū)域，使用Coblation等離子系統(tǒng)6級10-20秒，深度不超過20mm，I度舌體肥大不處理，II度行中間3點，III度行7點，IV度行9點。

結(jié)果

1.1舌體大小手術(shù)前后對比

我們參考王玉峰等人測量的舌體相關(guān)正常范圍數(shù)據(jù)為健康組[6]，計算手術(shù)前后舌體相關(guān)數(shù)據(jù)（ X±s）。

1.2 PSG監(jiān)測數(shù)據(jù)、ESS評分數(shù)據(jù)手術(shù)前后對比

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的兩個主要癥狀是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常見，可引起明顯的健康問題如難控制的高血壓、增加心律失常、反復(fù)房顫、腦卒中及心肌梗死等心血管疾病的風險[7-9]。同時能引起惡劣的社會事件如引發(fā)嚴重交通事故的發(fā)生率增加7倍[10]。目前治療本病常規(guī)一期手術(shù)糾正了鼻腔結(jié)構(gòu)，減小舌根的體積，增大舌后間隙，保持舌體在仰臥位時基本不后墜等，但術(shù)后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到滿意的緩解，王宇等醫(yī)師通過大樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)BMI、咽腔、舌體及頜面結(jié)構(gòu)是OSAHS主要危險因素，那么除外BMI的變化、鼻腔及咽腔術(shù)后情況穩(wěn)定的患者，就需要考慮舌體肥大引起喉咽平面梗阻未得到滿意解除而造成本類的OSAHS患者癥狀不緩解或緩解差的情況，故我們篩選由單純舌體肥大及一期手術(shù)癥狀緩解不滿意的患者進入研究范圍，采取等離子舌體減容，根據(jù)術(shù)后隨訪的口咽CT舌體大小測量數(shù)據(jù)、PSG、ESS數(shù)據(jù)分析， 對比手術(shù)前后患者ESS評分，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。同時術(shù)后氧飽和度較術(shù)前也得到大幅度的提高，達到治愈。與王宇等國內(nèi)專家得出的結(jié)論一樣，我們發(fā)現(xiàn)舌體肥大在整個OSAHS重要病因中占有相當重要的位置。同時因等離子射頻消融技術(shù)目前時損傷小、出血少、療效可靠、患者所受痛苦小、費用少等優(yōu)點。故實施等離子射頻舌體減容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手術(shù)治療療效。同時大連市中心醫(yī)院張慶豐教授也認為等離子舌體減容是取得滿意治療OSAHS療效的關(guān)鍵，并率先實施舌體減容手術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式治療OSAHS，其也得到國際許多耳鼻喉同仁學習并采用。

參考文獻

[1]張悅、陳建福，李賀，等Powell-Riley第I期手術(shù)方案（UPPP+RF+GA）在重度OSAHS治療中的應(yīng)用，溫州醫(yī)學院學報，2010；6：576-579

[2]袁英，潘新良，李學忠，等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的多平面外科治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（11）：502-4.

[3]王宇，張穎，王海玲，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床危險因素分析. 中華臨床醫(yī)師雜志，電子版，2009；3：18-21

[4]Friedman M，Ibrahim H，Bass L.Clinical stageing for sleep-disordered breathing.Otolaryngol Head Neck Surg 2002；127：13-21.

[5]黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等. 實用耳鼻咽喉頭頸外科第二版，人民衛(wèi)生出版社，2010， 387.

[6]王玉峰，兵，吳興旺，等.舌體大小與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)性，安徽醫(yī)科大學學報，2007；42：198-201.

[7]McArdle N，Riha R Venelle M，et al.Sleep-disordered breathing as a risk factor for cerebrovascular disease： A case-control study in patients with transient ischemic attacks. Stroke 2003；34：2916-21.

篇（7）

中圖分類號：R978

文獻標識碼：A

文章編號：1674-1723（2012）06-0067-03

人在身患絕癥后到生命終點站——死亡這一階段，無疑是最需要關(guān)懷和照顧的時候。這一階段的患者并不需要高費用的、猛烈的、痛苦的、無意義的治療來治療他們的疾病，疾病的治愈對他們而言既沒有可能性也沒有意義。他們所需要的，僅僅是適當?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展。然而，由于其進入中國大陸不久，大陸對其研究還不夠深入。至于大陸絕癥病人對其的需求狀況則至今尚無一個權(quán)威的統(tǒng)計。本文對前人研究進行梳理分析，對大陸臨終關(guān)懷服務(wù)需求進行一個總體概括。

一、資料來源和選擇

運用計算機檢索萬方學術(shù)論文數(shù)據(jù)庫，符合“臨終關(guān)懷”、“需求”關(guān)鍵詞的共83篇，其中期刊論文63篇，通過查看引文發(fā)現(xiàn)僅有12篇文獻所訴內(nèi)容為臨終關(guān)懷需求調(diào)查分析，其中涉及普通居民市民對臨終關(guān)懷態(tài)度和認知的有5篇，其余均為老年人、絕癥病人等臨終關(guān)懷服務(wù)的直接服務(wù)對象的需求分析。這12篇文獻納入標準并下載到全文。

二、資料分析

（一）服務(wù)對象需求分析

我們在進行臨終關(guān)懷的需求分析時首先要考慮的是臨終關(guān)懷的直接服務(wù)對象的需求。目前我國尚無全國性的社會調(diào)查結(jié)果。許多學者在各地進行了一些小范圍調(diào)查。

羅燦輝等人對200例臨終關(guān)懷病例調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，65％的患者希望盡一切辦法搶救，50％的患者希望醫(yī)生采取措施減輕肉體痛苦，有40％以上的患者對死亡來臨充滿恐懼，并為之焦慮、煩躁和悲觀；60％以上的患者都表現(xiàn)出對人生、家人的留戀。希望家屬時刻陪伴在身邊，并希望有一個安靜舒適的病房

環(huán)境。

張慶國、曹志勇就死亡態(tài)度、臨終需要以及臨終關(guān)懷能滿足的需要等問題對濟南市三家老年公寓78位老年人所作的調(diào)查顯示：關(guān)于“臨終時的困擾”，有41％的老人選擇“死亡會痛苦”，有20.5％的老人擔心“親友哀傷”。以上兩項之和為61.5％。對患重病(主要是指無藥可救的絕癥)的臨終者采取什么措施這個問題，43.6％的老人選擇了“減輕病人的痛苦與恐懼，使他能安然去世”，選擇“盡力搶救”和“安樂死”的老人各為28.2％。

而蔣乾坤在對中年癌癥晚期患者及家屬心理反應(yīng)和臨終關(guān)懷需求的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：關(guān)于患者心理反應(yīng)，有60%的患者表現(xiàn)出抑郁和焦慮，40%的患者會感到恐懼，43.6%的患者會感到孤獨而10.9%的患者則會產(chǎn)生敵對情緒。而在對于護理人員的要求上，100%的患者都要求護理人員態(tài)度和藹，63.6%的患者則希望護理人員能多和他們談?wù)勑模?1.8%的患者需要有人對他們介紹病情，69.1%的患者希望控制疼痛，而87.3%的患者則要求繼續(xù)治療。

從以上調(diào)查我們可以看出，患者對于病情和死亡普遍擁有抑郁、焦慮、恐懼等情緒，對于病情既想知道又排斥和抗拒。絕大多數(shù)患者的共同心愿是臨終時希望得到親屬、醫(yī)護人員及社會的倫理關(guān)懷。他們的臨終需求主要包括如下方面：第一，盡力救治、延長生命；第二，減輕病痛；第三，醫(yī)護人員及家屬能夠提供多樣化的照護；第四，希望有一個舒適的臨終環(huán)境。

（二）患者家屬的需求分析

對臨終關(guān)懷的需求分析不能只局限于服務(wù)對象這一單一群體，對其家屬的調(diào)查分析同樣重要。可喜的是有部分學者已經(jīng)注意到臨終關(guān)懷中患者家屬的需求并做了一些調(diào)查。

蔣乾坤在對患者家屬心理需求和對護理人員需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)：家屬對于自己親人的病情緊張恐懼的占69.1%，難以接受的占72.7%，憂慮不安的占63.6%，悲哀的占45.5%。而家屬對于護理人員的需求則與患者產(chǎn)生了一些變化，態(tài)度和藹的100%，健康宣教的占69.1%，介紹病情占72.7%，控制疼痛占87.3%，要求治療的有100%。

深圳在對病人家屬進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，對于開展臨終關(guān)懷服務(wù)存在的主要障礙，有39.47%的人認為是傳統(tǒng)觀念的影響，21.05%的人認為是公費醫(yī)療難報銷，25%的人認為是個人經(jīng)濟難負擔，另有14.47%的人認為醫(yī)務(wù)人員重醫(yī)療輕服務(wù)。

從上述學者的研究中我們不難發(fā)現(xiàn)，家屬的需求和患者有著許多相似之處。其對親人病情的接受情況也和患者差不多，都會經(jīng)歷一個震驚，焦慮，絕望，麻木等等的過程。因而對其心理的護理也離不開上述階段，其重點是排解內(nèi)心的悲傷，分離焦慮等情緒。家屬對臨終關(guān)懷的需求也基本包括這四點：第一，盡力救治、延長生命；第二，減輕病痛；第三，醫(yī)護人員及家屬能夠提供多樣化的照護；第四，希望有一個舒適的臨終環(huán)境。其中第一點需求是家屬最大的需求。

篇（8）

中圖分類號： R48 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）08-0046-04

臨終關(guān)懷是近代醫(yī)學領(lǐng)域中新興的一門邊緣叉學科，是社會的需要和人類文明發(fā)展的標志[1]。隨著對生命質(zhì)量的不斷重視，臨終關(guān)懷越來越受到社會的關(guān)注。臨終關(guān)懷是指對生存時間有限（6個月或更少）的患者進行適當?shù)尼t(yī)院或家庭醫(yī)療及護理，以減輕其疾病的癥狀，提高其生活質(zhì)量[2]。其目的既不是治療疾病或延長生命，也不是加速死亡，而是改善患者余壽的質(zhì)量[3]，使患者能夠安詳而有尊嚴地走完人生最后的旅程。臨終關(guān)懷同時為減輕其家屬的失落和悲哀給予支持和鼓勵，使臨終的患者及其家屬能夠心平氣和的迎接死亡[4]。為了給社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實施臨終關(guān)懷服務(wù)工作提供依據(jù)，我們對上海市徐匯區(qū)4家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員進行了臨終關(guān)懷認知現(xiàn)況調(diào)查，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

于2012年2-3月采用分層配額隨機抽樣方法，選擇上海市徐匯區(qū)4家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員作為調(diào)查對象，即原則上每家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)選擇60名從業(yè)人員，其中醫(yī)務(wù)人員占80.0%（48份）；管理者占15.0%（9份）；其他人員占5.0%（3份）。

1.2 方法

在參照文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查表，調(diào)查方法采用問卷調(diào)查法。問卷由4個部分組成：①一般情況調(diào)查，包括性別、學歷、職業(yè)、執(zhí)業(yè)范圍；②對臨終關(guān)懷的認識；③對臨終關(guān)懷工作的態(tài)度；④對社區(qū)開展臨終關(guān)懷的看法。問卷由調(diào)查對象自行填寫，本次調(diào)查共發(fā)出問卷240份，回收有效問卷239份，回收率為99.6%。

1.3 統(tǒng)計學方法

用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，進行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況調(diào)查

在239名調(diào)查對象中，男64名，女175名；中專26名，大專88名，本科及以上125名；高級職稱15名，中級職稱79名，初級職稱145名；醫(yī)生53名，護理85名，公共衛(wèi)生43名，醫(yī)技23名，管理人員26名，其他崗位9名。

2.2 對臨終關(guān)懷的認識

239名從業(yè)人員中，完全了解臨終關(guān)懷服務(wù)概念的有119名，占49.8%；完全了解臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容的有118名，占49.4%；完全了解臨終關(guān)懷工作人員職責的有104名，占43.5%（表1）。

2.3 臨終關(guān)懷知識來源

239名從業(yè)人員中，臨終關(guān)懷知識主要來源于大眾傳媒報道，其次為繼續(xù)教育講座和專業(yè)書籍雜志，選擇學校教育的較少（表2）。

2.4 對臨終關(guān)懷工作的態(tài)度

239名從業(yè)人員中，愿意全力或一定程度支持和參加臨終關(guān)懷服務(wù)的占86.6%；愿意成為臨終關(guān)懷志愿者占63.6%，愿意親人接受臨終關(guān)懷服務(wù)占67.8%（表3）。

2.5 對社區(qū)開展臨終關(guān)懷的看法

239名從業(yè)人員中，有41.0%認為開展社區(qū)臨終關(guān)懷對晚期腫瘤患者有很大益處；有23.8%認為開展社區(qū)臨終關(guān)懷在很大程度上能提升社區(qū)服務(wù)功能；有20.1%認為開展社區(qū)臨終關(guān)懷在很大程度上能滿足社區(qū)居民的需求。

3 討論

3.1 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員臨終關(guān)懷的態(tài)度和知識

受傳統(tǒng)文化的影響，中國人對死亡的認識還很原始，處于恐懼和孤獨的痛苦中。科學的死亡觀是“不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨”，這種良好的心理適應(yīng)對于臨終者的家屬也同樣必要[5]。本調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員獲得臨終關(guān)懷知識的來源主要是大眾傳媒，大部分醫(yī)務(wù)人員的臨終關(guān)懷知識和技能不系統(tǒng)、不完整，難以為患者及家屬提供必需的舒緩療護服務(wù)。

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護人員臨終關(guān)懷的態(tài)度和行為是積極、正向的，他們對患者的臨終需求有著深刻的體會，因此愿意在社區(qū)開展舒緩療護服務(wù)，讓臨終患者安祥、無憾的到達生命的終點，但需要不斷增強自己的服務(wù)能力。

3.2 華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷的實踐和探索

華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市18家社區(qū)舒緩療護“病區(qū)”試點單位之一，2012年增設(shè)了臨終關(guān)懷科，中心發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，組織了全科團隊的所有成員，開展死亡教育和臨終關(guān)懷知識普及工作。努力使社區(qū)居民重新認識死亡，盡量正確的理解臨終關(guān)懷這項工作。中心臨終關(guān)懷病區(qū)共配備醫(yī)務(wù)人員17名，其中護理人員11名，心理咨詢師2名，住院醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，主任醫(yī)師1名，并聘請臨終關(guān)懷專家為顧問。面對專業(yè)人員的知識技能教育和培訓(xùn)缺乏的問題，中心組織人員參加市、區(qū)組織的臨終關(guān)懷相關(guān)培訓(xùn)，派送醫(yī)護人員赴香港、臺灣等地參觀學習。同時加強中心內(nèi)部的業(yè)務(wù)學習，邀請相關(guān)專家到中心講課，請外出培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員匯報學習體會，以進一步提升醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷的理念。

3.3 社區(qū)開展臨終關(guān)懷服務(wù)的建議和對策

臨終關(guān)懷學是一門涉及醫(yī)學、護理、心理、社會、倫理等的綜合學科，而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員處于臨終關(guān)懷工作的最前沿，是臨終關(guān)懷工作的主體，其態(tài)度和知識對我國臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展有著非常重要的影響，因此，有組織、有計劃的開展培訓(xùn)是十分必需的[6]。

3.3.1 臨終關(guān)懷的態(tài)度需要改進

臨終關(guān)懷付出大、辛苦多、經(jīng)濟收入少[7]，但也是人民群眾日益增長的衛(wèi)生需求，因此改變從業(yè)人員的態(tài)度顯得尤為重要。要加強對從事臨終關(guān)懷工作的臨床醫(yī)生和社區(qū)護士的人道主義宣傳教育，幫助他們樹立正確的死亡觀，用盡可能多的時間和精力去關(guān)懷和安慰患者和家屬，使患者舒適、坦然的面對死亡。

3.3.2 臨終關(guān)懷隊伍需要加強

加強醫(yī)務(wù)人員的配備，保證足夠的人力資源。團隊要配備專業(yè)的心理醫(yī)生，以便對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行心理輔導(dǎo)，調(diào)整其工作心態(tài)，并適當?shù)倪M行人員崗位輪換，幫助他們克服工作中的緊張恐懼心理，使他們順利地擔當起各種臨終治療和臨終護理任務(wù)。

3.3.3 營造良好的臨終關(guān)懷環(huán)境

由于醫(yī)患之間缺乏信任，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員開展臨終關(guān)懷工作時存在患得患失的心理，從而影響臨終關(guān)懷工作的開展。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以采取醫(yī)藥信息公開、價格透明、開展家庭病床、社區(qū)醫(yī)療咨詢、醫(yī)患共同合作等措施加強醫(yī)患之間的溝通，增強醫(yī)患之間的信任，從而緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，促進社區(qū)臨終關(guān)懷工作的開展，提高其質(zhì)量。

3.3.4 臨終關(guān)懷模式的社區(qū)化原則

世界衛(wèi)生組織認為衛(wèi)生服務(wù)必須貫徹“社區(qū)化原則”[8]，王穎麗等[9]認為針對晚期腫瘤患者，以“政府為主導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生全科團隊提供、家庭參與”的居家臨終關(guān)懷模式適合于我國國情。因此，構(gòu)建以社區(qū)服務(wù)為主，醫(yī)院治療和家庭照護為輔，各專業(yè)人員共同參與的系統(tǒng)化服務(wù)模式是臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展之路。既減輕了大醫(yī)院的工作負擔，又充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能，使城市醫(yī)療衛(wèi)生資源根據(jù)治療和保健的醫(yī)療目的得到有效配置，避免資源的浪費[10]。

生老病死是人生的自然規(guī)律，建立綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生優(yōu)勢互補的臨終關(guān)懷服務(wù)體系，是應(yīng)對人口老齡化的重要舉措之一。臨終關(guān)懷事業(yè)需要有政策上的支持，政府加大經(jīng)費的投入，以及社會各界共同的推動；其次，應(yīng)規(guī)范臨終關(guān)懷工作人員的編制設(shè)置，制定臨終關(guān)懷機構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)標準和制度；第三，加強臨終關(guān)懷知識和技能的教育和培訓(xùn)，尤其應(yīng)掌握心理治療及護理的技能；加強死亡教育、完善臨終關(guān)懷的服務(wù)標準。只有這樣我國的臨終關(guān)懷事業(yè)才能健康持續(xù)發(fā)展。

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篇（9）

中圖分類號：R48 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）08-0010-05

在我國人口日益老年化、癌癥患者成為人口死亡重要因素的國情之下，舒緩照護（palliative care）已經(jīng)成為我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求。舒緩照護通過提供緩解性照料、疼痛控制和癥狀處理來改善個人余壽的質(zhì)量，將患者的尊嚴作為最重要的問題。近年來舒緩照護在中國已有了較大的發(fā)展，但是由于中國獨特的文化背景和經(jīng)濟現(xiàn)狀，其發(fā)展面臨著諸多阻力和障礙。本文通過對舒緩照護國內(nèi)外的進展進行綜述，尋求國內(nèi)外舒緩照護的差異，為我國今后開展舒緩照護服務(wù)，尋求有利于我國發(fā)展的“本土化”舒緩照護服務(wù)模式提供參考。

1 舒緩照護的理論研究

1.1 舒緩照護的定義

又稱姑息護理，1990年世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]首次正式給出其定義，是對那些患無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的護理服務(wù)，主要是通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，達到姑息護理的目標即最大可能的提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。2002年WHO[2]重新給出定義：一種支持性照護方法，即通過早期識別、積極評估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，如軀體、社會心理和宗教（心靈）的困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而達到改善身患進展性疾病患者及其親屬的生活質(zhì)量。修正后的定義強調(diào)了以下幾方面：①主要目標是提高生活質(zhì)量，同時也干預(yù)疾病進程；②強調(diào)照護的對象是患者及其家人；③主要服務(wù)內(nèi)容為疼痛和其他癥狀（包括軀體、社會心理和宗教等全方位）的控制和緩解，而且更重視預(yù)防；④服務(wù)方式是積極的，并且可以用于疾病過程早期，也可以和其他延長生命的治療，如放療、化療等聯(lián)合運用，而不是接受姑息照護就必須放棄根治性治療；⑤全面提供支持，以幫助患者盡可能以積極的態(tài)度活著，直到死亡。親人能正確看待患者的疾病過程和離世；⑥承認瀕死是一個正常過程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。

1.2 舒緩照護的基本原則

舒緩照護遵循“四全”的照顧理念，即全人、全家、全程和全隊。具體體現(xiàn)在四個方面：①提高患者的生活質(zhì)量 有效控制癥狀解除不適使其保持舒適和自尊減少或消除煩惱、焦慮和恐懼）；②對患者進行全方位的照顧 臨終前患者及其家屬會產(chǎn)生一系列心理生理精神和情感等方面的問題；③自和選擇權(quán) 患者及其家屬在姑息護理過程中不是消極被動的接受者而是參與決策的合作者，他們在患者臨終期將會面臨許多選擇，因此護理人員應(yīng)加以正確的引導(dǎo)、適當?shù)慕忉屪鹬仄渥裕虎荛_放性聯(lián)系和協(xié)作 高效率的姑息護理需要一支經(jīng)驗豐富的多學科多職業(yè)工作組協(xié)作，任何個人和單一職業(yè)都有其局限性，不可能提供充分的令患者滿意的多樣性專業(yè)化的服務(wù)[4]。

2 舒緩照護的實踐發(fā)展

2.1 舒緩照護的服務(wù)對象

舒緩照護是隨臨終關(guān)懷運動逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新的護理方式，但是與臨終關(guān)懷的區(qū)別在于后者涉及的對象為垂死患者及其家屬。而舒緩照護服務(wù)對象中的“患者”包括：①患有相對可預(yù)料的兇險疾病如轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者；②患有預(yù)后不詳?shù)穆约膊∪缍喟l(fā)性硬化癥或癡呆癥的患者；③界于上述兩種患者之間的那些在病理上進展迅速，傷害難以預(yù)料或?qū)Ω鞣N治療反應(yīng)性較差的患者[5]。

2.2 舒緩照護的照護模式[6]

2.2.1 住院服務(wù)

為舒緩病房住院患者及其家屬提供涉及身體、心理、社交及靈性各方面的全人照顧。住院服務(wù)內(nèi)容包括住院期間提供患者和家屬適當?shù)闹委熂白o理；按個別患者的情況，制訂康復(fù)計劃、輔導(dǎo)和轉(zhuǎn)介；患者出院時，教會患者家屬如何照顧患者及轉(zhuǎn)介家居舒緩服務(wù)進行持續(xù)的護理；患者情況不穩(wěn)定或去世時，輔導(dǎo)家屬面對至親離世、舒緩喪親的情緒。

2.2.2 居家探訪

不愿住院的患者可在家中得到服務(wù)。醫(yī)護人員評估患者生理、心理和社會需求，定期做居家探訪，服務(wù)內(nèi)容包括患者生理、心理、社交及靈性各方面的全人照顧，緩解患者及其家屬的心理壓力和心靈困擾；支持及指導(dǎo)家人照顧患者，聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源以協(xié)助患者及家人；為喪親的家屬提供情緒支持和輔導(dǎo)服務(wù)，協(xié)助家屬度過哀傷的日子及適應(yīng)新生活。

2.2.3 日間舒緩服務(wù)

日間舒緩服務(wù)的宗旨是為非住院患者提供連續(xù)的日間舒緩治療服務(wù)。日間舒緩服務(wù)的內(nèi)容有：提供患者及其家屬的全人照顧，提供康樂及社交活動，促進患者彼此間的支持；協(xié)助患者提升自助能力，提高生活質(zhì)量；協(xié)助患者及其家屬尋求專業(yè)意見及輔導(dǎo)服務(wù)。

2.2.4 顧問醫(yī)療隊伍

成立一個舒緩醫(yī)護專職醫(yī)療隊伍，他們到各科病房探問終末期患者病情，提供顧問性質(zhì)的舒緩治療及護理服務(wù)，如癥狀舒緩、心理輔導(dǎo)、哀傷期服務(wù)、義工慰問等。

2.2.5 哀傷輔導(dǎo)服務(wù)

對居喪期家屬進行哀傷輔導(dǎo)服務(wù)，幫助家屬接受事實，順利度過悲傷期。其形式有個別及家庭善別輔導(dǎo)服務(wù)、善別成長小組、咨詢熱線、信箱等，通過專業(yè)輔導(dǎo)員的協(xié)調(diào)與喪親者一起面對因親人離世所引起的哀傷情緒及生活上引起的實際困難；通過小組輔導(dǎo)讓有相同喪親經(jīng)歷的組員，一起學習有關(guān)表達情緒、處理情緒及壓力的方法，同時通過組員的互相支持，使自己變得更有能力和更加堅強，安排未來的生活。

2.3 提供舒緩照護的機構(gòu)

美國提供舒緩照護的機構(gòu)包括附屬于醫(yī)院及基層保健網(wǎng)的舒緩照護機構(gòu)、社區(qū)及家庭護理的舒緩照護機構(gòu)、獨立的舒緩照護機構(gòu)，由政府或私人資助的非盈利性醫(yī)療組織[7]；而在中國內(nèi)地提供舒緩照護服務(wù)主要有4種機構(gòu)，包括李嘉誠先生在中國內(nèi)地投資建造的寧養(yǎng)院、社區(qū)舒緩照護機構(gòu)、綜合醫(yī)院的舒緩照護病房和專業(yè)從事舒緩照護的獨立醫(yī)院[8]。

2.4 提供舒緩照護的團隊構(gòu)成及其功能

研究表明，現(xiàn)許多國家和地區(qū)通過跨學科的團隊協(xié)作方式提供對患者最優(yōu)的整體照顧，如美國典型的舒緩照護照料就是由一支注冊護士、內(nèi)科醫(yī)生、心理學工作者、營養(yǎng)師、社會工作者和牧師或其他法律顧問組成的跨學科專業(yè)團隊提供。必要時，照料服務(wù)也提供助手、藥劑師、理療師、語言治療師和培訓(xùn)過的志愿者。德國的舒緩療護團隊成員則主要包括全科醫(yī)生、護士、心理咨詢師、理療師、牧師、社會工作者。香港的舒緩照護團隊包括醫(yī)生、護士、醫(yī)務(wù)社工、心理專家、職業(yè)治療師、物理治療師、牧靈人員及義工[9]。內(nèi)地舒緩照護團隊的構(gòu)成成份明顯少于發(fā)達國家和我國的香港地區(qū)，僅包括護理工作人員、相關(guān)醫(yī)療人員及專業(yè)心理咨詢師。團隊成員的功能上大致為分以下幾種[7， 9-10]。

2.4.1 全科醫(yī)生

負責患者的治療與癥狀管理，在患者生命的最后階段給予最大程度的幫助，以減輕疼痛、控制一些相關(guān)癥狀如惡心嘔吐、食欲降低、便秘或腹瀉、呼吸困難等。

2.4.2 護士

運用舒適護理概念護理患者和家屬；對患者進行持續(xù)評估，及時修改照護計劃；掌握緩解患者和家屬在臨終階段出現(xiàn)的生理、情感問題的解決方法，并給予支持；重癥監(jiān)護、姑息照護中與患者和其他工作人員的合作；為患者提供教育和支持；喪親護理。

2.4.3 臨床護理專家

協(xié)調(diào)整個舒緩照護團隊的工作與職能；對舒緩照護計劃提供指導(dǎo)；對舒緩照護的實施進行督導(dǎo)與管理，改善患者臨終階段的生活質(zhì)量；對團隊成員進行教育與支持。

2.4.4 心理咨詢師

能幫助患者疏導(dǎo)負性情緒和解決心理問題，以積極的心態(tài)面對現(xiàn)狀，心懷感激的走完人生的最后歷程。

2.4.5 理療師

為患者提供理療服務(wù)，按摩身體，協(xié)助臥床患者進行床上肢體運動。

2.4.6 牧師

提供宗教服務(wù)，提供精神和信仰方面的支持，探討宗教問題，探討生命的意義。

2.4.7 社會工作者

協(xié)助處理患者及家屬面臨的困難問題，組織社會上的各項活動讓患者互相分享患癌的經(jīng)驗。

2.4.8 法律顧問

為患者及家屬在舒緩療護過程中可能遇到的法律問題提供相應(yīng)的法律支持。

2.4.9 志愿者

關(guān)懷、傾聽及陪伴患者及家屬；為患者讀報或書信；協(xié)助患者心愿的完成；陪伴患者做各項檢查或治療；協(xié)助家屬代叫救護車或聯(lián)絡(luò)接送事宜；協(xié)助家屬處理后事。

2.4.10 藥劑師

提供在治療和癥狀控制方面用藥的各種信息，根據(jù)藥物作用機制為疼痛患者提供臨床藥學服務(wù)。

2.4.11 營養(yǎng)師

營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情、年齡、身體狀況等方面情況推薦飲食搭配和營養(yǎng)供給，并對患者及家屬進行飲食營養(yǎng)相關(guān)知識的教育。

3 舒緩照護住院服務(wù)質(zhì)量的評價指標

臨床上對患者及家屬采取舒緩照護干預(yù)時，會涉及到一些指標可對舒緩照護服務(wù)質(zhì)量進行量化，用于舒緩照護研究中實施效果的評價。包括①生活質(zhì)量 舒緩照護作為一項提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)措施，患者生活質(zhì)量的評分可以直接用于舒緩照護服務(wù)質(zhì)量的評價[11]；②患者臨床結(jié)局 包括患者的疾病嚴重程度評分和生存期。國外的研究發(fā)現(xiàn)早期的舒緩照護干預(yù)能延長非小細胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]認為舒緩護理并不能降低患者的疾病嚴重程度評分；③患者/家屬滿意度 Gade等[14]在與患者及其照顧者溝通時發(fā)現(xiàn)全團隊的舒緩照護服務(wù)能提高其滿意度；④醫(yī)療資源的利用情況（住院時間、住院費用、急救次數(shù)）。

Barites等[13]認為舒緩照護不能減低住院時間和急救次數(shù)。Gade等[14]的研究則表明舒緩照護能降低住院費用。

4 對國內(nèi)舒緩照護現(xiàn)狀的思考

4.1 國內(nèi)全科服務(wù)團隊尚未完善

許多國家和地區(qū)通過跨學科的團隊協(xié)作方式為患者及家屬提供最優(yōu)的整體照顧。由于國內(nèi)外體制的不同，國內(nèi)的舒緩照護團隊在組成成分上與國外發(fā)達國家存在明顯差距，從事舒緩照護的工作人員僅以醫(yī)護人員為主。舒緩照護應(yīng)具備的許多服務(wù)內(nèi)容，包括心理學、社會醫(yī)學和死亡教育方面以及其他與護理密切相關(guān)的領(lǐng)域，由于缺乏這些領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的參與，導(dǎo)致國內(nèi)的舒緩照護服務(wù)內(nèi)容遠遠不能滿足舒緩照護的需求。因此要加大政策的支持力度和宣傳力度，促成社會各方面資源的合作，通過多渠道籌措資金，包括國家、集體和個人，鼓勵多種形式的投資；還可以鼓勵捐贈，為國內(nèi)專業(yè)的舒緩服務(wù)隊伍構(gòu)建和舒緩照護事業(yè)的發(fā)展給予政策和經(jīng)濟上的保障。

4.2 國內(nèi)舒緩照護的推廣仍存在障礙

目前舒緩照護在中國的推廣仍需克服一些障礙，由于倫理思想和其他方面的原因，晚期腫瘤患者沒有得到合理的舒緩照護，很多疾病晚期或終末期的患者和家屬仍期望或接受過度的抗癌治療。由于缺乏舒緩照護的建議和信息，誤認為舒緩照護就是放棄治療。社會對臨終關(guān)懷舒緩照護缺少關(guān)心、宣傳和普及，醫(yī)療保障和社會也缺乏必要支持。

我國傳統(tǒng)中死亡被視為私密的經(jīng)歷，人們更愿意在家中度過最后的生命旅程而不是在陌生的醫(yī)院環(huán)境中由醫(yī)生護士等陪伴。醫(yī)護人員缺乏與患者及家屬的有效溝通和交流，回避死亡和不良預(yù)后的討論。應(yīng)在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要手段，正確的死亡觀有助于患者克服對瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生存質(zhì)量；有助于家屬緩和悲痛情緒，安然渡過這一特殊階段；有助于醫(yī)護人員坦然面對患者，提高服務(wù)質(zhì)量[15]。將家庭成員的工作轉(zhuǎn)移到社區(qū)，將病房中的工作轉(zhuǎn)移到家中，分擔患者家屬的照顧壓力、降低了用于治療的經(jīng)濟投入的同時，最大限度地滿足了患者的情感需要。

4.3 護士舒緩照護的認知存在不足

由于我國的舒緩照護處在剛起步的階段，國內(nèi)護理人員對它的概念、原則及內(nèi)容認識不足，缺少必要的知識和技能儲備[16]。因此有必要借鑒國外較權(quán)威的評估工具，對我國護理人員舒緩照護方面的認知現(xiàn)狀進行了解和評估，針對存在的偏差提出教育培訓(xùn)的干預(yù)對策。加強姑息護理的教育和培訓(xùn)，介紹舒緩照護的相關(guān)理論、分享發(fā)達國家舒緩照護的經(jīng)驗和研究成果、使用個別案例開展姑息護理的討論體會。逐步開設(shè)循證護理課程，培養(yǎng)基層護理人員的循證意識，參考國外舒緩照護指南，對我國的舒緩照護的實踐提供規(guī)范性指導(dǎo)。

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篇（10）

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）08-0059-02 隨著全球一體化的迅速發(fā)展和國際間交流的日益密切，國內(nèi)外的文化交流與合作與日俱增，國內(nèi)各民族之間不斷融合，很多文化沖突和矛盾也突現(xiàn)出來，如在跨文化就醫(yī)過程中，護理工作人員不能滿足患者除生理和心理需求以外的文化需求。所以護理工作人員在掌握基礎(chǔ)護理知識的同時，還要掌握跨文化護理理論知識，從而為不同文化背景的患者提供個性化的需要。筆者從以下幾個方面對跨文化護理理論的主要內(nèi)容進行綜述。

一、跨文化護理理論的定義

跨文化護理理論由Leininger在20世紀60年代第一次提出，全世界護理領(lǐng)域普遍認可這一理論。跨文化護理學是運用護理學中關(guān)愛、照顧的理念和護理程序并在此基礎(chǔ)上融合了人類學、社會學和生物學的相關(guān)知識而形成的一門獨立的學科。根據(jù)服務(wù)對象的文化背景和所在社會文化環(huán)境，跨文化護理提供了與其文化一致的高水平、多體系、多層次和全方位的有效護理。這種護理理念也就是通過建立合適的文化環(huán)境和文化認同，給予服務(wù)對象心理支持，使其保持一種積極的心理狀態(tài)，從而有利于疾病恢復(fù)。跨文化護理理論的目標是為不同文化背景的個體或群體的健康提供與其文化相一致的護理。跨文化護理理論以“跨文化護理”與“護理關(guān)懷”為中心，把文化作為重點內(nèi)容，由此衍生了一系列的概念――文化照顧、文化照顧共性、文化照顧差異、文化強加、文化休克、文化照顧保存/維護、文化照顧重建/再定型等。

二、跨文化護理理論的內(nèi)容

跨文化護理理論以文化和照護為核心，注重患者的人文關(guān)懷，根據(jù)人們的文化價值和對健康的認識，為其提供與文化一致的、有意義和有效的護理保健措施。Leininger精心研究設(shè)計了一個跨文化模式框架，并稱其為“日出護理模試”，其目的是為了更好地闡述在一種文化體系中通過該理論的支持如何實現(xiàn)對個體、家庭和群體的健康狀況的影響及對他們提供相應(yīng)的護理照顧。這一模式包括以下四個層次：（1）世界觀、文化與社會結(jié)構(gòu)層；（2）服務(wù)對象層；（3）健康系統(tǒng)層；（4）護理照顧決策與行動層。（1）世界觀、文化與社會結(jié)構(gòu)層：指導(dǎo)護理工作人員評估和收集宗教、哲學、政治、法律、經(jīng)濟、教育、社會關(guān)系與價值觀等有關(guān)服務(wù)對象所處社會環(huán)境和文化背景的各方面信息。同時這一層次也表明，服務(wù)對象的社會結(jié)構(gòu)、文化背景、世界觀、環(huán)境內(nèi)容等是人類照顧與護理所必需考慮的因素，特定文化人群的照顧價值觀、照顧信念以及對照顧方式與表達的接納與選擇都受這些相關(guān)因素的影響。（2）服務(wù)對象層：以健康系統(tǒng)鵲姆務(wù)對象為基礎(chǔ)，建立了包括個人、家庭、群體和社會文化結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)，以及與文化有關(guān)的照顧和健康的特定意義及表達方式。（3）健康系統(tǒng)層：這一系統(tǒng)有利于鑒別文化護理照顧的共性和差異。詳盡地融合了專業(yè)健康系統(tǒng)、民間健康系統(tǒng)和護理系統(tǒng)等領(lǐng)域的特征和特有的照顧專長。（4）護理照顧決策與行動層：這一層次以最大限度滿足服務(wù)對象需要為目標，在文化照顧保存/維護、文化照顧調(diào)整/協(xié)商及文化照顧重建/再定型三種形式為主的護理措施的實施的基礎(chǔ)上來完成與文化一致的護理照顧。護理人員提供的護理措施體現(xiàn)和反應(yīng)服務(wù)對象的不同文化需求，而服務(wù)對象的社會結(jié)構(gòu)、世界觀、各種相關(guān)健康系統(tǒng)均可影響護理人員所采用的護理措施，二者之間相互聯(lián)系相互影響。

“日出護理模式”中的第一、二、三層類似于護理程序中的評估與診斷階段。護理程序的計劃與實施階段對應(yīng)著該模式的第四層。而護理程序中評價的相關(guān)部分內(nèi)容在“日出護理模式”中沒有體現(xiàn)，但其主要強調(diào)系統(tǒng)研究護理照顧決策與行動，以便開啟更有益于服務(wù)對象的行為模式，從而加強服務(wù)對象的舒適感，有利于其身體健康。

三、跨文化護理理論的應(yīng)用

1.跨文化護理理論在護理教育中的應(yīng)用。跨文化護理理論既豐富了護理學的基本理論，又完善了“以人為本”的整體護理觀。同時，它作為護理教育發(fā)展中的新領(lǐng)域，也促進了護理學科的發(fā)展。通過開設(shè)跨文化護理課程或?qū)υ诼氉o士進行跨文化護理培訓(xùn)，培養(yǎng)出適應(yīng)不同文化背景患者需要的優(yōu)秀護理人員。同時，還可以在跨文化護理教育的同時，將該理論應(yīng)用到護理科研或指導(dǎo)臨床護理研究。而如何完成文化能力教育與現(xiàn)有課程整合，以及輔助教學策略探討等問題成為跨文化護理教育研究的熱點。要培養(yǎng)一個具備跨文化護理能力的護士，不僅要強化其各種技能、知識、觀點、態(tài)度和實踐能力，而且要強化跨文化護理能力，只有這樣，才能夠與不同宗教、性別、種族、語言、文化、殘疾、年齡的人進行有效溝通，建立積極的治療性護患關(guān)系。跨文化護理對護士提出了更高的要求，要求護士具備多學科、多層次知識，從多元文化角度出發(fā)，為患者提供與其文化背景相符合的照顧。跨文化護理理論教育的加強，能夠豐富護理理論和實踐，增強護士與不同文化的社會群體溝通的技巧，提高護理效率，優(yōu)化護理質(zhì)量。

2.跨文化護理理論在護理管理中的應(yīng)用。護理管理者在掌握已有的管理理論的基礎(chǔ)上，通過跨文化護理理論的學習，能夠更好地優(yōu)化護理人力資源和護理管理理念。劉逸文等指出，護理管理人員針對不同文化背景的護士的需求有所差異的問題，在跨文化護理理論體系的指導(dǎo)下盡量地去滿足其需求，從而最大程度地調(diào)動護士的工作熱情和積極性，使得臨床護理管理質(zhì)量及效率均有所提高。王穎等指出通過對跨文化護理理論知識的系統(tǒng)研究和深入學習，護理管理者為了提高護理團隊的工作效率及護理管理的有效性，可以先了解來自不同地域的護理人員的文化背景和價值取向，進行差異化管理，從而更好地激發(fā)護理人員的工作熱情，改善護理人員的工作態(tài)度，最終實現(xiàn)護理管理目標。而對于護理工作人員來說，跨文化護理理論知識的學習，既可以運用于臨床護理工作中，更好地滿足病人的需求，提高整體的醫(yī)療質(zhì)量，也可以更好地解決護理人員之間因文化、價值觀差異造成的沖突，從而更好地處理護理人員之間的關(guān)系。

3.跨文化護理理論在護理實踐中的應(yīng)用。在臨床治療工作中，由于護患之間的文化差異和文化沖突越來越突出，由此而產(chǎn)生的護理問題也逐漸增多。因此，護士應(yīng)當掌握跨文化護理理論，更好地為不同文化背景的患者提供共性和差異性的需要，從而改善護患關(guān)系，提高護理工作效率。當前，跨文化護理理論已在ICU、特需、急救及臨終關(guān)懷等多個臨床科室得到應(yīng)用。劉丹丹等在臨床腫瘤護理過程中應(yīng)用跨文化護理理論知識體系，并將其用來指導(dǎo)護理工作，從醫(yī)院、日常生活、治療、出院等就診的全過程開展不同形式的文化背景下的人性化特設(shè)服務(wù)，以此來消除腫瘤患者對醫(yī)院的陌生感、促進醫(yī)患溝通及其護理工作的順利進行。傅靜等指出根據(jù)跨文化護理理論的要求，為了適應(yīng)在多元文化環(huán)境下的臨終護理工作，在臨終關(guān)懷實踐中，護理工作人員需要具備多元文化知識，同時對多元的文化具有敏銳的觀察力，這樣才能夠為臨終患者提供人性化的且與其文化一致的護理，從而使患者在生命的終末期擁有更優(yōu)質(zhì)的生命質(zhì)量。

4.跨文化護理理論的意義。跨文化護理理論的發(fā)展，堅持以文化和照護為核心，將“日出護理模式”運用到護理教育、護理管理及臨床實踐等方面，針對不同文化背景的服務(wù)對象給予與其文化相一致的需要，提供個性化的護理，提升照護質(zhì)量和水準。同時，跨文化護理理論也可用于改善護患之間的關(guān)系，為建立良好的護患關(guān)系帶來積極的影響。在我國多民族的文化背景下，跨文化護理理論對于不同民族地區(qū)的文化護理的指導(dǎo)具有重要理論依據(jù)和實際意義。

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