神經外科醫生論文匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇神經外科醫生論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

小兒神經外科≠成人神經外科縮小版

“神經外科還分小兒版，年紀小的單獨分出來是因為比較‘小’嗎？”結果張教授認真地說：“小兒神經外科絕不是成人神經外科的縮小版，單獨把它分出來作為神經外科的一個亞專業是特別有必要的。小兒因為生理上的特殊性，所以有很多疾病是成人并不會出現的。”

張教授在2002～2005年間分別在德國梅茵茨大學神經外科與美國加州大學舊金山分校（UCSF）醫學中心神經外科做訪問學者，在國外學習小兒神經外科的專業知識。回國后就著重開展臨床亞專科工作，2005年華山醫院神經外科正式成立小兒神經外科亞專業組，建立并完善了這個神經外科中的小眾亞學科。

小兒神經外科有自己的特點特色，絕不是成人神經外科的縮小版。比如從先天性疾病來講，主要以小兒神經系統的畸形為主，包括多種類型，且很多類型在開展成人神經外科時并沒有留意到，所以處理上會有些不正確，如小兒的脊柱裂，以前只知道切除包塊，關閉閉合不全的椎管，但其實更要注意修補缺損、切除瘺管和重建神經管的過程。另外，從小兒神經系統腫瘤來說，小兒神經系統腫瘤有的并沒有成人版。有的成人惡性腫瘤惡性程度非常高，即使手術后預后亦不佳。但有些小兒的惡性腦腫瘤手術后，配合個體化治療，生存十年以上的非常多。

小兒腦腫瘤早發現

兒科醫生也叫“啞醫”，因為孩子的表達還不夠成熟，會影響對疾病的描述。張教授把臨床上見到的兒童分為“小小孩”和“大小孩”。對于“小小孩”，如一歲以內的嬰幼兒，他們不會表達不舒服，得靠大人發現。張教授說，如果發現小孩子習慣于用一側手，另外一側的手不大用，這時就要懷疑小孩子不活動的那側肌力是否比較差。另外，發現小孩子哭吵得很厲害，或者出現驚厥等，家長都要足夠重視。對于更小的、頭顱囟門還沒閉合的小孩，如果顱內壓高，則短期內頭圍會增長過快，甚至眼睛不愿意往上看，這點也需要引起家長注意。孩子頻繁嘔吐也要當心，小孩子嘔吐雖然常見，但是經常性、噴射性的嘔吐還是應該提高警惕，排除胃腸道疾病后，可篩查是不是有腦部疾病。

至于“大小孩”，早期最常說的癥狀是頭痛，家長可發現孩子有走路不穩、眼睛看東西看不清等癥狀。其中有的小孩子到腫瘤很大了才會發現，如腦室內腫瘤早期視物不清并不明顯，等到視力很差了才來看，也就是等到腦積水出現，頭痛、嘔吐，甚至看不見了才來就診。這時候疾病往往已經到后期了，腫瘤往往已經長得比較大了。

“大小孩”如果出現視力改變，當然首先要查一下視力能不能矯正，視野有沒有縮小。比如鞍區顱咽管瘤，在視交叉前的腫瘤，孩子會有雙顳側偏盲，兩邊看東西就看不到，視力改變，視野縮小。有時候視物改變會伴有特定的癥狀，如愛飲水，多飲多尿，甚至有早熟現象，這時就要考慮孩子腦部鞍區是否有病變。

神經系統腫瘤沒有有效的預防方式，只能盡力做到早發現。張教授建議，如果有直系親屬患過相關疾病的，如神經纖維瘤病、血管母細胞瘤，可以通過早期篩查血液，初步了解基因有無改變。

神經導航助精確切除病灶

目前小兒神經系統腫瘤的治療優選手術切除，術后病理診斷報告對確診腫瘤類型非常重要，關系到腫瘤的類型及分期，是指導后續放化療治療的重要指征。雖然有的生殖細胞瘤不手術，直接放化療效果也不錯，但不知腫瘤類型和分期，對臨床放化療劑量及用藥都會有影響。

張教授說：“以前手術開展的比較少，是因為許多腫瘤生長部位很難手術，比如說松果體區、鞍區，從以前的技術、設備角度來講，很難做到全切除。有的松果體區腫瘤因為手術難，醫生覺得手術風險太大就放棄了手術，直接去做放療、化療了。但因為沒有拿到最后的病理診斷，所以很多放化療效果并不好。更有甚者，由于未能切除腫瘤，一些良性的腫瘤因得不到適當治療而貽誤病情。”現在，通過顯微外科技術，就可以相對安全地切除腫瘤。對于位于功能區的腫瘤來講，通過神經導航和神經電生理監護技術，可以精確地標明功能區，準確定位腫瘤，很小的腫瘤都能找到，使腫瘤能切除干凈，且危險區的提示又能讓醫生避免手術觸碰功能區而造成損傷。張教授說，現在能夠通過手術治愈更多的患者，作為醫者，他還是很受鼓舞的。

兒童神經系統腫瘤手術后康復比成人要好，因為小孩子正處于不斷發育的過程中，其神經系統重塑性好。對于惡性腫瘤，放療和化療是很好的控制腫瘤復發的方式。一般來說，5歲以上小兒可選擇放化療，5歲以下的患者一般不建議放化療。

亞專科，術業更專攻

小兒神經系統疾病包括神經系統腫瘤、先天性畸形、腦血管疾病、癲癇等。國內小兒神經外科起步較晚，但經過幾代醫家的努力，于2006年成立了中國小兒神經外科專家委員會，2013年成立了中華醫學會神經外科分會小兒神經外科學組。張教授介紹說，上海目前除了華山醫院以外，開展小兒神經外科的醫院尚有上海新華醫院、上海兒童醫學中心、上海兒科醫院、上海兒童醫院等。小兒神經外科亞專科的分出及學會的成立，很大程度地推動了小兒神經外科的發展，使學科間的交流更充分、更有效。

篇（2）

國內第一個“吃螃蟹”的團隊

1985年，國際伽瑪刀技術應用情況風生水起，瑞典伽瑪刀技術開始推廣應用于臨床，技術也比較成熟，但國內的醫療界還很少有人聽說“伽瑪刀”這個詞。

“我在1985年開始接觸放射外科研究，并有幸成為蔣大介教授的博士生。蔣老師是個思想比較開放，又肯于鉆研，在學術上精益求精的人。他當時對伽瑪刀應用這個課題很感興趣，便給我定下了立體定向儀和立體定向手術的研究。那時國內還沒有可用CT定位的立體定向儀，關于這項技術的應用國內是一片空白。因此，實施這項技術，我們必須從零做起，從立體定向儀器的制作到手術中操作，都得自行研究。為了制作一個立體定向架，我和老師經常在悶熱的小車間敲打鍛造，揮汗如雨。3年下來，車、鉗、刨、銑的技術活我已經樣樣精通。老師曾經給我開玩笑說，我博士畢業不僅可以拿到博士學位，還可以拿個‘榮譽車工’三級證書。”回憶起往事，潘教授神采飛揚，對那段艱苦的歲月心存感恩。“那是一段辛苦卻充實的歲月，老師的堅忍不拔，鍛造了我的性格，并直接影響了我今后的工作。”

據潘教授介紹，經過艱苦的努力，他們終于在國內自行設計制造出了可用于CT、MRI和普通X線定位的定向儀，并率先在國內開展了CT、MRI立體定向手術。在當時國內技術完全空白的情況下，做這樣的研究難度可想而知，因此，研究成果也彌足珍貴。自然，他們的成績得到了學術界的認可。1990年，潘力教授的博士論文《通用多功能立體定向儀》獲世界衛生組織(WHO)1990年青年優秀論文一等獎；其課題《磁共振、CT立體定向手術方法與定向儀研究》獲我國衛生部科技成果三等獎。

潘力教授說：“1990年，我進入華山醫院神經外科工作，并在1993年作為國內第一批醫療人員，開始從事神經腫瘤放射外科伽瑪刀治療。華山醫院為我國第一批伽瑪刀研究人員的成長提供了較好的發展機會。目前，華山醫院神經外科每年的手術量差不多有1萬臺，頭部伽瑪刀治療量大約在2 000例左右，這讓我們有機會接觸各種腫瘤病例。”

潘力教授繼續回憶說：“科室開展伽瑪刀治療初期，我們遇到了很多的困難，比如對于適應證的把握，對于機器的高效準確應用，我們都得一點一點地摸索，但我們科室氛圍很好，無論長幼、無論地位高下，也無論資歷高低，誰都有發言權。大家經常在一起討論病例，交流學習。那時我們借閱了好多外國的文獻，參考別人的做法，并結合我國的具體情況摸索改進。不過我們這個團隊的成長還是比較快的，一方面是得益于科室的學習及民主氛圍，另一面也得益于科室本身擁有的比較雄厚的技術基礎。我們從初期對放射外科治療適應證的膚淺理解，一直到知道怎么做，做了以后會發生什么情況，有效、無效，還是有并發癥，直到現在我們已經能夠對適應證全面掌握，應用自如；而對病人適應證的理解，及哪些病人適合做，哪些病人不適合做，也已經不僅僅局限于那些所謂的普通的規范，而能夠做到對不同的病人、不同的部位、不同的病理性質，以及不同形狀它可能產生的不良后果，都有了比較自信的預測。”

并不是所有的腫瘤伽瑪刀都能治

據了解，華山醫院目前已經有超過2萬例的伽瑪刀治療手術，單機治療量居世界第一位。這樣的治療機會，讓華山醫院的臨床醫生快速成長起來，從而也迅速培養了一批神經外科方面的業界精英。現在已經成為國內神經外科界精英人才的潘教授借用了一句話表示了自己的感觸：“王忠誠院士曾經告訴我們：我們的知識和技術很大程度上是病人給我們的。他們用他們的生命把治療機會給我們，使我們逐漸積累、成熟起來，而我們也要把自己的技術更好運用于病人。”

談及伽瑪刀的治療特點時，潘教授介紹說，“其實伽瑪刀外科和常規外科的治療差異主要體現在治療理念上。現在和諧理念已經廣泛應用到醫學中了。過去容不得腫瘤在身體里面，對腫瘤一定要‘趕盡殺絕’；而‘趕盡殺絕’這個過程造成了很多并發癥，使病人雖然活著，但生活質量很低。伽瑪刀外科治療遵循的原則是：只要腫瘤不危害生命、不造成癥狀，只要控制住不讓他長就可以了。例如對轉移性腫瘤患者來說，本來晚期癌癥轉移到腦內患者，生存期已經很有限，開刀治療后會產生嚴重的并發癥，住院時間勢必很長；患者生命中留下的有限時間，往往大部分在醫院里度過，生存質量很不好。現在醫療都強調生存質量，使患者在有限的生存時間里，生存質量盡可能改善，并讓他盡快回歸到社會生活和家庭生活。伽瑪刀治療最大的優勢就在于，它并發癥較低，患者術后可以回歸到正常生活，但在治療上也需要注意。臨床醫生應該正確選擇治療對象，因為伽瑪刀不是所有的腫瘤都能治，不是大小病灶都能治。臨床上通常有一個規范，要求顱內病灶大小不超過3公分，才適合伽瑪刀治療。如果太大，它就會產生放射反應，而真正適合伽瑪刀治療的腫瘤大概僅占神經外科治療病例的10%到20%。從國際流行病學調查和國內構成比的報告來看，20%的比例是比較正常的，超出這個比例，就有適應證掌握不嚴格的情況。”

伽瑪刀技術的臨床突破

潘教授說，經過多年的臨床研究，伽瑪刀技術常規治療各種腫瘤已逐漸得心應手，但他們對于伽瑪刀治療領域、病種、病型的拓展并未停止探索。

“20世紀90年代中后期，我們遇到了一例‘腦膜瘤’患者。當時我們就按腦膜瘤常規手術，切下來的病灶邊界清楚，血供非常豐富，但病例檢查結果卻令所有人驚訝了，因為最后的病理結果為中顱底海綿竇內海綿狀血管瘤！”潘教授繼續介紹說，當時中顱底海綿竇內海綿狀血管瘤國際上少有報道，亞洲僅有少數病例，對于臨床治療方法還不是很成熟。

“初次遇到這種病時，我們就常規手術切除。開刀后，出血厲害，術后顱神經損害嚴重，患者發生眼睛斜視。對腫瘤殘留部分，我們嘗試用伽瑪刀照射，經幾次照射，殘留腫瘤縮小很快，也沒有發現副作用，當時大家都很驚嘆！下次再遇見這種病例，我們就直接采用伽瑪刀照射，腫瘤縮小很快，沒有并發癥，患者術后綜合狀況也比較好。”

潘教授欣慰地說：“中顱底海綿竇內海綿狀血管瘤影像學特點過去認識不清楚，臨床誤診率高。我們至今已經積累了幾十例這樣的病例。現在治療這種病我們已經得心應手，顱內腫瘤超過3 cm時，臨床上成功全切的比例不超過50%，術中容易大出血，術后顱神經損害嚴重。相對于手術切除而言，用伽瑪刀很安全，顱神經沒有損害，腫瘤縮小得很快，至今我們沒有看到一例復發病例。”

據記者了解，復旦大學附屬華山醫院神經外科團隊擁有這樣的成長機會絕非偶然，這與他們的科室深厚的學術背景和科室的臨床實力息息相關。

學科細化才能更專業

“我們這個團隊有神經外科、放射診斷科、腫瘤科醫生。神經外科醫生主要在適應證選擇上起主導作用，放射診斷技術的實施由專門的放射診斷醫生實施。好的團隊一定要涵蓋這些個學科的人才，學科細化才能更專業。”

在談及神經外科的成長經驗時，潘教授深有感觸。

對神經外科未來的成長方向，潘教授說：“以后神經外科治療范疇會逐漸擴大，會出現更新的伽瑪刀機器，會把傳統放療多次治療的概念應用于伽瑪刀，這樣產生的放射反應會更輕，因此伽瑪刀治療適應證也會逐漸擴大。在治療領域中，過去一些不認識的疾病，隨著神經生理、神經病理等整個學科的發展，伽瑪刀適應證會逐漸增加，以后叢集性頭痛，肥胖等都可能會用伽瑪刀去治療……”

篇（3）

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03

Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice

FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun

Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.

[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching

近年來，隨著經濟發展、社會進步和醫療模式的轉變，對醫學人才培養的質量也提出了更高要求。通過八年制醫學教育培養厚基礎、寬口徑、高素質、強能力、優潛質的醫學專門人才是我國為適應新形勢、培養與國際接軌的醫學“精英”而推出的醫學高等教育改革的重要舉措。北京大學醫學部自2001年開始試辦長學制（八年制）醫學教育以來，已有5批八年制研究生業完成了臨床實習任務并順利畢業。現就我科多年來對八年制研究生的培養體會進行總結，以期對完善八年制醫學教育有所幫助。

1 八年制醫學生的培養目標

在2009年11月8日第六屆中國八年制醫學教育峰會中通過的《八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學應遵循“八年一貫，整體優化，強化基礎，注重臨床，培養能力，提高素質”的辦學原則；強調“通識通科的醫學基礎，貫穿全程的綜合素質和面向未來的發展潛能”的培養理念；以“培養具備較扎實的醫學基本理論、基本知識、基本技能，較強的臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學專門人才”為目標，為學生成為醫學科學已知領域的革新者和未知領域的開拓者打下堅實的基礎[1]。

2 八年制醫學生的基本要求

就培養的具體要求而言，八年制醫學博士研究生應具有良好的職業態度和倫理道德、優良的醫德醫風、良好的人際溝通能力和較強的團隊協作能力，具有較廣泛的人文社會科學知識和自然科學基礎、堅實的基礎醫學和臨床醫學理論知識，具有較強的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結合臨床實踐選定科研課題、掌握臨床科學研究的基本方法并完成學位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養定位臨床+科研的“復合型”人才，較美國的“毛坯型”醫學博士有更高的要求[2]。

3 八年制醫學生的自身特點

從生源情況來看，八年制學生具有較高的整體素質，具體表現在：①基礎知識扎實，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強，知識面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學習和實習；④精英意識強烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學能力較強；⑥有一定的優越感，自信心強，但也有好高騖遠、眼高手低之不足。上述特點大部分對開展臨床實習和科研工作十分有利，但自負、不愿意向帶教老師和護士請教的不良心態則會成為學生前進路上的絆腳石，甚至某些學生還會不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對臨床專業學習十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導，使學生能夠正確地進行自我評價和定位，順利地完成角色轉變，樹立謙虛謹慎、虛心求教的優秀品質，堅決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風。

4 神經外科的學科特征

神經外科是醫學領域中最年輕、最復雜、最具有活力也是近年來發展最快的學科。與其他臨床學科比較，神經外科學有其突出的特征：①專業性強、知識抽象，不易理解；②內容廣泛、名詞術語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復雜且多變，學生難以掌握；④課時少、見習和實習時間短，學生對相關知識比較陌生；⑤以神經解剖、神經電生理和神經影像為基礎，又與神經內科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內科、內分泌科乃至婦產科有廣泛聯系，使學生感到謎茫。由此學生們往往感覺神經外科內容繁冗復雜、知識深奧抽象，覺得無從下手、難以入門，出現明顯的畏難情緒和畏懼心理，學習的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導，努力去除其為難情緒，樹立起學習神經外科的信心。

5 八年制醫學生的神經外科教學體會

基于八年制研究生的培養要求、學生自身特點和神經外科學科特征，優化教學方案的必要性顯得十分突出。

首先，應幫助學生樹立好的職業道德和高度責任感。帶教老師應向學生介紹神經外科大部分手術是對顱腦和脊髓進行操作，是臨床醫學中風險最大、難度最高的專業之一，稍有疏忽就會造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴重并發癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經外科醫生要有良好的職業道德和高度責任感，并應通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經外科醫生責任之重大，使其從實習階段就應注意認真觀察和仔細分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術后的常見并發癥，但對神經外科術后患者則應仔細詢問其癥狀有無進行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識障礙、神經系統定位體征、瞳孔變化以及對甘露醇脫水治療有無玩應等，時刻警惕術后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時應行頭顱CT檢查。如未進行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮靜藥物治療，一旦病情進展為腦疝階段則預后極差，甚至可能會危及患者生命。

第二，加強病例書寫基本功的培養，增強學生避免醫療糾紛的能力。八年制醫學生常有明顯的優越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現重視手術操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點。為此，帶教老師應使學生明確病歷書寫是臨床醫生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應強調在當前醫患關系日益緊張的情況下，病歷資料在醫療事故鑒定中扮演者重要角色，及時、規范、詳實的病歷記錄也是醫護人員依法保護自身權益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯誤等問題，以免造成不必要的醫療糾紛。帶教老師還應應結合神經解剖和神經系統查體進行講解和示范，鼓勵研究生反復訓練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對明確診斷有重要參考價值的病歷[5]。

第三，結合神經解剖-定位癥狀和體征-神經影像學-手術錄像“四位一體”的臨床病例學習。神經外科手術技術的飛速發展得益于神經影像學技術的進步，先進的神經影像檢查方法使以更微創的手術入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創傷來解除神經系統病變的“微創神經外科”成為可能。因此，應結合神經解剖、患者的臨床表現和神經影像學使研究生對神經系統疾病常見病有全面了解，同時結合手術入路的設計赫爾手術錄像使學生對相關的局部神經解剖形成三維的立體概念，從而對疾病獲得全面的認識。

第四，以專科操作為中心，著重培養學生的臨床實踐能力。首先，帶教老師應通過多媒體教學和現場操作演示使學生了解規范化操作的要點和注意事項。然后，在帶教老師指導下先由相對簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術等常規操作，進而參與顱骨凹陷性骨折整復術、顱內血腫清除術、顱腦腫瘤的開顱和關顱等相對復雜的手術操作。在整個過程中，指導老師應做到放手不放眼，在保證醫療安全的前體下使學生在循序漸進的臨床實踐充分鍛煉動手操作能力。

第五，通過基于循證醫學理念和以問題為導向的臨床思維培養努力調動學生的積極性和創造性，并對科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫學行為已由過去的理論知識加個人經驗為指導向循證醫學為依據的模式轉變，以問題為導向的教學方法對培養學生獨立解決實際問題的能力和開發創造性思維具有明顯優勢。因此，帶教老師應預先選擇典型的臨床病例并設置恰當問題，引導學生充分利用數據庫資源進行文獻檢索和分析，以小組形式進行討論，并與已發表的相關循證醫學指南進行對比和學習，使學生由知識的被動接受者轉變為主動學習者，從而更加高效和深刻地掌握學習方法和臨床知識，并對相關臨床科研課題的開展提供重要啟示。

第六，重視學生溝通技巧的培養，加強醫患溝通，避免醫療糾紛。神經外科急危重癥較多、患者病情復雜多變且術后神經功能障礙常見，這更凸顯了醫患溝通的重要性。首先帶教老師應對研究生進行臨床溝通技巧的相關培訓，然后組織學生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術簽字等溝通，進而由研究生先與患者及家屬進行溝通再由帶教老師進行補充和解釋，從而使學生在循序漸進的親身體驗和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫療糾紛。

第七，結合臨床學習提早擬定科研課題。八年制醫學生在專科學習的時間一般僅為1～2個月，科研課題的時間安排一般僅為3個月，在時間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應在學生進入臨床實習期伊始便根據學生的興趣、科室收治患者病種情況和國內外研究最新進展協助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉科過程中完成病例積累、手術標本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業論文奠定基礎[6]。

綜上所述，神經外科是綜合性、復雜性和應用性很強的學科，也是高難度、高風險、高投入和高技術含量的學科，如何能在有限的時間和平臺上最大限度地激發八年制醫學生的學習熱情，使其充分掌握神經外科常見病和多發病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發展的復合型人才乃至神經外科的領軍人物，仍是有待于進一步深入研究的艱巨而復雜的醫學教育課題。

[參考文獻]

[1] 第六屆中國八年制醫學教育峰會.八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行）[J].中華醫學教育雜志，2009， 29（6）：158-159.

[2] 范學工，李亞平，胡衛鋒，等.我國八年制與美國4+4醫學博士招生與培養的比較[J].復旦教育論壇，2011，9（3）：93-96.

[3] 孫光遠，趙學維，劉騰飛.胸心外科八年制臨床醫學博士帶教體會[J].高教研究，2013，31（6）：25-26.

[4] 呂立權，王來根.八年制醫學生神經外科臨床實習教學模式探討[J].中國高等醫學教育，2010，5：47-48.

篇（4）

自2002年于暨南大學攻讀碩士學位起，楊榮騫選擇現代醫療儀器作為研究方向，不僅在電子信息、計算機應用與儀器儀表的理論和設計方面打下堅實的基礎，而且擴展了基礎醫學知識，緊密結合臨床對醫學儀器的需求，負責企業規劃的多項醫療器械新產品的研發，完成了婦產康復治療儀、LEEP手術系統等5個產品的研制。

在上海交通大學攻讀博士學位期間，他師從中國無創醫學領域開拓者之一陳亞珠院士從事腫瘤物理治療領域的研究。深入研究實時溫度測量的理論和技術，提出了基于結構光的三維紅外成像方法，在結構光系統標定、三維表面數據快速重建等方面取得了創新性成果。發表SCI論文4篇、EI論文3篇，獲國家發明專利授權1項。

進入華南理工大學生物醫學工程系任職后，楊榮騫組建和帶領由青年教師、博士生和碩士生組成的科研小組，開展以手術導航、心功能評價和放射治療等為特色方向的理論與應用研究，主持承擔國家自然科學基金及省、市級科技項目多項。提出基于配準的四維心臟圖像全自動分割、精確近紅外攝像機標定、標記點自動提取與立體匹配等新方法，設計高精度近紅外光學定位系統，完成了手術工具的標定、跟蹤定位等算法。發表學術論文25篇，其中SCI論文3篇、EI論文7篇；申請國家發明專利6項，其中授權1項；獲軟件版權1項。

緊跟前沿科技結合臨床應用

隨著生活水平提高和生活方式變化，人類預期壽命在延長，但心血管疾病發病率和死亡率也在不斷上升，對國民健康形成巨大威脅。心血管疾病的早期診斷和預防已成為全球關注的重大問題。在心臟醫學影像領域，常見的有MRI、SPECT、CT、US等，基于不同圖像來源可重建出不同精度的模型。近年出現的雙源CT（DSCT），為采集清晰動態的心臟圖像提供了可靠的影像學保障，可實現在無需使用β-受體阻滯劑和不受心率影響的情況下對心臟病患者進行成像。CUDA（computeuni fieddevicear chitecture）是建立在圖形處理單元（graphic proces singunit，GPU）基礎之上的通用計算開發平臺，通過它可以將GPU視為一個并行數據計算的設備。利用DSCT提供的良好的心臟斷層圖像，結合GPU并行計算能力，為可視化心臟輔助診斷系統的研究提供了良好的醫學影像學和計算機基礎。

緊跟這項前沿科技，楊榮騫主持完成了“基于GPU的心臟DSCT系列圖像精確分割技術及三維可視化研究”（中央高校基金面上項目），采用基于模板的配準技術實現創新的四維心臟圖像的全自動分割，不僅大大減少了醫生半自動分割圖像的時間，而且提高了分割精度。通過與廣州總醫院放射科密切合作，還獲得了冠脈灌注測評和動態心功能評價方法等相關研究的新成果。將進一步結合臨床影像數據和醫學專家知識，構建符合國人特征的具有臨床應用價值的輔助診斷和評價模型。

在腫瘤開顱手術前，須先進行手術入路規劃。目前，神經外科醫生一般是根據影像學提供的病灶信息，結合自己的經驗，采用定性的方法設計勾畫開顱部位。由于對腫瘤的形態、尺寸及空間位置不能精確量化，往往造成較大切口引起更大損傷，也可能因反復探查而拖延術前計劃時間。依靠經驗定性方式的入路規劃也不利于術中腦功能區保護和有效完全切除腫瘤。如果采用立體定向頭架或神經外科導航系統，則能精確定位腦部腫瘤，且正確引導手術入路的方向和深度，但費用昂貴、操作繁瑣，難于在醫院普及。

為克服人工經驗方法的不足，提高定位精確度，減小手術損傷，保障手術的有效性和安全性，楊榮騫團隊成功研究一種不依賴昂貴設備，且操作簡便，易于掌握的輔助腫瘤開顱手術入路規劃方法和軟件，基于術前檢查獲取的醫學影像數據，確定腫瘤病灶的三維形態和空間位置，對腫瘤、頭皮表面和設定標志點進行三維可視化重建。在這個虛擬半透明可視化模型中可直觀地看到腫瘤在頭皮的投影，人機界面能夠輔助醫生進行手術入路規劃設計，以實際尺寸等比例打印方式輸出規劃結果。該項技術與廣州總醫院神經外科合作研發，并得到臨床試用60多例，明顯比人工經驗方法提高了定位精確度，減小了開顱創口，縮短了入路規劃時間。該成果的進一步研究發展，將結合生物力學機理研究有效抑制開顱后腦漂移對腫瘤定位的影響，把電刺激獲取的腦功能區位置映射到MRI影像中為醫生提供更豐富的信息規劃手術路徑。

致力導航技術延伸醫生視覺

手術導航為微創手術提供了重要的輔助手段，從一開始就在神經外科中得到應用和大力發展，特別是對顱腦腫瘤手術治療而言，實現了手術醫生的視覺延伸。通過術前計劃和虛擬導航輔助制定詳盡的手術計劃，指導術中精確定位，對提高手術精確度，保障手術安全有效，提高手術效率發揮了極大作用。手術導航是現代醫學影像、雙目視覺、虛擬可視化、立體定向等技術與計算機應用技術有機結合構成的醫療儀器系統，目前的手術導航產品最成熟的技術主要是在術中導航精確定位部分，已經可以達到較高的跟蹤定位精度。關于術前計劃部分，主要是虛擬手術研究領域的相關進展，在CT、MRI圖像融合技術及應用軟件方面取得較好成果，但是還未有機地融入到手術導航系統中。此外，手術導航的術后評估方法已經逐漸進入研究關注范圍，但現有進展不夠深入，基本未形成示范性有價值的指導。

篇（5）

卡納韋羅在這篇論文中詳細描述了“換頭術”的步驟：捐獻者與接受者必須處于同一手術室中，手術須在攝氏約12度至15度的低溫下進行，捐贈者及受贈者的頭部須同一時間切下，兩個醫療小組同時進行手術。考慮到在這一溫度下，哺乳動物的組織在體內血液不流動時最多能存活1小時，切割頭部與縫合的整個過程必須在1小時內完成。

卡納韋羅指出，在手術的過程中，必須要用一把極鋒利的刀清脆利落地切割頭部，以讓身體與頭部的脊髓神經里負責傳遞神經信號的軸突能連合起來，再以特殊膜融合物質——促融劑聚乙二醇（Polyethylene glycol，PEG）連接兩端，解決脊髓連接融合的問題。此前的一些研究表明，促融劑能成功融合狗及豚鼠的脊髓。一旦連接成功，受贈者的心臟即能再次跳動，數分鐘內體溫就能回復正常。

按照卡納韋羅的說法，整齊的切口是脊髓縫合的關鍵。他認為，100名醫生組成的專家小組在36小時內就可以完成這種手術。卡納韋羅還預測：“我認為，第一名接受手術的患者將是某個大腦未受損傷但身體癱瘓的人，很有可能是一個年輕人。”他估計，該手術需要1300萬美元左右。

轟動一時的動物實驗

雖然面臨著很多倫理問題，但事實上，換頭術的研究從未停止。

1954年，盡管前蘇聯衛生部門下達了禁令，但前蘇聯科學家弗拉基米爾·P·德米科霍夫還是進行了他的極富爭議性的手術。在莫斯科郊外的一個實驗室里，他將一只小狗的頭、肩膀和前腿移植到了一只成年德國牧羊犬的脖子上。德米科霍夫向來自世界各地的記者展示了他的這一得意“作品”：怪物狗的兩個頭都能呼吸、活動，并能同時舔食碗里的牛奶；有趣的是，第二個頭總想去咬第一個的耳朵。

這一罕見的時刻被鏡頭記錄了下來，在接下來相當長的一段時間里，全世界都在談論這一話題。在短短15年間，德米科霍夫造出了20只雙頭狗，但卻沒有一只能長期存活——由于組織排斥，它們最長也只存活了一個月。

1970年3月14日，美國科學家也進行了類似動物實驗——卡納韋羅正是在這項實驗的基礎上才寫出這篇論文。當時，位于俄亥俄州克利夫蘭市的著名私立研究型大學凱斯西儲大學醫學院的神經外科醫生、神經外科教授羅伯特·J·懷特領導的一個小組，在德米科霍夫的激發之下，將一只恒河猴的腦袋移植到另一只猴子的身上，成功實施了“換頭術”。但是，這只恒河猴由于脊髓無法連接，頸部以下身體癱瘓，只存活了8天。

解不開的倫理困局

卡納韋羅的這篇論文一經發表，就立即引起巨大的爭議。

懷特的同事、神經學家杰里·西爾弗堅決反對進行這樣的手術。今年6月，西爾弗和其同事曾成功地讓老鼠嚴重受損的脊髓恢復連接。但他表示，這一技術與卡納韋羅所說的頭部移植手術“相差有光年遠”，因為他的研究在同一只老鼠身上進行，老鼠還有呼吸，血液循環也沒有受到影響。西爾弗批評卡納韋羅的想法完全不切實際。他說，成年哺乳動物脊髓受傷時也許能夠使用促融劑，但要在“換頭術”中這樣做“完全是幻想”。

卡納韋羅也承認，“換頭術”目前在技術上還存在很多問題，比如如何把每一根脊髓神經都連接起來？即使它們都正確地連接起來，促融劑也不足以讓脊髓完全融合，以使軀體受到頭腦的正確指揮。

更重要的是，換頭不僅僅是一個技術問題，更面臨無法繞過的倫理困局。

西爾弗說：“做這樣的試驗不道德，這是永遠不應該發生的壞科學。”他在接受美國媒體采訪時，回憶當時給恒河猴“換頭”的場景仍痛心不已：“我記得那個腦袋醒來時，面部表情看上去非常痛苦、困惑與焦急。那個腦袋活了下來，但時間不太長，那真是可怕極了。我認為這種事件不應該再次發生。”

篇（6）

求學美國，被“細胞刀”療效震撼

1979年，李勇杰的母親一句“咱家出一個醫生就好了，你就學醫吧”的話，讓出生于上世紀60年代的他從此與醫學相伴一生。他以全校第一的成績考取了北京醫學院，畢業后又師從著名神經生理學家喬建天教授攻讀研究生，1991年獲得醫學博士學位，并留在山西醫科大學附屬醫院工作。

參加工作不久，單位給他分了房子。至此，李勇杰的生活似乎就這樣安頓下來，然而，專業知識愈是增長，李勇杰愈清醒地感到自己視野的狹窄。他無法說服自己安于現狀。

由于在神經外科學和神經電生理學兩個領域的歷練，美國的約翰霍普金斯醫院向李勇杰伸出了橄欖枝，資助他赴美進行博士后研究。1994年夏天，李勇杰飛往大洋彼岸，去這所世界知名醫院做博士后研究，由此走近了當時國際前沿的微電極導向立體定向神經外科手術。他清楚地記得一位來自馬里蘭州的原發性震顫癥女患者，那天接受了丘腦切開手術，腦內準確定位后，毀損開始，幾秒鐘之內，患者右手劇烈的震顫消失了。李勇杰問她感覺如何，那名女患者一言不發，盯著手翻來覆去端詳了許久，雙眼突然涌出淚水：“oh，it stopped.Look，after 10 years！Oh，my God！（哦，它停下來了。10年了，我的上帝！）”

李勇杰被這種立竿見影的手術療效深深吸引了，那一刻的震撼強烈而復雜，他聽到來自自己內心深處的聲音：“一定要掌握這項技術！”他甚至認為，與自己前期積累最完美結合的領域，應該就是這項被稱之為“細胞刀”的技術。他冥冥之中覺得自己就是為了“細胞刀”――微電極導向立體定向神經外科手術，才來到美國的。

然而，當李勇杰傾慕于這一領域之后卻受到了不小的阻力――他的這一興趣已經超越了規定的職責范圍，一再被警告專心于本職工作。但這一切并未能使李勇杰放棄。在那些日子里，他著迷一樣閱讀著立體定向神經外科方面的專著、文獻，每逢手術日，必定6點起床，一邊開車一邊吃早餐，早上7點鐘之前到達醫院CT室。患者一到，馬上幫助安裝立體定向頭架，觀摩CT定位，然后是大約五六個小時的術中電生理功能定位。此外，李勇杰還盡量擠出時間去病房觀察手術后的患者，體會手術療效和術中定位準確性的關系，以及今后改進的方向等等，他一門心思地做這些本不屬于他的“份外”工作。

1995年3月，通過電視轉播的畫面，李勇杰目不轉睛地看著享譽世界的加州Loma Linda大學醫學中心神經外科醫生Robert P.Iacono教授用“細胞刀”給一位帕金森病患者做手術。憑著他在神經電生理技術領域的功底，李勇杰在電視屏幕上注意到一個細節――術中電信號噪音太高。李勇杰斷定可能是電生理系統的設定不太合理，與高頻電刀干擾的手術室環境不適應，需要更好地屏蔽。當晚，他就寫信給Iacono教授，坦率地談了自己對技術改進的看法。這個大膽的舉動引起了Iacono教授的注意，很快給他回了信，并發出了工作邀請。李勇杰沒有遲疑，以優異的成績提前結束了一般需要兩到三年的博士后學習，于1996年2月從美國東海岸的馬里蘭來到西海岸的南加州，加盟Iacono教授所在的Loma Linda大學醫學中心，任立體定向和功能神經外科專家，全心全意地投入到臨床治療工作中。

就這樣，李勇杰走近了當時國際前沿的微電極導向的立體定向神經外科手術，俗稱“細胞刀”技術。在Rome Linda大學醫學中心工作的兩年多時間里，他見證了無數成功的手術，目睹了太多從輪椅上重新站起來的帕金森患者的感激和淚水，也掌握了有關“細胞刀”的全部技術，更得到了連美國人都孜孜以求的終身職位和充足的科研資金，事業與生活無不春風得意。然而，剛30歲出頭的李勇杰此時卻做出了一個驚人的決定――回國！

報效桑梓，

成為中國“細胞刀”第一人

隨著他接觸到的“細胞刀”在臨床上的成功運用，李勇杰逐漸意識到，在遙遠的中國，帕金森病發病率已達1‰，對于一個當時已擁有12億人口的國家來說，那是一個多么龐大的群體，而這一能夠有效治療帕金森病的先進手術技術，在國內還是空白。“如果將這項新技術帶回去，一定能造福國人！”

抱著這種良好的愿望，1998年，李勇杰毅然回國，而那時正是他在國外生活得最好的階段。經歷了初到異鄉的不適，他的生活已經逐漸殷實起來，更重要的是他可以按照自己的興趣，鉆研功能神經外科學。況且那時候出去的人都絞盡腦汁想留在國外，沒有人能夠理解他如此“異類”的選擇，第一反應就是“李勇杰是個不安分的人”。對于別人的質疑，李勇杰卻十分坦然，“我總覺得應該去嘗試挑戰新的東西，才能獲得快樂。”

1998年，帶著夢想回國的李勇杰選擇了首都醫科大學宣武醫院，隨后推動宣武醫院與美國Loma Linda大學合作創辦了北京功能神經外科研究所，這也是中國第一家功能神經外科領域的臨床治療和科研機構。回國后手術的成功在意料之中，然而引起的反響卻是李勇杰始料未及的。中央電視臺等各大媒體競相報道，冠之以“中國‘細胞刀’第一人”之稱。無意之中，李勇杰成了宣武醫院人才引進戰略成功的范例，也成了當時各醫院引進海外留學人員的典范。從此，被患者稱作“細胞刀”的微電極導向立體定向療法風靡全國，北京功能神經外科研究所也隨之被美國帕金森病基金會授予“卓越成就臨床中心”，成為亞洲唯一獲此殊榮的臨床機構。

說起這10多年的工作，李勇杰則淡然地笑了笑接著說：“其實‘細胞刀’已經是幾年前的事情了，我們早已開始運用更前沿的技術手段治療更多的疾病。”李勇杰在不斷思索今后的道路：國內也曾引進過不少的世界先進技術，可過了一段時間后，卻又被世界拋在了后面。原因很簡單，缺少相應的技術創新與進步機制，先進技術的“老本”吃完了，自然就又落后了。帕金森這條“魚”總有一天會吃光，還需織網謀“漁”。手術對帕金森病的治療并不止于蒼白球切開術和丘腦切開術，手術技術的適應癥也不止于帕金森病一種運動障礙病。李勇杰給自己定的目標是科學家型的醫生：“不是簡單地做一名醫生，而是要做研究搞創新，要有科學家的頭腦。”

創下多項首例，

帕金森病手術量全球第一

在李勇杰接診的患者中，為看病而跑遍大江南北致使家庭變得一貧如洗者數不勝數。每每遇到此類求醫者，李勇杰心情都無比沉重。幾經考慮，李勇杰提出了“終點站”概念。“我希望可以告訴這類病的患者，不要病急亂投醫，這里解決不了，其他地方也不會有更好的辦法。”李勇杰希望給這些患者一個信念，讓他們心里更踏實些。但他心里也很清楚，要想讓病人甚至同行真正認同自己“終點站”的概念，只有“細胞刀”治療帕金森病的這項技術還遠遠不夠，還需要拓展功能神經外科的內涵和外延。

在此理念支配下，李勇杰帶領他的團隊不斷追蹤功能性腦病的最新動態，改良技術方法，提升治療水平，拓展治療范疇。1999年3月，功能神經外科研究所應用丘腦底核毀損技術治療帕金森病獲得成功，同年又開展腦深部電刺激技術（腦起搏器治療術）治療帕金森病。1999年5月，首例全身性扭轉痙攣的手術獲得成功。1999年下半年，首例痙攣性斜頸、舞蹈癥以及抽動穢語綜合征等的手術相繼獲得了成功。李勇杰在創造性地把手術的治療范圍拓展到其他運動障礙性疾病之后，又開始了手術治療癲癇和疼痛的工作，至今已拓展到30多種功能性腦病。十多年來，他領銜的研究所形成了以疼痛中心、運動障礙中心和癲癇中心為核心，面癱、面肌痙攣以及精神外科為分支的多層次、全方位的學科構架，成為國內最大的功能性腦病臨床、科研和教學基地，帕金森病和癲癇的手術量雙雙名列世界第一；自2009年起，研究所更是連續5年成為全球最大的腦起搏器植入中心。

隨著名聲越來越響，李勇杰的“終點站”概念也得到了越來越多人的認同，慕名而來的疑難患者更是數不勝數，“半截人”彭水林就是其中一位“特殊”的病人。2004年3月，彭水林被一輛大貨車攔腰軋成兩段，原本身高168厘米的老彭只剩下上半身的78厘米，他以驚人的毅力闖過生死大關，過上了自食其力的生活，成為了世界罕見的高截位存活者，被人形象地稱之為“半截人”。然而，一種奇怪的疼痛始終折磨著他，明明肚臍以下什么都沒有了，可老彭卻能清楚地感覺到身體殘端常常襲來劇烈疼痛，疼痛的折磨讓這個堅強的人有了輕生的念頭。李勇杰說這種疼痛醫學上稱為“幻肢疼痛”，他和他的團隊為彭水林進行了脊髓電刺激手術，也就是在老彭的脊椎中段安放一個電極裝置，刺激他的脊髓神經，讓疼痛感無法從脊椎下部傳輸到大腦皮層中，這樣老彭就不會感覺到肢體的疼痛了。“這簡直是個奇跡！我不疼了！”術后的彭水林終于告別了天天離不開的止痛藥。

具有世界水平的

功能神經外科“中國隊”

隨著研究所不斷發展壯大，李勇杰也開始轉換角色，從“運動員”向“教練員”和“裁判員”發展，工作重心也隨之進行了適時調整，從剛回國時90%的精力用于做手術、查文獻、寫論文，到現在60%的時間都用于規劃研究所的學科發展。

學科要想發展，人才是第一位的。李勇杰在挑選“隊員”時，對人品要求很高。“最根本的一點，他必須是好人。如果沒有善良之心，他就不會很好地對待同事和患者；如果沒有合作、沒有誠信，也就不會有什么團隊精神。”李勇杰說，做一個值得信賴的醫生，首先是胸懷仁愛之心。他常常告誡自己、也告誡年輕大夫們，面對手術刀下經過數百萬年進化的腦組織，要深懷敬畏之心。

這些年來，李勇杰和他的團隊讓10萬余患者得到了世界水平的醫治，得到最人性化的服務和最堅定的心理支持，手術治療近15000例，有效率達到98%以上。患者不僅來自全國30個省、市、自治區和港澳臺，還有來自美國、日本的外籍求醫者。研究所從帕金森病的治療入手，在這一領域內不斷發展、引進、消化、吸收和提升新技術、新療法，已逐漸將技術運用于其他運動障礙病，又相繼拓展了癲癇、疼痛、腦癱以及精神外科領域。同時，北京功能神經外科研究所也是高級醫學人才的培養基地，是新技術、新療法的傳播者。李勇杰培養了碩士、博士研究生和博士后60余人，連續12年舉辦“全國功能神經外科宣武講習班”，將探索成熟的技術毫無保留地傳授出去。從2001年起，6000余名專業人員從他的培訓班結業，并迅速成長為目前國內該領域的骨干人才。功能神經外科也在全國各大醫院如雨后春筍般地成長起來，學科水平與世界同步，甚至超越世界發展水平，數以千萬計的中國神經系統功能性疾病患者因此受益。

回顧十多年來的工作，最讓他自豪和驕傲的莫過于業已成型的團隊。李勇杰這樣評價說：“發展得比當初想象的還要好。我當時回國的想法是有一個自己小的團隊來做帕金森病手術治療。沒想到我們現在做的內容遠遠不止帕金森這一項；更沒想到的是，我們的隊伍已經由我回國創業時的一個人，擴增至100多人。帶領這樣一個團隊，經常讓我有如沐春風的感覺。我對未來信心百倍，憧憬多多。”

篇（7）

我國第一位骨顯微外科博士

1976年，徐林畢業于白求恩醫科大學。“”當時剛剛結束，各行各業百廢待興。年輕的徐林在“大外科”、“大骨科”的輪轉性臨床工作中任勞任怨。一邊刻苦鉆研理論知識，一邊龐雜精煉實踐技能。經常得到患者的贊譽。在這個階段。他學到了作為一名好醫生應該具備的首要條件――勤學苦練，求知為患。

1979年，積累了一定臨床經驗的徐林在極度求知欲的促使下，脫產攻讀了碩士研究生，不僅再一次錘煉了自己的醫學理論知識。也開啟了他醫學科研的大門，使他向醫學的前沿陣地邁出了第一步。

1982年。碩士畢業后的徐林再一次回到白求恩醫科大學附屬醫院從事臨床工作。他像一個回歸前線的戰士，帶著更飽滿的激情和更為精練的知識來到患者中間。以全新的姿態和病魔戰斗。他把自己的“陣地”規劃到骨科領域，但同時也不斷地汲取其他學科的知識和經驗，并靈活運用；尤其是對與骨科關聯緊密的神經外科，他同樣潛心研究，這為他的臨床工作帶來了很多意想不到的收獲，也為他多年以后創建“骨科神經學”打下了堅實的基礎。

1984年，徐林憑借超乎尋常的毅力考入上海醫科大學，成為世界“斷肢再植之父”、著名骨科與顯微外科專家、中國科學院院士陳中偉麾下的第一位博士研究生。也是我國第一位骨顯微外科博士。在陳中偉院士的精心培育和徐林自身的不斷努力下，他的整體醫療技能和醫學知識突飛猛進，并且在我國醫學界樹立了自己獨特的醫學理念和創新思維。

1987年，在徐林的博士論文答辯會結束后，陳中偉院士在接受記者采訪時曾預言：“這個經過艱苦磨練而成長起來的新秀，有一種與眾不同的創新欲。他將來會帶動一個學科的發展。”

東方腦癱SPR手術的奠基人

1987年，徐林在國際上率先開展了“吻合血管的神經移植術修復臂叢神經缺損”研究。同時。還在北京博愛醫院參與創建了“中國康復中心”。徐林就像一個動力十足的火車頭。在醫療領域里勇往直前地奔跑。以其創新性的工作理念帶領整個學科的飛速發展。

腦性癱瘓是小兒時期常見的神經系統疾病之一。占出生人口的4‰左右，其致殘率高，治療與康復均較困難。故一直是骨科、神經外科和康復醫學領域的難題之一。徐林教授自20世紀80年代后期開展了一系列有關腦癱痙攣的基礎實驗和臨床診治研究，其中包括腰骶神經根的解剖學研究，腰骶神經根的組織化學研究，有關“選擇性脊神經后根阻斷術”(SPR)的誘發電位研究、動物實驗等，均取得了重要進展和突破。

1990年5月，徐林率先在亞洲將SPR應用于臨床治療腦癱下肢痙攣，并對手術方法進行了一系列重要改進。痙攣解除有效率達95％以上，功能改善率達80％以上。截至目前，已完成手術8000余例，這是國際上完成手術例數最多、資料最完整、治療效果最好的一組病例。

1991年12月，徐林在SPR成功的基礎上，在國際上開展了首例“髓外選擇性頸段脊神經后根切斷術”，治療由腦癱引起的手與上肢痙攣的病例，獲得明顯療效。截至目前，已完成手術500余例。

SPR改變了傳統的腦癱外科治療模式，使其痙攣解除效果與功能改善效果大幅度提高，這一技術引起了國內外同行的高度重視。截至目前，全國已有近百家醫院先后采用SPR治療腦性癱瘓。SPR被稱為全球腦癱外科治療最重要的進展之一，成為腦癱外科治療的重要里程碑。

為了推廣此項技術，1991年，徐林與有關工程技術人員合作，自主研發了適于普及SPR手術的“神經閾值測定儀”，改善了以往該手術必須使用肌電誘發電位的傳統方式，更有利于該技術在基層醫院的推廣，該測定儀已獲得國家專利。

為了進一步提高腦癱療效，徐林又開展了針灸和中醫藥對復雜難治性腦性癱瘓的攻關研究。1993年，徐林被推選為中國小兒腦癱康復專業委員會副主任委員。1994年，被吸收為美國科學進步協會國際會員。1995年，徐林應邀赴美講學，介紹了SPR在中國的成功經驗，受到國外專家的高度關注，并被國外同行譽為“東方SPR的奠基人”。1997年，中國腦癱外科專業委員會成立，徐林眾望所歸出任主任委員。目前，徐林創新的SPR治療腦癱技術已居國內領先地位，并躋身國際先進行列。

徐林除了在骨科腦癱領域的研究和治療外，還擅長治療頸椎和腰椎病變、脊柱脊髓疾病和損傷、關節退行性病變、脊髓拴系綜合征，及以臂叢損傷為代表的周圍神經損傷、神經傷殘后遺癥等，在骨科創傷、骨腫瘤方面也有很深的造詣。自1992年以來，徐林完成的500余例脊柱脊髓畸形、脊髓拴系綜合征手術，是目前國際上數量最多的一組病例。

徐林在多年的骨科臨床工作中，不僅積累了豐富的臨床經驗，也開拓性地開展了一系列工作，受到國內外同行的矚目。2003年，徐林在國內率先將納米人工骨應用于臨床，被評為“2003年度中國醫學十大新聞”之一；同年，他在亞太地區首創“導航引導下關節置換手術”，以及術中CT脊柱導航脊柱開放和微創手術，大大提高了關節和脊柱手術的精確度，從而開創了中國骨科手術的智能化時代。

迄今為止，徐林完成各類骨科手術12000余例，其中約8000例為頸、腰段選擇性脊神經后根阻斷術，是目前國際上該手術例數最多、療效最好的一組病例。在徐林的行醫生涯中，“首創”和“首例”出現的字眼最多，這充分體現了他在擁有扎實的醫學基礎和基本功下，發揮出了他獨具一格的創新精神。

骨科神經學的創建者

1993年，徐林來到北京大學人民醫院工作，并于1997年創建了全球醫學界第一個“骨神經科”。同時，徐林還從基礎到臨床，從教學到科研，從理論到實踐。全方位地創建了一門新的醫學學科――骨科神經學。

骨科神經學是根據人體的“骨骼神經系統”，將“骨骼、脊髓、脊神經等周圍神經”整體聯系緊密的區域劃分出來，將其作為“骨和神經”綜合在一起為研究對象的學科。例如，“脊柱脊髓區”是

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針對臨床上多見的腦癱、脊柱裂、脊柱脊髓外傷等疾病的研究和診治。在以往，這些區域是由臨床上神經外科或是骨科兩個不同的科室單獨給予處理的，由于學科的界限和局限性，成為醫學上的盲點或是邊緣地帶，故該科學研究進展緩慢。徐林通過自身的綜合素質和研究，打破了這種學科間的壁壘，更科學地、全面地進行新的劃分，并且在l臨床實踐中發揮了卓越的貢獻。

醫學新學科的創建，與徐林獨特的人生經歷和綜合理念分不開，更與他的創新精神和開拓意識密切相關。徐林從一名醫學生到一位醫生，經歷了反復的理論知識學習和臨床工作技能實踐，打下了堅實、廣博的醫學理論知識基礎，又在骨科和神經科領域具有極其深厚和精湛的造詣，他將骨科學的邊緣領域和神經科學的邊緣領域經過科學地綜合和創新，從而開創了醫學的一個新園地。

2002年，徐林作為特殊人才被引進到北京中醫藥大學東直門醫院，并擔任骨科學部主任、骨科教研室主任、博士生導師、博士后合作導師，享受國務院特殊津貼。在他上任后，對骨科狀況進行了細致的分析，并根據其特點對骨科的發展制定了詳細的規劃。以開創特色鮮明的中西醫結合療法、打造國內骨科領域的領軍團隊、開展創新項目等為指導思想，快速提高團隊整體業務水平，為病人提供更完善的服務。

2003年8月及2005年9月，徐林先后為兩名世界罕見的“寄生性不完全性連體嬰”(“三腿寶寶”)成功完成分離手術，經全世界100多家新聞媒體報道，引起了國內外社會及學術界的極大震動和關注，為中國醫學界贏得了贊譽。

篇（8）

艾滋病毒猛于虎

仰加奎醫院是博茨瓦納第二大醫院，主要負責博北部地區疑難重癥患者的治療工作。這里目前共有19名中國醫務工作者，他們是福建省1981年以來向博派出的第十批援外醫療隊的一部分。醫療隊另外23名隊員在博首都哈博羅內瑪麗娜公主醫院工作。

與我國其他援外醫療隊員不同的是，援博醫療隊員們不僅為語言和工作上的壓力所困擾，而且還要面對另一種更大的壓力，那就是隨時可能感染艾滋病的風險。雖說都是醫務工作者，具有相當程度的艾滋病防治知識，出國前對博茨瓦納的艾滋病疫情也有所了解，然而，一旦真正置身于仰加奎醫院，幾乎天天被艾滋病人包圍時，隊員們個個心里不免緊張。新來乍到時，許多人甚至不敢跟人握手，有的人至今從不使用醫院的廁所。

隊員們的心理壓力更多地源自與患者不可避免的直接接觸。這些隊員分布在普外科、神經外科、眼科、耳鼻喉科、針灸科等全院幾乎所有科室，與艾滋病毒感染者的血液或體液發生接觸在所難免，被沾染了艾滋病毒陽性病人血液的醫療器械刺破皮膚、患者血液濺到眼里的事故防不勝防。眾所周知，血液傳播是艾滋病的主要傳播途徑之一。作為醫護人員，他們更清楚，通過醫療器械接觸感染艾滋病毒的概率為千分之三。而兩年多來，在仰加奎醫院工作的19名隊員中，絕大多數都曾被醫療器械刺傷過，有的甚至被刺多次。這在隊員們心理上投下了揮之不去的陰影。

由于艾滋病使人體免疫力急劇下降，患者常患上結核病等并發癥。在仰加奎醫院，結核病人十分常見，這對醫護人員的健康形成了新的威脅。在該院工作的兩名古巴醫務人員就因此感染了結核病，其中一名男護士因患腦結核而不幸變成了癡呆。

隊長蔣忠實說：“在這里，結核病還是次要的，艾滋病毒猛于虎。隊員們的心理壓力非常大，天天擔心感染艾滋病。”

令人敬佩的是，隊員們承受住了這種常人難以想像的壓力，堅守崗位，救死扶傷，沒有一人在艾滋病魔前退縮過。“援外醫療隊員的使命、醫務工作者的責任和義務不允許我們退縮。”蔣忠實說。

“如果感染了艾滋病，我就不回國了”

2003年元月22日，是來自福建省永定縣醫院的普外科醫生盧春茂終生難忘的日子。那一天，他為一位攜帶艾滋病毒的急腹癥患者做手術，在安放引流管時不慎被探針刺傷手指，成為醫療隊中第一個被接觸過艾滋病毒陽性病人的器械扎傷的隊員。他知道這意味著可怕的艾滋病毒可能已經通過創口進入自己體內。看著鮮紅的血液從傷口滲出，他頓時腦子一片空白，眼淚奪眶而出，絲毫沒有感到疼痛。

“我事先知道病人是艾滋病毒攜帶者，他完全有可能把病毒傳染給我。”一年多后談起當時的情形，他仍然感到后怕。

片刻后，盧春茂恢復了鎮靜，對傷口進行了簡單處理，然后接著把手術做完。

接下來的一個月是他有生以來最痛苦的一段日子。他度日如年，生不如死，滿腦子都是感染了艾滋病后的種種可怕情景。“我當時想到了妻子，還有12歲的兒子，萬一感染了艾滋病，我怎么面對他們呀？”他說。

這一個月，他連續服用抗艾滋病藥物。他知道，這種藥物并無確切特效，而且，服藥期間，出現了嚴重的藥物反應：頭暈，惡心，全身乏力。反應越嚴重，他越覺得自己感染了艾滋病，認為自己將不久于人世，一度沮喪到了極點。

“那些日子，我只能用‘幾率那么小，不會輪到我頭上’的想法來寬慰自己。”盧春茂說，隊友們的開導和照料也給了他極大安慰，使他終于挺了過來。

按常規，三個月后要去進行艾滋病毒測試，但盧春茂心有余悸，不敢去。直到一年后，回國休假的日子臨近，才不得不去接受檢測。“等待結果時，我一直在想，如果感染了艾滋病，我就不回國了。”他說：“好在結果是陰性，我一下子從痛苦的深淵登上了狂喜的巔峰，就像剛從死亡線上被挽救回來一樣。”

在心理上備受死亡煎熬的盧春茂并沒有因此而耽誤工作，相反，他克服了巨大的精神壓力，堅持正常上班。由于他熱情、耐心，手術做得細致，許多患者點名要他治療。

“我準備面對任何結果”

2002年12月26日，醫療隊部分隊員外出途中遭遇車禍，兩名隊員不幸遇難，六人重傷，其中最嚴重的是當時的醫療隊隊長徐法松。他身體多部位嚴重創傷，內臟大出血，生命垂危，急需輸血，而事發地離最近的城市有幾百公里。我駐博大使林迪夫果斷決定向博方租用急救飛機，及時將血漿送到現場，才挽回了他的生命。他后來被送回國內，經過一年多的治療，才得以逐漸康復。

徐法松是廈門市中山醫院眼科主任，在國家級刊物上發表過三十多篇論文，現任多家雜志的編委或常務編委。在博茨瓦納，他每天要與艾滋病患者或病毒攜帶者近距離接觸，隊友們常常開玩笑說他天天跟艾滋病人“間接接吻”。車禍受傷后，他完全有理由提出留在國內，遠離艾滋病的滋擾，但他去年毅然返回了博茨瓦納。他說：“一個人應該信守對國家的承諾。我應該再來，把這件事情做完、做好。這也是對自己的磨練。”

返回博茨瓦納不久，在車禍中與死神擦肩而過的徐法松再次面臨嚴峻考驗。2004年8月3日，他在為一名艾滋病毒攜帶者做角膜異物剔除手術時，不慎被接觸過該患者的針頭扎破手指。他明白這意味著什么，但他異常冷靜，迅速用力擠壓創口，盡量使可能存在的艾滋病毒隨血液排出體外，并用酒精消毒，然后，若無其事地繼續給病人做手術。

徐法松已服用了一個療程的抗艾滋病藥物，將在2004年12月份接受復查。結果只有兩種可能：陰性或陽性。

“我準備面對任何結果。”他迎著記者擔憂的眼神，平靜地說。

小小銀針顯神威

來自福州市第七醫院的方越秀是隊員中惟一的中醫醫生，其針灸技術在弗朗西斯敦聲名遠播，就連所在醫院的醫護人員也慕名而來，排著隊等候她的診治。

醫院手術室護士長患有周期性偏頭痛，在內科治療了幾年，一直未見好轉，痛苦不堪。后來，她試著讓方越秀用針灸治療。沒想到，方醫生只做了四次針灸，就治愈了她的頑疾。她對中國針灸大加贊揚，經她一傳播，方醫生的名聲更大了，求醫者接踵而至。有的要求用針灸減肥，還有人要用針灸戒煙，在他們眼中，這位外表柔弱的中國女醫生簡直無所不能。

艾滋病引起的末梢神經痛等神經系統疼痛是當地常見的疑難病。對這些病痛，方越秀的銀針也有奇特療效。當地一對患有艾滋病的夫婦，一邊服用政府免費提供的抗艾滋病藥物，一邊接受她的針灸治療。經過幾次針灸，疼痛明顯緩解。

一位在當地行醫的英國醫生得知后，主動上門，要求跟方醫生合作，探討中醫在治療艾滋病方面的作用。

快人快語的方醫生說：“雖然這里環境艱苦，但能為非洲人民解除病痛，同時又能傳播祖國的傳統醫學，作為一名中醫，我真地感到自豪。”

中國醫生一個頂仨

博茨瓦納醫護人員嚴重短缺，仰加奎醫院也不例外。在這里，中國醫生成了許多科的棟梁，像方越秀這樣一個中國醫生撐起一個科的現象并非個別。

來自廈門市中山醫院的楊芳裕就是仰加奎醫院神經外科惟一的醫生。他一人至少承擔了3個人的工作量。就在記者采訪他的當天下午，他就收到了醫院的25個傳呼，或要求接診病人，或要求解答病人的問題，忙得他焦頭爛額。

更引人注目的是，中國醫生的到來，使仰加奎醫院神經外科醫療水平顯著提高。以往，神經外科的大病一律要轉往南非治療，現在這種狀況已得到根本改變。不僅如此，楊芳裕還成功地完成了天幕腦膜瘤全切除手術、腦室內腫瘤全切除手術等多項高難度手術，受到院方的稱道。

來自福州市第二醫院的張碧清醫生更是仰加奎醫院不可或缺的人物。這里的B超、CT和普通放射科3個科室總共只有他一個醫生。他一年365天上班，下班后也隨叫隨到，忙的時候，每天要在技術人員協助下處理普通放射及各種造影一百多份，不停地在幾個科室之間穿梭。2004年上半年，他回國休假的兩個月期間，這3個科室因無醫生出具報告單，均無法正常運轉。

張碧清是醫療隊副隊長，負責駐仰加奎醫院醫療點的工作。他說：“我們是國家派來的，醫院也離不開我們，所以，再苦再累也是應該的。”

仰加奎醫院院長馬占尼把張碧清當作該院醫生的典范。每當有人抱怨值班過多、工作辛苦時，他就讓抱怨者去跟張碧清比一比。

苦中亦有樂

艾滋病的威脅、超負荷的工作、清苦的生活、遠離祖國和親人的孤寂，這一切并不是援博醫療隊員們異域人生的全部內容。相反，苦中亦有樂。他們時時體驗著承擔重要使命的神圣感、創造工作業績的成就感和提高業務水平的充實感。

仰加奎醫院的中國醫療隊員們大多是40歲以下的年輕人，在國內時都是各自單位的業務骨干，來到博茨瓦納后，人人獨當一面，實踐機會增多，操作能力明顯提高。38歲的楊芳裕不久前為一位73歲的女患者做了大腦凸面腦膜瘤手術，不僅干凈利落地摘除了腫瘤，而且病人的蛛網膜無絲毫破損。而一般情況下，此類手術或多或少都會損傷蛛網膜。他說，這次手術成功主要是因為自己在這里多次主刀，經驗越來越豐富。

篇（9）

環鉆術(trepanation)就是在顱骨上打孔、暴露顱內結構的外科手術[1]，現有考古學證據表明這是人類歷史上第一個神經外科手術，這一手術最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。隨著人類歷史的進步，環鉆術也得到了發展和完善，以至于今天現代神經外科開顱術中仍然能夠看到它的影子。

1 環鉆術的概念[1～3]

環鉆術這一術語起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環鉆。它的確切定義是：為了醫學和神學的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內結構的過程。它含有4項技術內容：(1)環形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發現有實施環鉆術的證據，表明當時環鉆術的應用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。

2 環鉆術的發展

2. 1 新石器時代中、早期的環鉆術[1～6] 新石器時代中、早期人們使用尖銳的石頭進行環鉆術，手術的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時候人們認為癲癇的原因是顱內存在邪惡的幽靈，通過環鉆術將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發作。另外，考古學家發現環圖1 環鉆術的方法

鉆術的部位多見于左顳及前額，因而推測手術的目的是用來治療頭外傷，因為古代戰場上右利手敵人易造成被攻擊者左顳受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學家還發現有的環鉆術部位有骨折線，這是環鉆術用于治療頭外傷更為可靠的證據。這個時代人們使用環鉆術除了用于醫療目的外，也用于宗教活動、驅除妖魔。早在10000多年前人類就能進行這種開顱手術實在是一個奇跡!但更讓人驚奇的是手術后居然有很多受術者能夠存活。考古發現很多實施環鉆術的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術者術后存活了相當長的時間。Julio對400個秘魯出土的實施過環鉆術的顱骨研究發現，250個顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據，也就是說超過50%的受術者術后存活了相當長的時間。考慮到有些環鉆術是在傷者死后進行的，所以有人推測術后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發現環鉆術后存活率高達90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成

2.2 新石器時代末期的環鉆術[1，2，7，8] 新石器時代末期古希臘出現了一位偉大的醫學家、科學家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時期，對包括環鉆術在內的人類醫學起到了革命性的推動作用。Hippocrates是第一個將醫學和神學、巫術區分開的人，他反對以前人們認為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點，認為疾病的形成是有客觀原因的，醫學是一門不同于神學的科學。他在治療病人時強調詳細了解病史、仔細觀察和檢查、對外傷要進行觸診，然后確定治療方法和判斷預后。這些與現代醫學診療病人的過程基本一致，因而后人將Hippocrates稱作醫學之父。Hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經驗總結和理論研究，一生中寫下了大量的醫學文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫學巨著--《Hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了Hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學散文和各種治療經驗。這些文章不僅包含有醫學方面的內容，也涉及倫理學并闡述了醫學與哲學的關系以及醫學不同于神學的觀點，其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天醫學生的必修課。Hippocrates所處的年代戰爭頻發，當時包括Hippocrates在內的醫師有很多接觸和處理頭外傷病人的機會，這促進了人們對頭外傷治療的進步。Hippocrates對人類神經外科的貢獻是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(On Injuries of the Head)。書中對頭外傷進行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。Hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內板完整;(5)遠處骨折，既傷口遠處的骨折;(6)顱縫處損傷。

對線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠處骨折Hippocrates提倡用環鉆術進行治療，但奇怪的是他反對用環鉆術治療凹陷性骨折。Hippocrates認為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴重，預后較差。在用環鉆術處理顱縫處骨折時要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現代神經外科學的觀點一致，但Hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時Hippocrates也提倡使用切開技術，既將傷口延長擴大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學者認為切開技術有利于引流，減少感染的發生。在那個時代Hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術，同樣道理Hippocrates也禁忌在顳部實施環鉆術。Hippocrates不僅提倡用外科手術處理頭外傷，也重視外科干預的時機。他主張對頭外傷應盡早實施環鉆術，對傷情較重或暫時不能明確診斷的頭外傷應將傷口切開擴大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對有指征的骨折實施環鉆術，手術一般應在傷后3天內完成。Hippocrates除了用環鉆術治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。Hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現視力障礙時，應在頂部切開頭皮實施環鉆術，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉。”新石器時代末期用于環鉆術的手術器械也有了很大的進步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變為多種器械并用。Hippocrates描述的環鉆術手術器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質的活動度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個時代環鉆術手術技術也有了長足的進步。Hippocrates強調：鉆孔需要耐心和時間，鉆孔過程中要不時地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動度，防止損傷硬膜。那時環鉆的性能已大大優于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會產熱，因而Hippocrates提倡鉆孔時要不時地用水降溫。Hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學知識，有時也通過動物解剖來推斷人體結構。因而那時候人們對人體的解剖結構了解不多，在Hippocrates遺留下來的著作中僅有對顱縫的描述。他認為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 Hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《Hippocrates文集》封面照片

2.3 Hippocrates之后的環鉆術[1，2，9，10] Hippocrates之后環鉆術不斷地得到傳播和發展，但不論是手術適應證還是手術技術、手術器械以及相關的解剖研究都進步不大。直到公元2世紀人類醫學史上出現了另一個里程碑式的人物--Galen，環鉆術的發展才得到了又一次的飛躍。Galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個知識分子家庭。他的父親是位建筑師，但對醫學也很感興趣。在家庭的熏陶下，Galen進入醫學院校學習，先后學醫8年，28歲時被指派做專門為角斗士治病的醫師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經驗。6年后Galen來到了當時世界上最發達的羅馬帝國，由于他出類拔萃的醫術，很快就成為了皇家私人醫師。在皇權的保護和支持下Galen進行了大量的醫學研究和教學，并寫下了大量醫學著作。Galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計超過400萬字。Galen十分推崇醫學實驗，包括解剖學、生理學和治療學的實驗，由此將過去的經驗醫學轉變成為經驗加實驗的醫學。圖5 Galen(公元129-200)畫像

Galen十分強調解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個人(可能指外科醫生)如果不了解重要神經、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡。”他解剖了大量類似于人的動物，如猿、猴等，并派他的學生到戰場上解剖戰死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學知識。在神經解剖方面Galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經。通過實驗Galen還發現了周圍神經與脊髓的關系、神經和肌肉活動的關系以及部分顱神經的功能。

環鉆術在Galen所處的時代也獲得了巨大的進步，首先是手術適應證得到了擴展，其次是手術器械得到了改進和增加，手術技術進一步提高。Galen不僅將環鉆術用于治療，也用來進行實驗研究。例如他用環鉆術打開動物的頭顱，壓迫腦室觀察動物的反應。在頭外傷的治療上Galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環鉆術治療，手術的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內壓、清除顱內血腫、引流顱骨下面的膿液。Galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對腦積水進行了分類，并用環鉆術進行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發現了用環鉆術治療腦積水的實物證據。當時發現行過手術的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達5cm×5cm。Galen描述的環鉆術手術器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護板。當時所用鉆最大的進步是有了硬膜保護裝置，這個裝置主要是通過限定鉆頭的長度保護顱骨下的結構。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴大骨窗和去除顱骨。在手術過程中，將硬膜保護板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進一步的硬膜保護。圖6 Galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)

在手術技術方面Galen提倡病人采用坐位手術，這樣有利于術中出血的引流，保持術野清晰，在當時沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個很大的進步。Galen也十分注意術中硬膜的保護，他除了在術中使用硬膜保護板外還強調：鉆孔時要反復觀察鉆孔的深度和內板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內結構。Galen也注意減少術中出血和術后失血，但目前還沒有發現他術中止血方法的證據。術后Galen用兩種藥膏涂抹傷口以達到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時Galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴大骨窗。Galen還觀察到并描述了術中腦膨出，但當時包括Galen在內的醫師對此毫無辦法。Heliodorus是與Galen同時代的另一位杰出的醫師，他關于環鉆術的手術指征、手術技術和手術器械的描述與Galen大體一致，但他強調根據不同的手術部位，病人采用不同的，手術者站在不同的位置。他也提倡手術時堵塞病人的耳朵以減少病人對手術噪音產生的恐懼和緊張。Galen和他同時代的醫師創造的這些有關神經系統的醫學理論和環鉆術手術技術在以后的1000多年時間里一直處于主導地位。在以后的歲月里隨著神經解剖、神經生理理論的發展和其他領域科學技術的進步環鉆術這一古老的神經外科手術逐步發展成了現在的開顱術。

【參考文獻】

1 Missios S. Hippocrates，Galen，and the uses of trepanation in the ancient classical world.Neurosurg Focus，2007，23 (1):1-9.

2 Kshettry V R，Mindea S A，Batje H H. The management of cranial injuries in antiquity and beyond. Neurosurg Focus，2007，23 (1):1-8.

3 Marion R，Gonzales-Portillo M. Preconquest Peruvian Neurosurgeons: A Study of Inca and Pre-Columbian Trephination and the Art of Medicine in Ancient Peru.Neurosurgery，2000， 47(10):940-950.

4 Clower W T，Finger S. Discovering Trepanation: The Contribution of Paul Broca.Neurosurgery，2001，49(12):1417-1425.

5 Rifkinson-Mann S. Cranial surgery in ancient Peru. Neurosurgery，1988，23(10):411-416.

6 Stone J L，Miles M L. Skull trepanation among the early Indians of Canada and the United States. Neurosurgery，1990，26(6):1015-1019.

7 Chang A，Eleonora M，Shivanand P. Hippocrates’ influence on the origins of neurosurgery. Neurosurg Focus，2007，3(10):1-3.

8 Dimopouos VG，Kapsalakis IZ，Fountas KN. Skull morphology and its neurosurgicalimplications in the Hippocratic era. Neurosurg Focus，2007，23 (1):1-3.

篇（10）

說到華山醫院內分泌科，就不能不提到一個人——鐘學禮。青年時期的鐘學禮教授，自強不息、學識廣博，能勝任呼吸、心臟、血液、消化等多專業的主治醫生工作，這些為鐘學禮教授成為杰出的醫學家打下了扎實的基礎。1950 年，鐘教授為上海醫學院（復旦大學上海醫學院前身）創建了代謝內分泌專業組，是當時國內最早成立的內分泌專科之一，并于20世紀80年代在國內首先受衛生部委托連續舉辦了7屆全國內分泌代謝病進修班，為全國各地培養了大批內分泌代謝病的學科帶頭人。鐘教授作為我國代謝內分泌病學科的奠基人之一，為我國代謝內分泌病學的發展作出了杰出的貢獻，他在1980年領頭進行的全國14個省市近30萬人糖尿病患病率調查，為我國糖尿病的防治提供了重要數據。

如今，華山醫院內分泌科在前輩們打下的雄厚的工作基礎上，在學科帶頭人胡仁明教授和現任科主任李益明教授的帶領下，堅持“特色立科、創新興科、人才強科”的發展戰略，持續保持科室各項醫療業務的全面發展，形成了總體實力不斷提高、特色項目特色鮮明的格局，并于2011年獲評衛生部臨床重點建設專科。糖尿病慢性并發癥和神經內分泌疾病診治兩大主要特色發展方向已初具規模，同時內分泌科還在“個體化治療”理念的指導下，不斷探索糖尿病的社區防控新模式。

特色立科

微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為主要。糖尿病微血管并發癥的診治是華山內分泌科重點發展方向之一，胡仁明教授帶領華山內分泌科一直致力于解決糖尿病微血管并發癥的疑難危重病人及尋找早期診斷指標和新的治療策略。在國內較早報道了社區糖尿病慢性并發癥患病及衛生經濟學情況，發表SCI論文25篇，為上海市乃至全國糖尿病慢性并發癥的防治提供了重要數據。10余年間華山內分泌科不斷摸索糖尿病腎病早期診斷指標，較早建立了糖尿病腎病診斷決策樹等。近期還拍攝了電視劇形式的糖尿病防治宣傳片，為研究和指導社區推廣糖尿病防治適宜技術、減少糖尿病及其并發癥的發生、尤其是降低因糖尿病腎臟病變所致透析的比例不斷努力。糖尿病引起的心肌病變已經越來越受到大家的重視，周麗諾教授領銜的課題組在該領域做了大量的臨床和研究工作，特別在糖尿病自主神經病變方面具有特色。

依托華山醫院神經外科的優勢，神經內分泌已經成為華山醫院內分泌科重點建設和發展的主要亞專科方向，近年來得到了快速發展，已經形成多學科合作的鮮明特色，并取得了很大的成績，造福了越來越多的患者。在李益明主任的積極推動和神經外科、放射科等各兄弟科室的努力配合下，對神經內分泌疾病尤其是垂體瘤、垂體功能減退、尿崩癥等，形成了與國際一流醫療中心接軌的多學科合作一體化診療模式，大大地提高了診療速度，方便了患者。在李益明教授的領銜下，內分泌科開設了垂體專病門診，由主任醫師親自坐診，為神經內分泌病患者提供優質的診療服務，吸引了越來越多來自全國各地的患者。關注神經內分泌疾病患者的糖脂骨代謝異常，并進行研究，深入探尋中樞下丘腦對代謝的調節作用。開創新技術新項目，如通過雙側巖下竇靜脈采血技術提高庫欣綜合征的鑒別診斷水平，通過全垂體功能替代和生殖功能重建幫助垂體功能減退患者重新過上正常人的生活。

曾有一位女病人，新婚不久后發現出現了閉經癥狀，后經診斷發現生長了垂體大腺瘤。神經外科醫生成功手術切除了她的垂體腫瘤，但她仍未能恢復垂體功能，手術后只能依靠多種藥物維持正常激素水平。能成為一位母親一直是她最大的夙愿，抱著試試看的心態，她來到了華山醫院內分泌科，得知自己還有機會懷孕做母親時她欣喜萬分，后來在醫生的指導下，通過調整激素使用劑量，并通過內分泌科和輔助生殖醫學專家的治療，她成功懷孕并順利分娩，喜獲千金。

李益明教授介紹，華山醫院近十年來積累下多達數萬例的下丘腦垂體疾病病史資料，這不單在國內而且在國際上也是屈指可數的寶貴資源。近年來，在多學科整合的疾病診治模式指導下，已經建立了相應的患者資料庫，組建了專門的多學科合作醫療團隊，對為數眾多的患者進行個體化的診斷和治療。

社區糖尿病“三二一綜合防控”

隨著糖尿病診療領域循證醫學證據的積累與新型降糖藥物的涌現，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不斷增加，但同時也面臨更多的困惑、抉擇與爭議。2012 年美國糖尿病學會（ADA）和歐洲糖尿病研究學會（EASD）《2 型糖尿病高血糖管理立場聲明》以全新的面貌公開，著重強調了個體化降糖方案的重要性。

李益明教授告訴筆者，其實“個體化治療”理念由來已久，最早被應用于腫瘤疾病的治療，由于每個患者病情不同，為了最有效地控制病情、取得最好的療效，同時盡量減少并發癥和副作用，腫瘤治療最早實現了個體化治療。以患者為中心的個體化治療，對于糖尿病治療來說，就是在對糖尿病患者設定治療方案和血糖控制目標時，要綜合考慮患者的個體情況，包括患者對治療的態度、發生低血糖的情況、合并癥及并發癥、預期壽命等，從而根據不同的情況，設定不同的治療目標和治療方案。如果實現個體化治療，首先獲益的是患者，為每一位患者量身定制的治療目標和方案，可以有效提高治療效率、改善患者發生低血糖的情況、減少并發癥。同時，個體化治療會考慮患者對治療的態度，依從性也會較好。當然，個體化治療對醫生的要求會提高，需要在大量臨床經驗的基礎上綜合考慮患者情況。