心律失常論文匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇心律失常論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2心律失常的中醫(yī)藥治療

中藥辨證治療：病毒性心肌炎所致心律失常的病變部位主要在心臟，其中醫(yī)癥狀主要為虛實(shí)相間，虛實(shí)互為轉(zhuǎn)化，因此應(yīng)認(rèn)準(zhǔn)病因病機(jī)，主要從病因病機(jī)著手，并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行辨證分型治療。不少中醫(yī)大家將心律失常分為不同類型進(jìn)行區(qū)分治療，以期達(dá)到治愈的效果。中醫(yī)基礎(chǔ)方加減治療：中醫(yī)治療是根據(jù)對(duì)心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)而研究出的基礎(chǔ)方劑的治療，基礎(chǔ)方基本是治療單一類型的癥狀，然后再根據(jù)癥狀對(duì)藥方中藥物的用量和種類進(jìn)行加減，最終達(dá)到實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之的治療目的，基礎(chǔ)方劑加減療法也是目前最為常用的中醫(yī)療法。中醫(yī)古方治療：中醫(yī)古方是中醫(yī)的一個(gè)重要組成部分，其作用不言而喻，其中有許多治療心律失常的古方劑。如古籍《校注婦人良方》中有參附湯，其對(duì)以陽(yáng)氣爆脫癥、體虛、血瘀為主要表現(xiàn)的心律失常有很好的療效。漢代名醫(yī)張仲景《傷寒論》中有復(fù)脈湯，又名炙甘草湯，此方主要功用有養(yǎng)血定悸、益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈。歸脾湯出自嚴(yán)氏《濟(jì)生方》中，主要功用有健脾養(yǎng)心，補(bǔ)血益氣，主治勞心傷脾，怔忡健忘。諸多古方實(shí)例，舉不勝舉。單味藥治療：?jiǎn)挝端幹委煵《拘孕募⊙姿滦穆墒С５睦碚摶A(chǔ)是利用單味藥物的抗病毒、改善心肌功能、調(diào)節(jié)免疫及增加心肌供血量等方面作用。中醫(yī)藥中單味藥具有此功能的藥物不在少數(shù)，如苦參味苦性寒，具有抗病毒、安定等作用，對(duì)于治療病毒性心肌炎引起的心律失常有較好的療效。近期有專家學(xué)者利用女貞子治療各種病因所致的心律失常，療效顯著，結(jié)果顯示此藥對(duì)機(jī)體并無(wú)明顯的不良反應(yīng)。黃芩苷對(duì)于大鼠的L型鈣電流具有明顯的抑制作用，并且黃芩苷的使用濃度越高，對(duì)L型鈣電流的抑制作用越強(qiáng)。中成藥治療：中成藥是一種以中藥為基礎(chǔ)而制作出的成品藥物，如顆粒、膠囊、蜜丸、水丸等形式。如黃芪丹參注射液是黃芪和丹參合用，可以改善心肌缺血和修復(fù)心肌損傷的作用。穩(wěn)心顆粒具有改善微循環(huán)，增加心肌血液流量，使心肌供氧量提高等效應(yīng)。槐果堿注射液治療病毒性心肌炎心律失常，證明槐果堿是一種有效治療病毒性心肌炎心律失常的藥物，其藥理既能抗病毒，也能對(duì)心律失常起到良好的治療效果。黃連素加黃芪注射液對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)和改善心肌供血的作用，且兩藥合用無(wú)明顯的不良反應(yīng)，值得大力推廣使用[8-14]。中西醫(yī)結(jié)合治療：中西醫(yī)結(jié)合治療疾病是目前醫(yī)學(xué)治療上的一種比較新型和效果顯著的治療方法，在不少疾病的治療上都有應(yīng)用，在病毒性心肌炎所致心律失常的治療上也有很廣泛的應(yīng)用。左卡尼汀聯(lián)合黃芪注射液的治療。左卡尼汀是心肌細(xì)胞的能量來(lái)源，還可以改善心肌細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，提高心肌細(xì)胞的抗氧化能力。使用抗生素、病毒唑、能量合劑(維生素C、維生素B、肌苷、ATP)及黃芪注射液聯(lián)合應(yīng)用治療病毒性心肌炎，其效果顯著，不僅可以提高患者的機(jī)體免疫能力，還具有抗感染作用[15-16]。

篇（2）

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現(xiàn)形式多種多樣。從治療學(xué)角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評(píng)估病情,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性:①藥物負(fù)性效應(yīng)的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負(fù)性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應(yīng)等提示,臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常藥物。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于價(jià)效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個(gè)方面:

首先應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學(xué)和藥效學(xué),特別是對(duì)心肌電生理與機(jī)械功能的影響。

準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區(qū):最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當(dāng)作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進(jìn)而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關(guān)背景因素:應(yīng)努力查找并糾正導(dǎo)致心律失常的相關(guān)背景因素,如有無(wú)器質(zhì)性心臟病、不適當(dāng)用藥、內(nèi)分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥適應(yīng)證:①心律失常引起相關(guān)的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質(zhì)量和工作能力。②心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。③心律失常的存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

再次需加強(qiáng)用藥后反應(yīng)的監(jiān)測(cè):①療效的監(jiān)測(cè):觀察患者癥狀改善情況及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)療效。特別需要強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病臨床依據(jù)、預(yù)后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。②毒性反應(yīng)監(jiān)測(cè):應(yīng)注意監(jiān)測(cè)相應(yīng)藥物的毒性反應(yīng)。

最后還需要始終遵循個(gè)體化治療原則:應(yīng)始終遵循針對(duì)每一個(gè)患者的個(gè)體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問題

心律失常的病因診斷不準(zhǔn)確:臨床實(shí)踐中存在有關(guān)心律失常病因診斷上的誤區(qū)。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。

心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現(xiàn)象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區(qū)、對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)程度的判斷有誤或界定不清、對(duì)用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)等。導(dǎo)致后者的主要原因是不了解循證醫(yī)學(xué)重要結(jié)論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐使抗心律失常的研究熱點(diǎn)由Ⅰ類轉(zhuǎn)移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點(diǎn)。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對(duì)房撲、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結(jié)果,使人們對(duì)新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時(shí)阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時(shí)在臨床應(yīng)用過程中,還存在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況,在聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)注意以下問題:①以達(dá)到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最好不聯(lián)合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長(zhǎng),在選用有可能進(jìn)一步延長(zhǎng)Q-T間期的藥物時(shí)更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應(yīng)的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應(yīng)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí),應(yīng)十分慎重,且應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

討論

篇（3）

例2，男，68歲，工人，平素體健，10天來(lái)吞咽硬性食物時(shí)出現(xiàn)心悸、偶伴頭暈眼前發(fā)黑，停止吞咽時(shí)發(fā)作亦隨之消失。體格檢查：胸部X線及食道鋇餐檢查均正常。纖維胃鏡檢查未見異常。心電圖檢查：進(jìn)食面包時(shí)可見房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速；吞咽唾液及飲溫開水時(shí)心電圖正常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普魯苯辛30mg，3次/d，谷維素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后癥狀消失。

例3，男，69歲，干部，近5個(gè)月來(lái)自感吞咽碳酸飲料時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性心悸、心慌、胸部不適。心電圖監(jiān)測(cè)顯示為室上性心動(dòng)過速，心室率為168次/min，給予緩慢靜脈推注心律平70mg后，轉(zhuǎn)為竇性心律。患者心臟超聲、胸片、食道鋇餐未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷為吞咽性心律失常-室上性心動(dòng)過速。口服倍他樂克25mg，2次/d，避免飲用碳酸飲料，未復(fù)發(fā)。

例4，男，74歲，農(nóng)民，近2個(gè)月來(lái)進(jìn)餐時(shí)感覺陣發(fā)性心悸、心慌，每次持續(xù)數(shù)秒不等，至食道內(nèi)無(wú)食物通過時(shí)即可停止，當(dāng)再次吞咽時(shí)再發(fā)，無(wú)消化不良癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示竇性心律，僅在吞咽時(shí)發(fā)生房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、短暫心房撲動(dòng)呈間歇性發(fā)作，停止吞咽運(yùn)動(dòng)后，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，或先轉(zhuǎn)為房顫，再轉(zhuǎn)為竇性心律。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普羅帕酮150mg，3次/d，癥狀得以控制。

例5，女，62歲，教師，近5天來(lái)發(fā)現(xiàn)快速吞咽冷藏液體飲料時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶。動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)證實(shí)飲用大量冷藏飲料時(shí)立即出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房性心動(dòng)過速，持續(xù)2~3min后緩解，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，臨床診斷：吞咽性心律失常。向患者講述引起此現(xiàn)象的機(jī)制和注意事項(xiàng)，囑其避免冷飲。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。目前未服用任何藥物，避免快速進(jìn)食冷飲后無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

例6，女，66歲，工人，近3個(gè)月來(lái)感進(jìn)餐時(shí)胸部不適、心悸、陣發(fā)性心慌，未介意，近1個(gè)月來(lái)癥狀明顯。心電圖示房性早搏、心肌缺血。動(dòng)態(tài)心電圖顯示心肌缺血、頻發(fā)房性早搏，進(jìn)餐時(shí)出現(xiàn)房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、偶發(fā)性心房顫動(dòng)。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他樂克25mg，2次/d，魯南欣康10mg，2次/d，1周癥狀消失。

2討論

2.1發(fā)病情況Meckenzie等于1906年首先報(bào)告1例嚴(yán)重心力衰竭患者吞咽時(shí)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。以后Tomcinson等陸續(xù)報(bào)道約18例。至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告已超過100余例。一般認(rèn)為此類心律失常以緩慢型（包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇性靜止等）較為多見。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告的病例中則以快速型心律失常為主，其中短陣房性心動(dòng)過速為多見。簡(jiǎn)治芳綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)告的此類心律失常30余例，以短陣房性心動(dòng)過速最為多見，其余依次為房性早搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性早搏與短陣室性心動(dòng)過速。有時(shí)兼有兩種類型或兩種類型以上心律失常。

本文報(bào)告6例均屬快速型心律失常，其中3例房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、短暫心房撲動(dòng)/陣發(fā)性心房顫動(dòng)；3例房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速。吞咽誘發(fā)心房顫動(dòng)系極為罕見，筆者見到3例，可能與檢測(cè)手段先進(jìn)、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)和人們對(duì)此癥的高度重視有關(guān)。

2.2病因本癥確切病因迄今未明。絕大多數(shù)病例無(wú)食管功能性或器質(zhì)性改變。本文報(bào)告6例體格檢查及食管鋇餐檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。部分病例可發(fā)現(xiàn)食管有器質(zhì)性疾患或功能性紊亂。呈緩慢型心律失常者，食管有解剖或功能異常的較多，如食管彌漫性痙攣或不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)、食管內(nèi)憩室、狹窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，則罕見有食管疾患。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道老年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)，易引起臨床醫(yī)師高度重視。文獻(xiàn)報(bào)道中能查出器質(zhì)性心臟病者為數(shù)不多，1984年李澤生等報(bào)告1例風(fēng)心病，1985年簡(jiǎn)治芳等報(bào)告1例隱性冠心病，另有文獻(xiàn)報(bào)告急性心肌梗死1例。本組有1例冠心病。鑒于已報(bào)告的病例絕大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病，故吞咽時(shí)誘發(fā)心律失常亦非由器質(zhì)型心臟病所引起。

2.3發(fā)病機(jī)理吞咽誘發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。吞咽時(shí)誘發(fā)緩慢型心律失常的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與來(lái)自食管的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。食物通過該處興奮迷走神經(jīng)反射性地抑制了竇房結(jié)的自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)性而出現(xiàn)緩慢性心律失常。還有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，吞咽食品時(shí)食管內(nèi)溫度的迅速上升或下降，可直接誘發(fā)心房的自律性增高［2］，同時(shí)，由于吞咽的基本神經(jīng)中樞和心血管中樞均位于延髓，食物經(jīng)過食管時(shí)引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收縮和膨脹，刺激迷走神經(jīng)，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿與心臟M受體結(jié)合，加速心肌復(fù)極過程，縮短動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，心肌傳導(dǎo)速度減慢，可誘發(fā)心房異位起搏點(diǎn)的自律性增高，產(chǎn)生心動(dòng)過速，直至食管內(nèi)無(wú)相關(guān)刺激為止。有人做過一個(gè)試驗(yàn)，即將氣囊放在患者食管下段，氣囊充氣后食管擴(kuò)張，心律失常發(fā)生；如果氣囊擴(kuò)張前應(yīng)用足夠劑量的阿托品1.2mg靜注，便可防止食管擴(kuò)張所產(chǎn)生的心律失常。至于食管無(wú)解剖及功能異常者，其吞咽時(shí)誘發(fā)心律失常的機(jī)理如何？Suarez等［3］報(bào)告他們采用食管氣囊充氣膨脹做激發(fā)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)相當(dāng)廣泛的部位均可引起心律失常，用機(jī)械方法刺激食管壁的任何部位亦出現(xiàn)相同現(xiàn)象。因此認(rèn)為正常食管蠕動(dòng)刺激使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)可能是本病發(fā)病機(jī)理。

快速型心律失常的發(fā)病機(jī)理說(shuō)法不一。Engle等認(rèn)為是食管膨脹對(duì)鄰近的左心房機(jī)械性刺激所致。部分學(xué)者認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮及其介質(zhì)釋放增多有關(guān)，但是目前較多的報(bào)告提出這種反射仍然是通過迷走神經(jīng)所引起。動(dòng)物試驗(yàn)表明迷走神經(jīng)興奮時(shí)，由于心房肌的不應(yīng)期縮短和復(fù)極的不一致性，可能激發(fā)房性異位活動(dòng)。Suarez等認(rèn)為心房肌不應(yīng)期縮短與傳導(dǎo)延遲同時(shí)存在可導(dǎo)致心房?jī)?nèi)微型折返引起。

2.4臨床表現(xiàn)主要為吞咽食物數(shù)秒鐘后出現(xiàn)心悸，可伴有頭暈、乏力及視物不清，一般無(wú)暈厥，吞咽干硬食物時(shí)癥狀加重，多數(shù)病例吞咽動(dòng)作停止時(shí)心律失常發(fā)作亦停止。按壓頸動(dòng)脈竇及瓦氏動(dòng)作既不能誘發(fā)快速型心律失常，亦不能對(duì)心動(dòng)過速產(chǎn)生影響。臨床表現(xiàn)與心律失常類型密切相關(guān)。吞咽時(shí)呈緩慢型者多因心搏過緩或心室停搏致心排血量嚴(yán)重不足而發(fā)生暫時(shí)性腦缺血，輕者感眩暈或視力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽時(shí)呈快速型者則極少發(fā)生昏厥，均以心悸為主，有時(shí)伴輕度頭暈。

2.5預(yù)后預(yù)后較佳。文獻(xiàn)中僅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽時(shí)反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征，2年后死亡。1988年汪衛(wèi)平報(bào)告2例中有1例死亡，提示老年人不論有無(wú)器質(zhì)性心臟病均不宜吞較硬的食物。本文報(bào)告6例經(jīng)治療均痊愈。

2.6治療以藥物治療為主。緩慢型心律失常者應(yīng)用抗膽堿能藥物可收到一定療效。部分患者療效不滿意且易出現(xiàn)對(duì)阿托品不能耐受的副作用。其他擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素及麻黃素等也可防止或減輕反射性心律失常，或當(dāng)極度竇性心動(dòng)過緩或/及傳導(dǎo)阻滯時(shí)，促使逸搏節(jié)律提早出現(xiàn)。部分患者因內(nèi)科治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重者可行食管下段環(huán)行肌切除術(shù)和兩側(cè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)，已達(dá)到癥狀消失或部分緩解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例癥狀緩解，心得安亦有一定療效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的報(bào)道［4］。對(duì)于洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用意見不統(tǒng)一，有人認(rèn)為應(yīng)避免使用洋地黃，因可能促進(jìn)反射的發(fā)生。但亦有用洋地黃、地高辛、西地蘭治療使癥狀緩解的報(bào)告。對(duì)于心律失常導(dǎo)致昏厥反復(fù)發(fā)作者，如內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

摘要：吞咽運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)多種心律失常，有文獻(xiàn)［1］報(bào)道吞咽可誘發(fā)緩慢性心律失常，但吞咽運(yùn)動(dòng)引起陣發(fā)性快速房性心律失常，包括頻發(fā)房性早搏、陣發(fā)性心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等報(bào)道較為罕見。本文報(bào)告6例老年人吞咽誘發(fā)心律失常，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等予以探討。

關(guān)鍵詞：老年人吞咽誘發(fā)心律失常

【參考文獻(xiàn)】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇（4）

1病例介紹

例1，男，65歲，干部，5個(gè)月來(lái)每當(dāng)進(jìn)食及飲水時(shí)感心悸。既往無(wú)吞咽困難及心臟病史。體格檢查：平靜時(shí)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線及食道鋇餐未見異常。動(dòng)態(tài)心電圖檢查正是在進(jìn)食時(shí)可見房性早搏、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。臨床診斷：吞咽性陣發(fā)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。服用普魯苯辛15mg，3次/d，心得安20mg，3次/d及谷維素20mg，3次/d，服藥3天后癥狀消失。

例2，男，68歲，工人，平素體健，10天來(lái)吞咽硬性食物時(shí)出現(xiàn)心悸、偶伴頭暈眼前發(fā)黑，停止吞咽時(shí)發(fā)作亦隨之消失。體格檢查：胸部X線及食道鋇餐檢查均正常。纖維胃鏡檢查未見異常。心電圖檢查：進(jìn)食面包時(shí)可見房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速；吞咽唾液及飲溫開水時(shí)心電圖正常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普魯苯辛30mg，3次/d，谷維素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后癥狀消失。

例3，男，69歲，干部，近5個(gè)月來(lái)自感吞咽碳酸飲料時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性心悸、心慌、胸部不適。心電圖監(jiān)測(cè)顯示為室上性心動(dòng)過速，心室率為168次/min，給予緩慢靜脈推注心律平70mg后，轉(zhuǎn)為竇性心律。患者心臟超聲、胸片、食道鋇餐未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷為吞咽性心律失常-室上性心動(dòng)過速。口服倍他樂克25mg，2次/d，避免飲用碳酸飲料，未復(fù)發(fā)。

例4，男，74歲，農(nóng)民，近2個(gè)月來(lái)進(jìn)餐時(shí)感覺陣發(fā)性心悸、心慌，每次持續(xù)數(shù)秒不等，至食道內(nèi)無(wú)食物通過時(shí)即可停止，當(dāng)再次吞咽時(shí)再發(fā)，無(wú)消化不良癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示竇性心律，僅在吞咽時(shí)發(fā)生房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、短暫心房撲動(dòng)呈間歇性發(fā)作，停止吞咽運(yùn)動(dòng)后，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，或先轉(zhuǎn)為房顫，再轉(zhuǎn)為竇性心律。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普羅帕酮150mg，3次/d，癥狀得以控制。

例5，女，62歲，教師，近5天來(lái)發(fā)現(xiàn)快速吞咽冷藏液體飲料時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶。動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)證實(shí)飲用大量冷藏飲料時(shí)立即出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房性心動(dòng)過速，持續(xù)2~3min后緩解，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，臨床診斷：吞咽性心律失常。向患者講述引起此現(xiàn)象的機(jī)制和注意事項(xiàng)，囑其避免冷飲。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。目前未服用任何藥物，避免快速進(jìn)食冷飲后無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

例6，女，66歲，工人，近3個(gè)月來(lái)感進(jìn)餐時(shí)胸部不適、心悸、陣發(fā)性心慌，未介意，近1個(gè)月來(lái)癥狀明顯。心電圖示房性早搏、心肌缺血。動(dòng)態(tài)心電圖顯示心肌缺血、頻發(fā)房性早搏，進(jìn)餐時(shí)出現(xiàn)房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、偶發(fā)性心房顫動(dòng)。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他樂克25mg，2次/d，魯南欣康10mg，2次/d，1周癥狀消失。

2討論

2.1發(fā)病情況Meckenzie等于1906年首先報(bào)告1例嚴(yán)重心力衰竭患者吞咽時(shí)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。以后Tomcinson等陸續(xù)報(bào)道約18例。至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告已超過100余例。一般認(rèn)為此類心律失常以緩慢型（包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇性靜止等）較為多見。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告的病例中則以快速型心律失常為主，其中短陣房性心動(dòng)過速為多見。簡(jiǎn)治芳綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)告的此類心律失常30余例，以短陣房性心動(dòng)過速最為多見，其余依次為房性早搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性早搏與短陣室性心動(dòng)過速。有時(shí)兼有兩種類型或兩種類型以上心律失常。

本文報(bào)告6例均屬快速型心律失常，其中3例房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、短暫心房撲動(dòng)/陣發(fā)性心房顫動(dòng)；3例房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速。吞咽誘發(fā)心房顫動(dòng)系極為罕見，筆者見到3例，可能與檢測(cè)手段先進(jìn)、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)和人們對(duì)此癥的高度重視有關(guān)。

2.2病因本癥確切病因迄今未明。絕大多數(shù)病例無(wú)食管功能性或器質(zhì)性改變。本文報(bào)告6例體格檢查及食管鋇餐檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。部分病例可發(fā)現(xiàn)食管有器質(zhì)性疾患或功能性紊亂。呈緩慢型心律失常者，食管有解剖或功能異常的較多，如食管彌漫性痙攣或不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)、食管內(nèi)憩室、狹窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，則罕見有食管疾患。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道老年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)，易引起臨床醫(yī)師高度重視。文獻(xiàn)報(bào)道中能查出器質(zhì)性心臟病者為數(shù)不多，1984年李澤生等報(bào)告1例風(fēng)心病，1985年簡(jiǎn)治芳等報(bào)告1例隱性冠心病，另有文獻(xiàn)報(bào)告急性心肌梗死1例。本組有1例冠心病。鑒于已報(bào)告的病例絕大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病，故吞咽時(shí)誘發(fā)心律失常亦非由器質(zhì)型心臟病所引起。

2.3發(fā)病機(jī)理吞咽誘發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。吞咽時(shí)誘發(fā)緩慢型心律失常的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與來(lái)自食管的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。食物通過該處興奮迷走神經(jīng)反射性地抑制了竇房結(jié)的自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)性而出現(xiàn)緩慢性心律失常。還有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，吞咽食品時(shí)食管內(nèi)溫度的迅速上升或下降，可直接誘發(fā)心房的自律性增高［2］，同時(shí)，由于吞咽的基本神經(jīng)中樞和心血管中樞均位于延髓，食物經(jīng)過食管時(shí)引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收縮和膨脹，刺激迷走神經(jīng)，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿與心臟M受體結(jié)合，加速心肌復(fù)極過程，縮短動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，心肌傳導(dǎo)速度減慢，可誘發(fā)心房異位起搏點(diǎn)的自律性增高，產(chǎn)生心動(dòng)過速，直至食管內(nèi)無(wú)相關(guān)刺激為止。有人做過一個(gè)試驗(yàn)，即將氣囊放在患者食管下段，氣囊充氣后食管擴(kuò)張，心律失常發(fā)生；如果氣囊擴(kuò)張前應(yīng)用足夠劑量的阿托品1.2mg靜注，便可防止食管擴(kuò)張所產(chǎn)生的心律失常。至于食管無(wú)解剖及功能異常者，其吞咽時(shí)誘發(fā)心律失常的機(jī)理如何？Suarez等［3］報(bào)告他們采用食管氣囊充氣膨脹做激發(fā)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)相當(dāng)廣泛的部位均可引起心律失常，用機(jī)械方法刺激食管壁的任何部位亦出現(xiàn)相同現(xiàn)象。因此認(rèn)為正常食管蠕動(dòng)刺激使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)可能是本病發(fā)病機(jī)理。

快速型心律失常的發(fā)病機(jī)理說(shuō)法不一。Engle等認(rèn)為是食管膨脹對(duì)鄰近的左心房機(jī)械性刺激所致。部分學(xué)者認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮及其介質(zhì)釋放增多有關(guān)，但是目前較多的報(bào)告提出這種反射仍然是通過迷走神經(jīng)所引起。動(dòng)物試驗(yàn)表明迷走神經(jīng)興奮時(shí)，由于心房肌的不應(yīng)期縮短和復(fù)極的不一致性，可能激發(fā)房性異位活動(dòng)。Suarez等認(rèn)為心房肌不應(yīng)期縮短與傳導(dǎo)延遲同時(shí)存在可導(dǎo)致心房?jī)?nèi)微型折返引起。

2.4臨床表現(xiàn)主要為吞咽食物數(shù)秒鐘后出現(xiàn)心悸，可伴有頭暈、乏力及視物不清，一般無(wú)暈厥，吞咽干硬食物時(shí)癥狀加重，多數(shù)病例吞咽動(dòng)作停止時(shí)心律失常發(fā)作亦停止。按壓頸動(dòng)脈竇及瓦氏動(dòng)作既不能誘發(fā)快速型心律失常，亦不能對(duì)心動(dòng)過速產(chǎn)生影響。臨床表現(xiàn)與心律失常類型密切相關(guān)。吞咽時(shí)呈緩慢型者多因心搏過緩或心室停搏致心排血量嚴(yán)重不足而發(fā)生暫時(shí)性腦缺血，輕者感眩暈或視力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽時(shí)呈快速型者則極少發(fā)生昏厥，均以心悸為主，有時(shí)伴輕度頭暈。

2.5預(yù)后預(yù)后較佳。文獻(xiàn)中僅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽時(shí)反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征，2年后死亡。1988年汪衛(wèi)平報(bào)告2例中有1例死亡，提示老年人不論有無(wú)器質(zhì)性心臟病均不宜吞較硬的食物。本文報(bào)告6例經(jīng)治療均痊愈。

2.6治療以藥物治療為主。緩慢型心律失常者應(yīng)用抗膽堿能藥物可收到一定療效。部分患者療效不滿意且易出現(xiàn)對(duì)阿托品不能耐受的副作用。其他擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素及麻黃素等也可防止或減輕反射性心律失常，或當(dāng)極度竇性心動(dòng)過緩或/及傳導(dǎo)阻滯時(shí)，促使逸搏節(jié)律提早出現(xiàn)。部分患者因內(nèi)科治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重者可行食管下段環(huán)行肌切除術(shù)和兩側(cè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)，已達(dá)到癥狀消失或部分緩解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例癥狀緩解，心得安亦有一定療效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的報(bào)道［4］。對(duì)于洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用意見不統(tǒng)一，有人認(rèn)為應(yīng)避免使用洋地黃，因可能促進(jìn)反射的發(fā)生。但亦有用洋地黃、地高辛、西地蘭治療使癥狀緩解的報(bào)告。對(duì)于心律失常導(dǎo)致昏厥反復(fù)發(fā)作者，如內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

【參考文獻(xiàn)】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇（5）

危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥

物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其對(duì)心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收

縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對(duì)心肌病變，對(duì)有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠

的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時(shí)，抗心律失常藥物

對(duì)其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。通過實(shí)踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，

不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個(gè)體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細(xì)胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。

Ⅰ類藥進(jìn)一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復(fù)極時(shí)限延長(zhǎng)，如奎尼丁

、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，

Ⅲ類藥延長(zhǎng)心臟復(fù)極過程，在動(dòng)作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長(zhǎng)心肌組

織的不應(yīng)期，如胺碘酮、索他洛爾，

Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應(yīng)組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對(duì)心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長(zhǎng)動(dòng)作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個(gè)藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進(jìn)入體內(nèi)通過

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來(lái)提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來(lái)，但目前尚無(wú)資料認(rèn)為此分類法有特殊優(yōu)越性

，尚需在實(shí)際應(yīng)用中印證。

[抗心律失常臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示]

以往對(duì)抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT應(yīng)用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個(gè)月，病死率7.

6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因?qū)?000多例梗塞后病人

≥6個(gè)/小時(shí)的室早，≤15個(gè)無(wú)癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個(gè)月后被迫停止

，因?yàn)橛盟幒笃湫穆墒СＶ滤阑蛐男酝２牟∷缆瘦^安慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對(duì)莫雷西嗪進(jìn)行觀察，病例數(shù)1325例，早期病死

率（14天內(nèi)）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長(zhǎng)期觀察組也未見能降低病死率。

CAST試驗(yàn)的結(jié)果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時(shí)增加折返而導(dǎo)致心律失常而致死。Ⅰ類藥對(duì)以往有梗塞史

的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動(dòng)也不一定能降低猝死的

發(fā)生率。

自1985年開始至1991年結(jié)束的ESVEM試驗(yàn)，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)

態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)加運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者能更好預(yù)測(cè)藥物的療效，預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，結(jié)果認(rèn)

為兩者都有很大價(jià)值，但意外發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)的七種藥物中電生理檢查認(rèn)為，Ⅰ類藥有

效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒有復(fù)發(fā)心律失常或死亡，而無(wú)創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴(yán)重事件

。

于是，不少學(xué)者提出應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作

電位增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心律失常有

關(guān)的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。總結(jié)13個(gè)共6500個(gè)病例的臨床試驗(yàn)

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用。而且，

還有對(duì)肺、肝及甲狀腺的副作用，應(yīng)用時(shí)不可不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，

認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗(yàn)，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結(jié)果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%

，而安慰劑只有3.6%。

近年來(lái)，（JACC1997）報(bào)告施太可治療室速及室顫的臨床試驗(yàn)共396例，觀察

(34±18)個(gè)月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達(dá)每天480mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認(rèn)為口服d-施太

可對(duì)室性心動(dòng)過速安全而有效。我國(guó)有2組應(yīng)用d-施太可治療室性早搏的報(bào)道，認(rèn)

為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過240mg～320mg。一組全國(guó)

性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80mg開始，為常用劑量的

一半，能于1周內(nèi)有效控制其發(fā)作達(dá)42.9%，無(wú)效病例加量后可增加其療效，觀察期

3周～14周與心臟有關(guān)的副作用為2.9%，無(wú)一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認(rèn)為減少劑量仍

然有效，且安全性較國(guó)外報(bào)道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個(gè)方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應(yīng)用的適應(yīng)癥；(2)選用何種藥物其危險(xiǎn)/效益比最小；(3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，

如心悸、活動(dòng)后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現(xiàn)頭

暈、頭痛或暫時(shí)性意識(shí)喪失，一時(shí)性黑朦，伴突然出現(xiàn)栓塞癥象的心律失常等。(

2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也可見于所謂“正常心臟

”，無(wú)器質(zhì)性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現(xiàn)在各項(xiàng)心臟檢查結(jié)果均屬正

常，而且在長(zhǎng)期觀察中未見心臟的異常現(xiàn)象，因而其預(yù)后良好，判斷是否是正常心

臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項(xiàng)檢查，例如有：(1)必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：12導(dǎo)體表心電圖、24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、正側(cè)位胸部X線片檢查、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（最好活動(dòng)平板

），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項(xiàng)目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動(dòng)脈造影，平均信號(hào)心電圖，心

率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測(cè)定。(3)要考慮做的檢查項(xiàng)目：心臟活體檢

查（心內(nèi)膜心肌）。

上述檢查有時(shí)還需要定期例如半年至一年間的復(fù)查，因?yàn)椴坏湫偷脑缙跀U(kuò)張型

心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復(fù)性發(fā)作性心動(dòng)過速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復(fù)查嚴(yán)密觀察，都可以在認(rèn)真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗(yàn)以及從

臨床試驗(yàn)的結(jié)果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗(yàn)發(fā)表以后，

對(duì)Ⅰ藥應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認(rèn)識(shí)，即其效益

雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險(xiǎn)是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因?qū)?yán)重心臟病人室性心律失常的應(yīng)用，而對(duì)莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應(yīng)用于無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，對(duì)器質(zhì)性心臟

病如需應(yīng)用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進(jìn)行嚴(yán)密及時(shí)的心臟監(jiān)護(hù)，

注意捕捉例如QT間期的延長(zhǎng)，新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早搏及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時(shí)處理心肌缺血，控制合并的嚴(yán)重高血壓等，以

避免發(fā)生嚴(yán)重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進(jìn)行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應(yīng)減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通常可先用藥物治

療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應(yīng)用藥物無(wú)效時(shí)采用非藥物治療。(1)

伴有急性血液動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無(wú)效的房顫

、房撲，如無(wú)近期動(dòng)脈栓塞史，血鉀不低，無(wú)洋地黃過量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復(fù)律，病情較穩(wěn)定者可擇期進(jìn)行電擊復(fù)律。(3)反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常

，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。

[常見心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應(yīng)用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對(duì)胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無(wú)條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負(fù)荷量法，口服0.2mg，每2小時(shí)一次，共用5～6次，總量每天1～1

.2mg，如連用三天仍無(wú)效應(yīng)停用，但通常于第一天足量應(yīng)用后見效，第二天改用

0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識(shí)清楚

、臨床估計(jì)數(shù)小時(shí)內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測(cè)不清，意識(shí)障礙者應(yīng)首選電擊復(fù)

律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過320mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來(lái)自左室流出道）

，右束支阻滯型，電軸右偏（來(lái)自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的

持續(xù)性室速，盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預(yù)后良好，根據(jù)病人的意愿

，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復(fù)發(fā)作時(shí)才考慮介入性治療

。目前尚無(wú)此類病人應(yīng)用Ⅰ類藥物增加病死率的報(bào)道，但仍應(yīng)避免使用英卡因、氟

卡因等風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時(shí)QRS波相對(duì)較窄

(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復(fù)竇性心律

后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極異常所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時(shí)靜注維拉帕米有效。

(五)反復(fù)發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時(shí)發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機(jī)制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)

性機(jī)制所誘發(fā)，都見于無(wú)器質(zhì)性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房顫動(dòng)：控制心室率：恢復(fù)竇性心律并減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房顫動(dòng)的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

小；靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴(kuò)大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應(yīng)選用減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認(rèn)為奎尼丁雖可減少房顫的復(fù)發(fā)，但可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應(yīng)首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時(shí)也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)，與交感神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊張和興奮時(shí)誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應(yīng)加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當(dāng)加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（2天～7天）的房顫，應(yīng)盡量復(fù)律，復(fù)律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復(fù)律率<50%；或電擊復(fù)律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復(fù)律失敗，要選用藥物減慢心室率和預(yù)防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如

心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時(shí)可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復(fù)律無(wú)效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如

風(fēng)濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時(shí)用華法令。

(1)預(yù)激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應(yīng)及時(shí)

電擊復(fù)律后行射頻消融術(shù)，如無(wú)條件，可選用延長(zhǎng)房室不應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺

、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動(dòng)：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術(shù)特別對(duì)Ⅰ型房

撲療效已有成功經(jīng)驗(yàn)。

(3)室上性心動(dòng)過速：房室折返性心動(dòng)過速和房室旁路折返性心動(dòng)過速，在發(fā)

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負(fù)荷量或靜脈給藥，療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)電擊

復(fù)律。并及時(shí)安排射頻消融術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達(dá)90%～95%以上，

因而用藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失常（早搏

）數(shù)的比較是最簡(jiǎn)便的方法。通常要觀察5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價(jià)值只是在判

定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時(shí)有意義，而在判斷心律失常是否被

控制則有限。各種間期的測(cè)定對(duì)判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導(dǎo)障礙和復(fù)

極過程的異常極為有用，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)處理。

二、動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)連續(xù)描記2導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián)心電圖，能精確計(jì)算發(fā)生心律

失常的性質(zhì)和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個(gè)別病人需連續(xù)48小時(shí)以上的

心電圖監(jiān)測(cè)。現(xiàn)有Holter軟件已能回報(bào)室性或室上性異位搏動(dòng)在24小時(shí)內(nèi)的總數(shù)，

每小時(shí)的平均異位搏動(dòng)數(shù)，以及發(fā)作心動(dòng)過速的持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)等。用藥后2

周～4周復(fù)查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據(jù)ESVEM試驗(yàn)所采用標(biāo)準(zhǔn)

，病人用藥前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為有效。(1)室性過早搏動(dòng)減少≥70%；(

2)成對(duì)室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加數(shù)倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)

性室速可判斷為致心律失常副作用。

三、床邊心電圖監(jiān)測(cè)：是ICU、CCU主要的監(jiān)測(cè)方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠狀動(dòng)脈疾病。嚴(yán)重室速已恢復(fù)竇性心律，發(fā)生過室顫病人，至少要連

續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖24小時(shí)。

四、心室晚電位：器質(zhì)性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚電位常陽(yáng)性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨(dú)立的預(yù)測(cè)發(fā)生

室速及室顫的價(jià)值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現(xiàn)率可達(dá)73%～89%，抗

心律失常藥物發(fā)揮療效后晚電位通常不會(huì)消失。但晚電位消失或未出現(xiàn)過晚電位者

室速發(fā)生昏厥或猝死者很少。

五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結(jié)電圖，希氏束電位，

各部位的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期測(cè)定，心房?jī)?nèi)及心室內(nèi)的程控刺激加早搏（1～

3個(gè)早搏）以誘發(fā)心動(dòng)過速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢

查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即

篇（6）

（二）加大市場(chǎng)監(jiān)督管理，規(guī)范旅游運(yùn)行機(jī)制要始終堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，企業(yè)主體”的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)方針，將政府監(jiān)督管理貫徹到旅游產(chǎn)業(yè)的每一個(gè)環(huán)節(jié)中去，建立健全旅游運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范旅游市場(chǎng)，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營(yíng)行為。堅(jiān)持監(jiān)督管理與創(chuàng)新機(jī)制的相輔相成，監(jiān)督管理是創(chuàng)新機(jī)制平穩(wěn)運(yùn)行的必要前提，創(chuàng)新機(jī)制是強(qiáng)化監(jiān)督管理的重要工具，所以，必須保持二者之間的協(xié)調(diào)性。

（三）整合旅游資源，進(jìn)行整合營(yíng)銷分區(qū)營(yíng)銷、單一經(jīng)營(yíng)過于身單力薄，很容易墨守成規(guī)，導(dǎo)致發(fā)展片面。只有整合旅游資源，進(jìn)行整合營(yíng)銷，才能保證旅游市場(chǎng)均衡發(fā)展。云南與泰國(guó)、柬埔寨、孟加拉、印度等國(guó)相距不遠(yuǎn)，和四川省隔江相望，與自治區(qū)相連。能夠保證云南在區(qū)域內(nèi)整合的同時(shí)，進(jìn)行區(qū)域外整合，國(guó)際、國(guó)內(nèi)、省內(nèi)全面整合，實(shí)現(xiàn)打造云南旅游帝國(guó)的愿望。

（四）借助網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷工具，提升云南旅游產(chǎn)業(yè)知名度隨著經(jīng)濟(jì)、科技的高速發(fā)展，我們已經(jīng)全面進(jìn)入信息時(shí)代、科技時(shí)代。地球村已經(jīng)不再是夢(mèng)想，我們被網(wǎng)絡(luò)這張無(wú)形的網(wǎng)聯(lián)合成一個(gè)大整體。截止到2013年底，中國(guó)網(wǎng)民數(shù)量已經(jīng)突破6億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到45%，超過世界平均水平。所以，云南旅游產(chǎn)業(yè)要抓緊借助網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷工具，及時(shí)了解、掌握大眾的旅游消費(fèi)需求，搜索、學(xué)習(xí)先進(jìn)的營(yíng)銷經(jīng)驗(yàn)；時(shí)刻關(guān)注旅游發(fā)達(dá)省市的發(fā)展?fàn)顩r，明確自身不足，加強(qiáng)決策準(zhǔn)確性；完善自身旅游信息網(wǎng)，憑借網(wǎng)絡(luò)旅游促銷高效、快速的優(yōu)勢(shì)，拓展?fàn)I銷范圍和銷售渠道。

（五）細(xì)化消費(fèi)者需求，量身定做旅游方案旅游產(chǎn)業(yè)說(shuō)白了就是通過旅游資源和旅游設(shè)施向旅游者提供旅行游覽服務(wù)的行業(yè)，其面對(duì)、服務(wù)的主體是旅游者。由于旅游者的出生背景、社會(huì)階層存在著不同，使得他們的品味觀念、消費(fèi)需求都有所不同，進(jìn)而導(dǎo)致了消費(fèi)市場(chǎng)的差異性。旅游市場(chǎng)想要滿足每一個(gè)消費(fèi)者的需求，就必須將大的整體細(xì)化為許多不同的小市場(chǎng)，為每一個(gè)不同的小市場(chǎng)制定特有的發(fā)展目標(biāo)。例如，依照區(qū)域、層次、性質(zhì)等規(guī)劃出民俗文化風(fēng)格旅游、自然生態(tài)旅游、探索開發(fā)性旅游，因地制宜，擴(kuò)大市場(chǎng)占有率。

篇（7）

隨著我國(guó)改革開放的深入和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的生活水平有了很大提高，城鄉(xiāng)居民普遍開始關(guān)注和重視自己的生活質(zhì)量，于是度假、休閑等旅游需求急劇增加，國(guó)內(nèi)旅游的發(fā)展如火如荼。旅游業(yè)同時(shí)受到世界各國(guó)的廣泛關(guān)注和大力扶持，成為世界經(jīng)濟(jì)中頗具生機(jī)和活力的強(qiáng)勁產(chǎn)業(yè)。在全球經(jīng)濟(jì)網(wǎng)絡(luò)一體化的趨勢(shì)下，旅游業(yè)同樣成為我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)中最具活力和潛力的新型產(chǎn)業(yè)。但是中國(guó)旅游產(chǎn)品市場(chǎng)上的供求關(guān)系也發(fā)生了一系列新變化，旅游者類型日趨多樣化，旅游需求不斷揚(yáng)升，傳統(tǒng)旅游地已難以滿足新經(jīng)濟(jì)條件下人們對(duì)于旅游休閑、旅游度假等個(gè)性化旅游產(chǎn)品的需求。那么加大網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷力度，極力吸引游客，形成了激烈的旅游市場(chǎng)營(yíng)銷競(jìng)爭(zhēng)，面臨這種現(xiàn)象，研究旅游市場(chǎng)營(yíng)銷營(yíng)銷創(chuàng)新與管理十分必要。

一、網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷創(chuàng)新的特征

21世紀(jì)人類進(jìn)入了數(shù)字化時(shí)代，全球范圍內(nèi)掀起了應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的熱潮，各行各業(yè)都積極利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來(lái)變革企業(yè)的經(jīng)營(yíng)理念和管理方法。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷正是適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，一出現(xiàn)便顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿Α＞W(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷是企業(yè)整體營(yíng)銷戰(zhàn)略的一個(gè)組成部分，是建立在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)之上，借助于互聯(lián)網(wǎng)的特性來(lái)實(shí)現(xiàn)一定營(yíng)銷目標(biāo)的一種營(yíng)銷手段。它以現(xiàn)代營(yíng)銷理論為基礎(chǔ)，利用因特網(wǎng)的技術(shù)和功能，最大限度地滿足客戶需求，是以達(dá)到開拓市場(chǎng)，增加盈利為目標(biāo)的經(jīng)營(yíng)過程。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的實(shí)質(zhì)是利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)產(chǎn)品的銷前、銷中、售后各環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤服務(wù)，它自始至終貫穿在企業(yè)經(jīng)營(yíng)的全過程。互聯(lián)網(wǎng)改變了傳統(tǒng)的營(yíng)銷風(fēng)貌，它如同一種“萬(wàn)能膠”把企業(yè)、組織及個(gè)人跨時(shí)空地聯(lián)結(jié)在一起。在這樣一種新的營(yíng)銷環(huán)境下，網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷呈現(xiàn)出其獨(dú)有的特點(diǎn)。

1.全球化

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷給旅游企業(yè)與市場(chǎng)帶來(lái)了無(wú)限的商機(jī)，同時(shí)也將旅游企業(yè)與市場(chǎng)推向一個(gè)更廣闊、更具選擇性的全球市場(chǎng)。互聯(lián)網(wǎng)信息量大，時(shí)效長(zhǎng)，且信息交換不受時(shí)空的限制，可以隨時(shí)隨地全天24小時(shí)提供全球性營(yíng)銷服務(wù)。

2.互動(dòng)性

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷使得旅游企業(yè)與市場(chǎng)可以通過電子郵件、網(wǎng)上論壇等信息手段，與消費(fèi)者作雙向互動(dòng)溝通，實(shí)時(shí)了解消費(fèi)者的需求，最大限度地滿足消費(fèi)者的意愿，建設(shè)一條與消費(fèi)者溝通的有效渠道。同時(shí)信息的快速傳播與獲取，使得旅游企業(yè)與市場(chǎng)可以迅速掌握市場(chǎng)行情，及時(shí)調(diào)整營(yíng)銷策略。

3.經(jīng)濟(jì)性

互聯(lián)網(wǎng)提供了很多免費(fèi)性的服務(wù)，它的媒體功能，可使旅游企業(yè)與市場(chǎng)全方位地展示自己的產(chǎn)品和服務(wù)，節(jié)省了實(shí)際傳統(tǒng)宣傳的資金，降低了成本。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷為中小或者不知名的旅游地提供了發(fā)展契機(jī)。任何旅游發(fā)源地，不論名氣的大小，都可以不再受當(dāng)?shù)馗鞣矫鏃l件的制約，只需花極小的成本就可以建立自己的網(wǎng)站，向世界各地的游客進(jìn)行展示。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷作為一種新穎的營(yíng)銷方式，適應(yīng)了信息化時(shí)代的需要。2l世紀(jì)中國(guó)旅游業(yè)的營(yíng)銷將圍繞網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷這一焦點(diǎn)展開，旅游業(yè)不能再依賴傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)中固有的營(yíng)銷模式，而必須轉(zhuǎn)變營(yíng)銷理念，二、我國(guó)旅游市場(chǎng)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷策略的創(chuàng)新建議

1.開展網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷要針對(duì)游客的個(gè)性化需求

網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)互動(dòng)的特性使消費(fèi)者全程參與到營(yíng)銷管理成為可能，消費(fèi)者可以隨時(shí)按照自己的需求定制產(chǎn)品。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷面對(duì)的是買方市場(chǎng)，營(yíng)銷主動(dòng)權(quán)在消費(fèi)者手中，我國(guó)旅游業(yè)必須貫徹以消費(fèi)者需求為出發(fā)點(diǎn)的現(xiàn)代營(yíng)銷思想，及時(shí)了解每位客戶個(gè)性化的4C需求，即顧客的需求和期望，顧客的費(fèi)用，顧客購(gòu)買的方便性，顧客與企業(yè)的溝通。并以此為前提做出使企業(yè)利潤(rùn)最大化的4P策略。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷可以直接面對(duì)消費(fèi)者，更大程度上尊重和滿足消費(fèi)者的消費(fèi)意愿和動(dòng)機(jī)。

2.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷與傳統(tǒng)營(yíng)銷的整合

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷比傳統(tǒng)營(yíng)銷具有多方面的優(yōu)越性，但我國(guó)旅游互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)比較薄弱，互聯(lián)網(wǎng)并沒有成為人們生活中的全部，還有相當(dāng)一部分人不具備上網(wǎng)的條件，即使是網(wǎng)民也沒有達(dá)到只接受互聯(lián)網(wǎng)信息而忽略傳統(tǒng)媒體信息的地步。因此，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷要與傳統(tǒng)營(yíng)銷相結(jié)合才能發(fā)揮更好效果。旅游業(yè)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，在最需要的時(shí)候，以最適當(dāng)?shù)耐度耄瑯?gòu)造最適合自己特點(diǎn)的上網(wǎng)計(jì)劃和模式，同時(shí)要不斷增強(qiáng)技術(shù)實(shí)力，完善網(wǎng)站，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷與傳統(tǒng)營(yíng)銷的整合與發(fā)展。國(guó)外電信業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)開展商務(wù)活動(dòng)已經(jīng)取得了可喜的成果，我國(guó)旅游市場(chǎng)應(yīng)該借鑒外來(lái)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身的特點(diǎn)和內(nèi)部條件，不斷發(fā)掘旅游網(wǎng)絡(luò)傳播的潛力。傳統(tǒng)企業(yè)向互聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)型已是大勢(shì)所趨，電信業(yè)如果不及時(shí)參與互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)，必然會(huì)輸?shù)粑磥?lái)的商機(jī)。而在潛心做信息基礎(chǔ)建設(shè)的同時(shí)，又不能忽略傳統(tǒng)營(yíng)銷渠道的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)營(yíng)銷與網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷兩手都要抓，只有在這個(gè)原則下，才會(huì)形成高效有序，富有活力的商業(yè)運(yùn)作機(jī)制，電信業(yè)的管理才會(huì)走向成熟。

3.開展網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷要制定合理的價(jià)格策略

合理的價(jià)格決定產(chǎn)品是否會(huì)給企業(yè)帶來(lái)利潤(rùn)，是否會(huì)有廣闊的市場(chǎng)前景。針對(duì)旅游行業(yè)的特點(diǎn)，可采取以下幾種方式：

(1)新開發(fā)的旅游地價(jià)格較低定位，以物美價(jià)廉的形象吸引消費(fèi)者，擠占市場(chǎng)，降低成本，謀求穩(wěn)定的利潤(rùn)；

(2)分時(shí)段定價(jià)。將旅游市場(chǎng)按不同時(shí)段形成相對(duì)應(yīng)不同級(jí)別的價(jià)格區(qū)，便于游客按值選擇比較；

(3)設(shè)置價(jià)格討論區(qū)，與游客協(xié)商定價(jià)。根據(jù)游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并參照游客的期望價(jià)格調(diào)查結(jié)果，制定合理的方案。

4.加強(qiáng)管理監(jiān)督

旅游業(yè)是一個(gè)綜合性行業(yè)，政策上要求政府各部門之間互相支持和協(xié)調(diào)，與開發(fā)商合作，形成旅游業(yè)發(fā)展的合力；法制上要盡快制定相應(yīng)的旅游法規(guī)，規(guī)范旅游環(huán)境，實(shí)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)作法制化，以降低投資風(fēng)險(xiǎn)、保障投資者合法權(quán)益；服務(wù)上加強(qiáng)全民主人翁意識(shí)的教育，樹立游客即是上帝的觀念，積極創(chuàng)建更多優(yōu)秀旅游城市，凈化旅游服務(wù)環(huán)境。如果監(jiān)督不力，政府政策失靈，就會(huì)產(chǎn)生各種問題。比如很多開發(fā)商認(rèn)為，投資旅游的首要目的就是為了獲得經(jīng)濟(jì)效益，再來(lái)考慮社會(huì)效益。在這種理念指導(dǎo)之下，一旦某旅游開發(fā)商好不容易拿到某旅游地旅游項(xiàng)目的開發(fā)權(quán)，就勢(shì)必竭盡全力去開發(fā)，造成旅游資源的破壞，或造成在短期內(nèi)旅游地的壓力過大，人為的導(dǎo)致資源的過早老化、破損、衰竭，導(dǎo)致旅游地的環(huán)境污染。鑒于以上問題的出現(xiàn)，旅游管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)旅游開發(fā)商、旅游地經(jīng)銷商的管理監(jiān)督工作，防止其利用旅游地進(jìn)行尋租。政府一方面要加強(qiáng)旅游地的規(guī)劃，另一方面，規(guī)范旅游開發(fā)商、旅游地經(jīng)銷商的經(jīng)營(yíng)行為，嚴(yán)格杜絕以犧牲環(huán)境資源及其他社會(huì)利益為代價(jià)的旅游實(shí)施行為

，樹立起保護(hù)資源比獲得短期的經(jīng)濟(jì)利益更為重要的理念。

總之，旅游業(yè)是一項(xiàng)綜合性的服務(wù)產(chǎn)業(yè)，又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)文化產(chǎn)業(yè)，屬于第三產(chǎn)業(yè)的范疇。與此同時(shí)，營(yíng)銷管理是新興起的管理學(xué)門類的一個(gè)學(xué)科分支。中國(guó)加入WTO使中國(guó)的旅游市場(chǎng)融人世界旅游市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中，這就要求我們更要積極研究旅游市場(chǎng)營(yíng)銷管理，把現(xiàn)代先進(jìn)的旅游市場(chǎng)營(yíng)銷理念引進(jìn)中國(guó)旅游事業(yè)，這就要求我們大力發(fā)展旅游營(yíng)銷，同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)銷管理，促使中國(guó)的旅游市場(chǎng)渴望盡快走向成熟，為我國(guó)實(shí)現(xiàn)2020年旅游發(fā)展目標(biāo)，全面建設(shè)小康社會(huì)起到推動(dòng)作用。

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篇（8）

事實(shí)上，早在2005年，云南旅游散客集散中心有限公司就掛牌成立了，當(dāng)時(shí)中心由云南旅游集團(tuán)下屬的省旅游汽車公司與民營(yíng)企業(yè)通海大眾工貿(mào)有限公司共同投資組建的，屬于混合所有制的企業(yè)。由于選址、定位以及經(jīng)營(yíng)管理等原因，中心并未充分發(fā)揮對(duì)入滇散客進(jìn)行旅游集散的基本功能，因此空有其名，乃至有的學(xué)者在統(tǒng)計(jì)全國(guó)旅游集散中心數(shù)目時(shí)，并不把它納入其中。直到2014年6月7日，由云南世博旅游控股集團(tuán)有限公司旗下的云南旅游汽車有限公司、云南報(bào)業(yè)傳媒集團(tuán)旗下的云南春晚傳媒有限公司以及昆明錦愛旅游集團(tuán)旗下的昆明錦愛國(guó)際旅行社有限公司共同增資擴(kuò)股，才重新籌建了新的云南旅游散客集散中心。

1.2云南旅游散客集散中心的運(yùn)作模式

云南旅游散客集散中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)由云南世博旅游控股集團(tuán)聯(lián)合云南報(bào)業(yè)傳媒集團(tuán)、昆明錦愛旅游集團(tuán)共同組建，企業(yè)性質(zhì)為股份有限公司，控股方為云南世博旅游控股集團(tuán)。

1.3中心的宗旨及使命

中心以“拒絕零負(fù)團(tuán)費(fèi)、傳遞旅游正能量”為經(jīng)營(yíng)宗旨，力圖打造成為云南省推廣旅游標(biāo)準(zhǔn)化的基地和城市旅游的新型綜合平臺(tái)。

1.4中心的經(jīng)營(yíng)理念及經(jīng)營(yíng)范圍

中心以“永不閉幕的旅交會(huì)，您身邊的年貨街”為其經(jīng)營(yíng)理念，業(yè)務(wù)范圍涵蓋旅游交通服務(wù)、游客咨詢服務(wù)“、最云南”伴手禮特色商品賣場(chǎng)、景區(qū)及旅游目的地營(yíng)銷、旅游地產(chǎn)品項(xiàng)目展示平臺(tái)等不同類別。

1.5中心的區(qū)位

中心總部位于昆明市主要交通樞紐關(guān)南立交一側(cè)(原南部客運(yùn)站內(nèi))，東臨官南大道，南臨錦苑花園小區(qū)，西臨盤龍江，北臨二環(huán)南路。距昆明火車站約1公里，距昆明長(zhǎng)水機(jī)場(chǎng)22公里。

2云南旅游散客集散中心在當(dāng)前營(yíng)銷中存在的問題

通過筆者在2014年8月的實(shí)地走訪調(diào)查，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)其他城市旅游集散中心的營(yíng)銷管理經(jīng)驗(yàn)，新近成立的云南旅游散客集散中心，主要存在以下的不足和困難。

2.1營(yíng)銷宣傳不到位，知名度較低

中心從2014年2月試營(yíng)業(yè)至今，已近半年，就其目前的運(yùn)作來(lái)看，顯然沒能在廣大的入滇散客和昆明市民中間產(chǎn)生較大的影響。筆者隨機(jī)采訪了中心附近小廣場(chǎng)(距離中心100米)納涼休閑的市民和路過的游客，鮮有人知道附近還有這樣的一個(gè)地方。再問及旅游集散中心為何物時(shí)，更無(wú)法回答。出現(xiàn)這樣的狀況，與中心的營(yíng)銷宣傳工作不到位有著直接的聯(lián)系。首先，作為散客旅游信息來(lái)源的重要渠道——網(wǎng)絡(luò)搜索，中心所能傳遞的信息少得可憐。如通過公眾最常用的百度搜索引擎，以“云南旅游散客集散中心”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，在前兩頁(yè)結(jié)果中，僅能獲得有關(guān)中心成立運(yùn)營(yíng)的三篇報(bào)道。而通過百度地圖，以“云南散客旅游集散中心”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，得到的唯一一條信息還是錯(cuò)誤的(顯示中心位于昆明市關(guān)上民航路663號(hào)，中心現(xiàn)在的地址是昆明市官南大道122號(hào))。其次，中心的官方網(wǎng)站尚未上線運(yùn)營(yíng)；微信平臺(tái)尚未開通；官方的微博平臺(tái)剛剛啟動(dòng)，關(guān)注人數(shù)不足百人。因此，中心很難通過網(wǎng)絡(luò)、微博、微信這些平臺(tái)，與游客互動(dòng)，建立雙向的信息溝通和反饋機(jī)制，擴(kuò)大中心的知名度和影響力。最后，在其他傳媒，如報(bào)紙、電視、廣播、雜志以及戶外廣告等媒介上，對(duì)中心的宣傳報(bào)道也較少。如從昆明市最大的旅行社散拼區(qū)(南窯火車站片區(qū))到中心，雖然其直線距離不到1公里，但沿路就沒看見一個(gè)標(biāo)識(shí)牌能引導(dǎo)游客找到云南旅游散客集散中心。這導(dǎo)致了目前直接通過中心完成散客自助旅游的游客數(shù)量稀少，乃至部分從中心出發(fā)進(jìn)行旅游的散客，還是從其他旅行社拼團(tuán)過來(lái)的。

2.2旅游線路少，線路設(shè)計(jì)有待改善

目前，中心以“門票+車票”的旅游服務(wù)形式，開通了石林、九鄉(xiāng)、恐龍谷、元陽(yáng)梯田、陽(yáng)宗海華僑城、阿廬古洞、武定獅子山、普者黑等八條旅游直通車線路。在這僅有的八條線路中，只有石林、九鄉(xiāng)及恐龍谷三條線路能做到每天發(fā)車，且每天早上僅一個(gè)固定班次；其余線路，則只能做到周末發(fā)車。以上投入運(yùn)營(yíng)的這些線路，都屬于較為成熟的線路，幾乎所有的旅行社都在經(jīng)營(yíng)，無(wú)法突出中心特色。再加上班次固定，需要提前一天預(yù)訂，無(wú)法隨到隨走等不足，顯然無(wú)法贏得入滇散客和本地市民的認(rèn)同。

2.3服務(wù)項(xiàng)目少，服務(wù)形式單一

由于中心處于項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的初期，目前推出的服務(wù)項(xiàng)目十分有限，游客僅能獲得旅游直通車服務(wù)、旅游咨詢服務(wù)以及通過置于大廳左側(cè)的火車票自動(dòng)售票機(jī)購(gòu)買火車票的服務(wù)。像廣大游客普遍需要的票務(wù)(機(jī)票、火車票、高快票)業(yè)務(wù)以及證照(港澳通行證、赴臺(tái)證、簽證辦理)業(yè)務(wù)，尚未開展。而在全國(guó)旅游集散中心中知名度較高的上海旅游集散中心，以“班次頻、線路廣、景點(diǎn)多、購(gòu)票便、車況好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格惠”和無(wú)須預(yù)約，隨到隨走的自助旅游形式為特點(diǎn)，成為上海市民及在上海的國(guó)內(nèi)外游客短途出游的首選，成為發(fā)展都市旅游和完善城市旅游服務(wù)功能的重要組成部分，成為推動(dòng)長(zhǎng)三角旅游合作的重要平臺(tái)。顯然，中心目前提供的服務(wù)無(wú)法滿足散客的多樣化需求，作為云南省的旅游標(biāo)準(zhǔn)化示范基地和城市旅游的新型綜合平臺(tái)，其功能還未能得到很好的發(fā)揮。

2.4配套設(shè)施不足，建設(shè)滯后

雖然中心自試營(yíng)業(yè)至今，已近半年，但相關(guān)配套設(shè)施的建設(shè)明顯滯后。如一樓散客接待大廳，僅配備了三名前臺(tái)工作人員、兩個(gè)報(bào)刊架、一臺(tái)火車票自動(dòng)售票機(jī)及一排沙發(fā)，而像對(duì)集散中心最重要的觸摸屏旅游信息查詢系統(tǒng)、可上網(wǎng)的電腦等設(shè)備等，尚未配備。其次，為了滿足散客的購(gòu)物需要，原擬定在中心二樓建成的“最云南”伴手禮特色商品賣場(chǎng)，目前仍在招商階段。在一樓接待大廳左側(cè)的商品賣場(chǎng)，開始營(yíng)業(yè)的商戶不到半數(shù)，且經(jīng)營(yíng)的品種較少、缺乏特色。另外，為了實(shí)現(xiàn)中心的宣傳功能，原定在二樓打造的云南16個(gè)州市旅游特色項(xiàng)目展示區(qū)，目前也仍處于合作洽談階段，無(wú)法與游客見面。上述種種，直接阻礙了中心的快速發(fā)展，使中心失去了趁熱打鐵的良好時(shí)機(jī)。

3云南旅游散客集散中心的營(yíng)銷對(duì)策

3.1加大營(yíng)銷宣傳力度，提高知名度

對(duì)于尚處運(yùn)營(yíng)初期的云南旅游散客集散中心來(lái)說(shuō)，目前的當(dāng)務(wù)之急是推進(jìn)營(yíng)銷宣傳工作，提升中心的知名度和影響力，以擴(kuò)大其客流量。具體而言可嘗試在以下方面加以改進(jìn)和完善。首先，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷工作。例如，中心應(yīng)盡快讓官方網(wǎng)站上線，使公眾通過這個(gè)窗口能全面、詳細(xì)地了解中心及其相關(guān)的產(chǎn)品、服務(wù)，增加公眾對(duì)中心的認(rèn)知度。同時(shí)，借助中心的官方微博、微信平臺(tái)以及網(wǎng)站的在線客服、論壇、企業(yè)郵箱等，建立與游客的雙向溝通渠道和信息反饋機(jī)制，以便從顧客需求的角度來(lái)進(jìn)行旅游線路、旅游產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計(jì)。此外，應(yīng)設(shè)法改善中心在百度搜索等重要搜索引擎中的排名狀況；盡快糾正中心在百度地圖上顯示的錯(cuò)誤信息。其次，中心可定期在昆明本地的報(bào)紙、電視、廣播、雜志等媒介上，進(jìn)行品牌推廣活動(dòng)，利用游客對(duì)這幾種媒體關(guān)注度高的特點(diǎn)來(lái)提高知名度。再次，中心作為云南省推行旅游標(biāo)準(zhǔn)化改革的試點(diǎn)項(xiàng)目，可利用此契機(jī)，爭(zhēng)取得到云南省委宣傳部等部門的支持。如利用其官方短信平臺(tái)，向入滇游客及本地市民推送有關(guān)云南旅游散客集散中心的宣傳提示性信息，進(jìn)行營(yíng)銷定位工作。例如，用“老客運(yùn)南站，新集散中心”的口號(hào)突出其位置；利用“乘坐旅游直通車，拒絕零負(fù)團(tuán)費(fèi)”的口號(hào)突出其產(chǎn)品的功能特點(diǎn)。最后，在機(jī)場(chǎng)、車站、酒店、景區(qū)等游客密集區(qū)域，中心可加強(qiáng)與上述單位的合作，設(shè)置廣告牌并發(fā)放相關(guān)資料，投放旅游集散中心的信息。同時(shí)，中心應(yīng)加快在這些區(qū)域的引導(dǎo)標(biāo)識(shí)設(shè)置，完善旅游引導(dǎo)系統(tǒng)，方便游客能快速到達(dá)中心。

3.2豐富旅游線路設(shè)計(jì)，開發(fā)特色旅游產(chǎn)品

中心可借鑒目前國(guó)內(nèi)運(yùn)作較好的旅游集散中心的開發(fā)經(jīng)驗(yàn)，改變目前旅游線路少、班次固定、產(chǎn)品缺乏特色的局面。如上海旅游集散中心，旅游產(chǎn)品形式多樣，可提供自助游、團(tuán)隊(duì)游、社區(qū)游、專題游、旅游直通車等類型的產(chǎn)品；170余條旅游線路，主題鮮明，分為都市游、古鎮(zhèn)游、園林游、山水游、公園游等；從日程上，涵蓋一日游、二日游及多日游。云南旅游散客集散中心，應(yīng)充分挖掘云南豐富的民族文化旅游資源，推出以短程一日游為主的旅游線路。在產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)時(shí)，還應(yīng)結(jié)合季節(jié)變化，推出應(yīng)時(shí)應(yīng)節(jié)的產(chǎn)品。如在傣族潑水節(jié)、彝族火把節(jié)、白族三月街等重要的少數(shù)民族節(jié)日推出區(qū)別于傳統(tǒng)團(tuán)隊(duì)旅游線路的散客旅游線路(傳統(tǒng)線路一般會(huì)將目的地分別設(shè)于西雙版納、石林、大理三地，而散客線路在設(shè)計(jì)時(shí)，可避開以上熱門景區(qū)景點(diǎn)，在云南省另外的地方找尋替代的旅游目的地)；在暑期推出一些近水的旅游項(xiàng)目(如云南華僑城溫泉水公園一日游、澄江消夏游、安寧養(yǎng)生溫泉游)；在中秋推出西山滇池(或金殿等地)賞月游；在瓜果成熟的季節(jié)推出對(duì)應(yīng)的采摘游(如富民櫻桃采摘游、安寧團(tuán)結(jié)鄉(xiāng)蘋果采摘游、呈貢寶珠梨采摘游)等一些特色產(chǎn)品。這樣的產(chǎn)品，既富于特色，又貼近民生，不和一般的團(tuán)隊(duì)旅游線路重復(fù)，避免了競(jìng)爭(zhēng)，迎合了散客旅游自主性、靈活性和多樣性的特征。

3.3豐富服務(wù)項(xiàng)目，完善服務(wù)形式

中心目前推出的服務(wù)，項(xiàng)目少，形式單一，無(wú)法滿足散客“一站式”服務(wù)的要求，也無(wú)法起到云南省旅游標(biāo)準(zhǔn)化示范平臺(tái)的作用。后期，建議在以下三方面加以完善。第一，盡快開展票務(wù)(機(jī)票、火車票、高快票)業(yè)務(wù)以及證照(港澳通行證、赴臺(tái)證、簽證辦理)業(yè)務(wù)，中心可考慮自營(yíng)或引入資質(zhì)、信譽(yù)較高的商戶。從服務(wù)形式來(lái)看，除了現(xiàn)在的電話預(yù)訂，可考慮利用中心的網(wǎng)站、微信平臺(tái)，開發(fā)網(wǎng)絡(luò)訂票、售票功能。另外，中心可在機(jī)場(chǎng)、火車站、汽車站設(shè)置柜臺(tái)或與之合作，建立票務(wù)銷售網(wǎng)絡(luò)，為入滇散客提供便利。第二，完善現(xiàn)有的旅游交通服務(wù)，增加發(fā)車的線路、數(shù)量、班次，并可嘗試開展車輛出租服務(wù)。第三，對(duì)于向游客提供的咨詢服務(wù)，目前的一部熱線電話顯然不夠。可考慮通過其他方式來(lái)彌補(bǔ)，如在中心的網(wǎng)站設(shè)立在線客服，開辟論壇；開通微博和微信平臺(tái)與游客互動(dòng)。

3.4加大資金投入，完善配套設(shè)施

中心作為一個(gè)服務(wù)型企業(yè)，基礎(chǔ)設(shè)施是高水平的服務(wù)質(zhì)量、高顧客滿意度的保障和基礎(chǔ)。因此，建議中心應(yīng)加大資金的投入，完善相關(guān)的配套設(shè)施。近期，首先，應(yīng)盡快在一樓散客接待大廳配備觸摸屏旅游信息查詢系統(tǒng)、可上網(wǎng)的電腦等設(shè)備，在整個(gè)中心開放免費(fèi)的WI-FI，以利于游客方便地獲取中心提供的旅游信息，同時(shí)還能滿足游客上網(wǎng)娛樂的需求。其次，盡快開放在中心二樓的“最云南”伴手禮特色商品賣場(chǎng)，以滿足游客購(gòu)物的需求。另外，分布于中心一樓的云南世博旅游控股集團(tuán)下屬四大景區(qū)展示區(qū)(昆明轎子山、陸豐恐龍谷、紅河哈尼梯田、麗江老君山)、二樓的云南省16個(gè)州市旅游特色項(xiàng)目展示區(qū)，也應(yīng)盡快完善相關(guān)的配套設(shè)施，配備講解人員或展示屏，爭(zhēng)取早日與游客見面。遠(yuǎn)期，中心應(yīng)從為游客提供“一站式服務(wù)”的需求角度入手，從“食、住、行、游、購(gòu)、娛”等方面進(jìn)行中心的配套設(shè)施建設(shè)，為旅游者出行提供必需的條件。

篇（9）

21世紀(jì)人類進(jìn)入了數(shù)字化時(shí)代，全球范圍內(nèi)掀起了應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的熱潮，各行各業(yè)都積極利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來(lái)變革企業(yè)的經(jīng)營(yíng)理念和管理方法。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷正是適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，一出現(xiàn)便顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿Α＞W(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷是企業(yè)整體營(yíng)銷戰(zhàn)略的一個(gè)組成部分，是建立在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)之上，借助于互聯(lián)網(wǎng)的特性來(lái)實(shí)現(xiàn)一定營(yíng)銷目標(biāo)的一種營(yíng)銷手段。它以現(xiàn)代營(yíng)銷理論為基礎(chǔ)，利用因特網(wǎng)的技術(shù)和功能，最大限度地滿足客戶需求，是以達(dá)到開拓市場(chǎng)，增加盈利為目標(biāo)的經(jīng)營(yíng)過程。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的實(shí)質(zhì)是利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)產(chǎn)品的銷前、銷中、售后各環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤服務(wù)，它自始至終貫穿在企業(yè)經(jīng)營(yíng)的全過程。互聯(lián)網(wǎng)改變了傳統(tǒng)的營(yíng)銷風(fēng)貌，它如同一種“萬(wàn)能膠”把企業(yè)、組織及個(gè)人跨時(shí)空地聯(lián)結(jié)在一起。在這樣一種新的營(yíng)銷環(huán)境下，網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷呈現(xiàn)出其獨(dú)有的特點(diǎn)。

1.全球化

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷給旅游企業(yè)與市場(chǎng)帶來(lái)了無(wú)限的商機(jī)，同時(shí)也將旅游企業(yè)與市場(chǎng)推向一個(gè)更廣闊、更具選擇性的全球市場(chǎng)。互聯(lián)網(wǎng)信息量大，時(shí)效長(zhǎng)，且信息交換不受時(shí)空的限制，可以隨時(shí)隨地全天24小時(shí)提供全球性營(yíng)銷服務(wù)。

2.互動(dòng)性

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷使得旅游企業(yè)與市場(chǎng)可以通過電子郵件、網(wǎng)上論壇等信息手段，與消費(fèi)者作雙向互動(dòng)溝通，實(shí)時(shí)了解消費(fèi)者的需求，最大限度地滿足消費(fèi)者的意愿，建設(shè)一條與消費(fèi)者溝通的有效渠道。同時(shí)信息的快速傳播與獲取，使得旅游企業(yè)與市場(chǎng)可以迅速掌握市場(chǎng)行情，及時(shí)調(diào)整營(yíng)銷策略。

3.經(jīng)濟(jì)性

互聯(lián)網(wǎng)提供了很多免費(fèi)性的服務(wù)，它的媒體功能，可使旅游企業(yè)與市場(chǎng)全方位地展示自己的產(chǎn)品和服務(wù)，節(jié)省了實(shí)際傳統(tǒng)宣傳的資金，降低了成本。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷為中小或者不知名的旅游地提供了發(fā)展契機(jī)。任何旅游發(fā)源地，不論名氣的大小，都可以不再受當(dāng)?shù)馗鞣矫鏃l件的制約，只需花極小的成本就可以建立自己的網(wǎng)站，向世界各地的游客進(jìn)行展示。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷作為一種新穎的營(yíng)銷方式，適應(yīng)了信息化時(shí)代的需要。2l世紀(jì)中國(guó)旅游業(yè)的營(yíng)銷將圍繞網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷這一焦點(diǎn)展開，旅游業(yè)不能再依賴傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)中固有的營(yíng)銷模式，而必須轉(zhuǎn)變營(yíng)銷理念，

二、我國(guó)旅游市場(chǎng)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷策略的創(chuàng)新建議

1.開展網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷要針對(duì)游客的個(gè)性化需求

網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)互動(dòng)的特性使消費(fèi)者全程參與到營(yíng)銷管理成為可能，消費(fèi)者可以隨時(shí)按照自己的需求定制產(chǎn)品。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷面對(duì)的是買方市場(chǎng)，營(yíng)銷主動(dòng)權(quán)在消費(fèi)者手中，我國(guó)旅游業(yè)必須貫徹以消費(fèi)者需求為出發(fā)點(diǎn)的現(xiàn)代營(yíng)銷思想，及時(shí)了解每位客戶個(gè)性化的4C需求，即顧客的需求和期望，顧客的費(fèi)用，顧客購(gòu)買的方便性，顧客與企業(yè)的溝通。并以此為前提做出使企業(yè)利潤(rùn)最大化的4P策略。網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷可以直接面對(duì)消費(fèi)者，更大程度上尊重和滿足消費(fèi)者的消費(fèi)意愿和動(dòng)機(jī)。

2.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷與傳統(tǒng)營(yíng)銷的整合

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷比傳統(tǒng)營(yíng)銷具有多方面的優(yōu)越性，但我國(guó)旅游互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)比較薄弱，互聯(lián)網(wǎng)并沒有成為人們生活中的全部，還有相當(dāng)一部分人不具備上網(wǎng)的條件，即使是網(wǎng)民也沒有達(dá)到只接受互聯(lián)網(wǎng)信息而忽略傳統(tǒng)媒體信息的地步。因此，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷要與傳統(tǒng)營(yíng)銷相結(jié)合才能發(fā)揮更好效果。旅游業(yè)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，在最需要的時(shí)候，以最適當(dāng)?shù)耐度耄瑯?gòu)造最適合自己特點(diǎn)的上網(wǎng)計(jì)劃和模式，同時(shí)要不斷增強(qiáng)技術(shù)實(shí)力，完善網(wǎng)站，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷與傳統(tǒng)營(yíng)銷的整合與發(fā)展。國(guó)外電信業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)開展商務(wù)活動(dòng)已經(jīng)取得了可喜的成果，我國(guó)旅游市場(chǎng)應(yīng)該借鑒外來(lái)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身的特點(diǎn)和內(nèi)部條件，不斷發(fā)掘旅游網(wǎng)絡(luò)傳播的潛力。傳統(tǒng)企業(yè)向互聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)型已是大勢(shì)所趨，電信業(yè)如果不及時(shí)參與互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)，必然會(huì)輸?shù)粑磥?lái)的商機(jī)。而在潛心做信息基礎(chǔ)建設(shè)的同時(shí)，又不能忽略傳統(tǒng)營(yíng)銷渠道的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)營(yíng)銷與網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷兩手都要抓，只有在這個(gè)原則下，才會(huì)形成高效有序，富有活力的商業(yè)運(yùn)作機(jī)制，電信業(yè)的管理才會(huì)走向成熟。

3.開展網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷要制定合理的價(jià)格策略

合理的價(jià)格決定產(chǎn)品是否會(huì)給企業(yè)帶來(lái)利潤(rùn)，是否會(huì)有廣闊的市場(chǎng)前景。針對(duì)旅游行業(yè)的特點(diǎn)，可采取以下幾種方式：

(1)新開發(fā)的旅游地價(jià)格較低定位，以物美價(jià)廉的形象吸引消費(fèi)者，擠占市場(chǎng)，降低成本，謀求穩(wěn)定的利潤(rùn)；

(2)分時(shí)段定價(jià)。將旅游市場(chǎng)按不同時(shí)段形成相對(duì)應(yīng)不同級(jí)別的價(jià)格區(qū)，便于游客按值選擇比較；

(3)設(shè)置價(jià)格討論區(qū)，與游客協(xié)商定價(jià)。根據(jù)游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并參照游客的期望價(jià)格調(diào)查結(jié)果，制定合理的方案。

篇（10）

注冊(cè)會(huì)計(jì)師的法律責(zé)任問題一直是西方法律界和會(huì)計(jì)界的熱門議題。而我國(guó)涉及注冊(cè)會(huì)計(jì)師的訴訟才剛剛開始，相應(yīng)對(duì)該問題的研究也處于起步階段。從我國(guó)目前對(duì)違規(guī)事務(wù)所的處理看，主要是行政處罰。除了驗(yàn)資訴訟涉及到民事賠償外，證券市場(chǎng)中各違規(guī)事務(wù)所，尚很少涉及民事責(zé)任和刑事責(zé)任。而對(duì)于投資公眾來(lái)說(shuō)，最為重要的其實(shí)就是如何保護(hù)其經(jīng)濟(jì)利益。如果不追究民事責(zé)任，不管對(duì)事務(wù)所的懲罰多嚴(yán)重，都不會(huì)挽回其遭受的經(jīng)濟(jì)損失，也很難增強(qiáng)其投資信心。其實(shí)，從各國(guó)近幾年的發(fā)展來(lái)看，加強(qiáng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師的民事責(zé)任已是一種主流。

二、虛假審計(jì)報(bào)告認(rèn)定的法律標(biāo)準(zhǔn)

虛假報(bào)告的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是明確注冊(cè)會(huì)計(jì)師法律責(zé)任過程中非常重要的問題，也是會(huì)計(jì)界與法律界的訴訟爭(zhēng)議中存在分歧與困惑的焦點(diǎn)所在。因?yàn)楦髯月殬I(yè)特點(diǎn)的限制及相互的不了解，對(duì)以哪種標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量審計(jì)報(bào)告的可否信賴，注冊(cè)會(huì)計(jì)師和法律專家難以達(dá)成共識(shí)。

從會(huì)計(jì)界的觀點(diǎn)來(lái)看，判定虛假審計(jì)報(bào)告主要依據(jù)于《中華人民共和國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師法》(以下簡(jiǎn)稱《注冊(cè)會(huì)計(jì)師法》)。按照《注冊(cè)會(huì)計(jì)師法》第22條的規(guī)定，判斷審計(jì)報(bào)告是否虛假的關(guān)鍵是看其是否嚴(yán)格遵循了執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則、恪盡職守。從該條可以推導(dǎo)出：如果存在嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)業(yè)準(zhǔn)則也不能發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)弊，則注冊(cè)會(huì)計(jì)師依照本法規(guī)定已經(jīng)盡到了應(yīng)有的專家注意義務(wù)，不再承擔(dān)法律責(zé)任，換言之，審計(jì)報(bào)告就不是虛假的。按照《獨(dú)立審計(jì)基本準(zhǔn)則》第8條和第9條、《獨(dú)立審計(jì)具體準(zhǔn)則第七號(hào)——審計(jì)報(bào)告》以及《獨(dú)立審計(jì)具體準(zhǔn)則第八號(hào)——錯(cuò)誤與舞弊》的規(guī)定，會(huì)計(jì)界對(duì)審計(jì)報(bào)告的真實(shí)與否的界定主要是從審計(jì)程序角度來(lái)認(rèn)定的。認(rèn)為由于審計(jì)測(cè)試及被審計(jì)單位內(nèi)部控制制度固有的限制，注冊(cè)會(huì)計(jì)師依照獨(dú)立審計(jì)準(zhǔn)則進(jìn)行審計(jì)，并不能保證發(fā)現(xiàn)所有的錯(cuò)誤與舞弊。由于審計(jì)技術(shù)本身的一些特點(diǎn)，如抽樣審計(jì)、重要性判斷的運(yùn)用，以及通過對(duì)被審計(jì)單位內(nèi)部控制制度的評(píng)價(jià)而確定的對(duì)其依賴程度等，使得注冊(cè)會(huì)計(jì)師即使恪守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，也不能保證發(fā)現(xiàn)公司所編制財(cái)務(wù)報(bào)告中全部的虛假或隱瞞之處，也就是說(shuō)經(jīng)過審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告并不意味著已經(jīng)完全沒有錯(cuò)弊，但只要仍在審計(jì)重要性標(biāo)準(zhǔn)控制之下，不會(huì)影響報(bào)告使用者進(jìn)行決策，就不影響審計(jì)意見的客觀公正性。即使因第三方經(jīng)濟(jì)利益受損而發(fā)生訴訟，也只能由被審計(jì)單位承擔(dān)會(huì)計(jì)責(zé)任。也即判定審計(jì)報(bào)告虛假的關(guān)鍵是：①執(zhí)業(yè)過程沒有恪守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則；②不符合審計(jì)重要性要求。

不過，公眾常常認(rèn)為，虛假報(bào)告就是內(nèi)容與事實(shí)不符，沒有那么多前提條件。法律界也有許多專家對(duì)此不理解，認(rèn)為法律著重的是結(jié)果而不是過程，只要結(jié)果存在與事實(shí)的不符，就應(yīng)該認(rèn)定為虛假報(bào)告。因此對(duì)注冊(cè)會(huì)計(jì)師一再以行業(yè)準(zhǔn)則來(lái)解釋不能接受，認(rèn)為注冊(cè)會(huì)計(jì)師所強(qiáng)調(diào)的執(zhí)業(yè)過程真實(shí)合法在法律上不能構(gòu)成抗辯理由。

在各國(guó)法律界的研究及司法實(shí)踐中，對(duì)“虛假報(bào)告”的內(nèi)涵，有這樣一個(gè)比較一致的觀點(diǎn)，即構(gòu)成法律客觀要件的虛假陳述應(yīng)同時(shí)具備兩個(gè)要件：一是內(nèi)容上存在虛假陳述，二是虛假陳述具有重大性。我國(guó)在《禁止證券欺詐行為暫行辦法》中首次確定性地使用了“虛假陳述”一詞，其含義涵蓋證券公開文件披露的各種不當(dāng)行為，包括不實(shí)陳述、遺漏和誤導(dǎo)三種。不實(shí)陳述指在信息公開文件中作了“明知不實(shí)”或?qū)κ聦?shí)作出錯(cuò)誤評(píng)價(jià)的陳述；遺漏指完全或部分地不公開法定公開事項(xiàng)，或者沒有合理根據(jù)而不公開法定事項(xiàng)以外的事項(xiàng)；誤導(dǎo)性陳述則指公開的事項(xiàng)雖為事實(shí)，但由于陳述存在缺陷而使公眾產(chǎn)生多種理解，可能形成與事實(shí)完全不同的理解。關(guān)于重大性問題，目前在法律界依然是一個(gè)探討中的問題，定量性的標(biāo)準(zhǔn)很難找到。但從定性上來(lái)講，大家一般比較認(rèn)可美國(guó)證券法的觀點(diǎn)，即能夠影響理性投資者進(jìn)行投資決策，且該信息已經(jīng)決定性地改變了投資者所獲得信息的組合。將該問題延伸至審計(jì)報(bào)告的認(rèn)定上，即認(rèn)為虛假報(bào)告的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是審計(jì)報(bào)告及所附財(cái)務(wù)報(bào)告資料存在虛假陳述內(nèi)容(存在虛假陳述)，二是該虛假陳述足以影響報(bào)告使用者據(jù)以進(jìn)行營(yíng)運(yùn)決策(虛假陳述具有重大性)。筆者認(rèn)為，將“存在虛假陳述內(nèi)容且該內(nèi)容可能導(dǎo)致報(bào)告使用者錯(cuò)誤決策”列為認(rèn)定報(bào)告是否虛假報(bào)告的法律要件，是符合法理的。

那么審計(jì)重要性與法律判定標(biāo)準(zhǔn)“重大性標(biāo)準(zhǔn)”之間有什么異同呢?根據(jù)《獨(dú)立審計(jì)具體準(zhǔn)則第10號(hào)—審計(jì)重要性》的規(guī)定，審計(jì)重要性指被審計(jì)單位會(huì)計(jì)報(bào)表中錯(cuò)報(bào)或漏報(bào)的嚴(yán)重程度，這一程度在特定環(huán)境下可能影響會(huì)計(jì)報(bào)表使用者的判斷或決策。對(duì)特定的被審計(jì)單位，判定的審計(jì)重要性越低，需要收集的審計(jì)證據(jù)越多，而相應(yīng)的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)就越高。對(duì)審計(jì)重要性的運(yùn)用，主要取決于注冊(cè)會(huì)計(jì)師在審計(jì)計(jì)劃階段根據(jù)對(duì)客戶的初步評(píng)價(jià)進(jìn)行的職業(yè)判斷和在審計(jì)實(shí)施過程中根據(jù)收集到的客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行的適當(dāng)調(diào)整。審計(jì)重要性的運(yùn)用合理與否一部分取決于注冊(cè)會(huì)計(jì)師的職業(yè)能力，另一部分取決于是否盡到了合理的專家注意義務(wù)。如果這兩者均能恪守，則不可能出現(xiàn)導(dǎo)致報(bào)告使用者作出錯(cuò)誤決策的虛假信息，除非被審計(jì)單位提供的財(cái)務(wù)資料中存在掩飾很好的虛假，而后者則不是注冊(cè)會(huì)計(jì)師所能控制的。

從審計(jì)重要性和法律重大性的涵義來(lái)分析，我們可以發(fā)現(xiàn)二者的異曲同工之處。二者從概念上是一致的，均認(rèn)為可能影響報(bào)告使用者進(jìn)行決策的信息是重要(或重大)的，也是判斷報(bào)告是否可認(rèn)定為虛假報(bào)告的要件之一。不同的是，審計(jì)重要性是貫穿于審計(jì)始終的，是在財(cái)務(wù)報(bào)告到達(dá)公眾之前，由注冊(cè)會(huì)計(jì)師運(yùn)用職業(yè)判斷對(duì)客戶財(cái)務(wù)報(bào)告的公允性進(jìn)行鑒證，對(duì)審計(jì)重要性判斷得準(zhǔn)確與否很大程度上取決于注冊(cè)會(huì)計(jì)師的專業(yè)能力；而法律重大性標(biāo)準(zhǔn)則相對(duì)確定一些，它是在財(cái)務(wù)報(bào)告已經(jīng)到達(dá)使用者且已經(jīng)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)需要考慮的一個(gè)指標(biāo)。此時(shí)發(fā)生虛假陳述的信息是什么已很清晰，報(bào)告使用者據(jù)以進(jìn)行的決策也已經(jīng)明確，判斷該信息的重要性是否足以影響報(bào)告使用者的決策相對(duì)要客觀與簡(jiǎn)單一些，法律重大性標(biāo)準(zhǔn)更注重的是結(jié)果。但法律重要性標(biāo)準(zhǔn)依然是一個(gè)主觀判斷，其中依然蘊(yùn)涵財(cái)會(huì)技術(shù)要求，對(duì)這種判斷的作出還需要參考審計(jì)重要性。從這一意義來(lái)說(shuō)，如果法律重大性與審計(jì)重要性一致，則審計(jì)報(bào)告依然是客觀公允的，不構(gòu)成虛假報(bào)告；如果法律重大性與審計(jì)重要性不一致，說(shuō)明注冊(cè)會(huì)計(jì)師或是職業(yè)能力不夠、或是未能恪盡職守，報(bào)告構(gòu)成虛假報(bào)告。由此，我們對(duì)虛假報(bào)告的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的討論可以下一個(gè)結(jié)論，即虛假報(bào)告的認(rèn)定有兩個(gè)法定要件：其一，報(bào)告涉及內(nèi)容存在虛假性陳述；其二，虛假陳述存在重大性。

三、注冊(cè)會(huì)計(jì)師出具虛假報(bào)告的法律責(zé)任性質(zhì)分析

法律責(zé)任的性質(zhì)取決于當(dāng)事人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系。在注冊(cè)會(huì)計(jì)師與客戶之間，是明確的委托合同關(guān)系。如果虛假報(bào)告損害的是客戶的經(jīng)濟(jì)利益，則注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)負(fù)違約責(zé)任，在這一點(diǎn)上，爭(zhēng)議不大。在注冊(cè)會(huì)計(jì)師與第三方利益關(guān)系人(即財(cái)務(wù)報(bào)告使用者)之間的法律責(zé)任的性質(zhì)問題上，各國(guó)學(xué)者的觀點(diǎn)是不一致的。在大陸法系國(guó)家，如德國(guó)所采用的主流法律構(gòu)成是“將確認(rèn)為純粹財(cái)產(chǎn)損失的違約責(zé)任的保護(hù)擴(kuò)及第三人”，同時(shí)也利用良俗違反的侵權(quán)責(zé)任作為補(bǔ)充。在英美法系國(guó)家，一般認(rèn)為專家出具虛假報(bào)告對(duì)第三方是一種侵權(quán)行為，專家對(duì)第三方負(fù)有信賴義務(wù)，該義務(wù)基于第三方對(duì)專家的信賴而產(chǎn)生。我國(guó)《證券法》規(guī)定，專家對(duì)其所出具的報(bào)告內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行核查和驗(yàn)證，并就其負(fù)有責(zé)任的部分承擔(dān)連帶責(zé)任。雖然未對(duì)法律責(zé)任性質(zhì)作出明確規(guī)定，但從其宗旨分析，我國(guó)也認(rèn)為專家對(duì)第三方所應(yīng)承擔(dān)的是侵權(quán)責(zé)任。

在證券市場(chǎng)中，注冊(cè)會(huì)計(jì)師只是受托制作專家報(bào)告者，他與利益第三方之間不構(gòu)成任何合同關(guān)系。如果依照合同違約來(lái)追究，會(huì)受到合同責(zé)任相對(duì)性原理的制約，操作性差且不合法理。如果直接據(jù)以追究專家的侵權(quán)責(zé)任，則不僅可以因直接追究賠償責(zé)任而充分保護(hù)投資者利益，還通過明確注冊(cè)會(huì)計(jì)師承擔(dān)的是一種法定的強(qiáng)制性義務(wù)來(lái)迫使其更加謹(jǐn)慎地完成工作，充分發(fā)揮其社會(huì)鑒證職能，保證其超然獨(dú)立性。

審計(jì)報(bào)告是由作為專家的注冊(cè)會(huì)計(jì)師在充分調(diào)查取證、嚴(yán)格審查的基礎(chǔ)上出具的。基于對(duì)專家專業(yè)技能、職業(yè)道德、社會(huì)聲譽(yù)及其執(zhí)業(yè)行為準(zhǔn)則的社會(huì)普遍接受性等因素考慮，報(bào)告使用者不可能不充分信賴專家出具報(bào)告的真實(shí)性和合法性。報(bào)告使用者對(duì)發(fā)行公司真實(shí)財(cái)務(wù)狀況有知情權(quán)，知情權(quán)能否實(shí)現(xiàn)很大程度上取決于發(fā)行公司與注冊(cè)會(huì)計(jì)師。由于報(bào)告使用者不能直接接觸發(fā)行公司財(cái)務(wù)資料，其本身在實(shí)現(xiàn)知情權(quán)的過程中處于弱勢(shì)地位。法律為了保護(hù)處于弱勢(shì)地位的第三方的利益，同時(shí)為了防止受信人即專家濫用其權(quán)力，就要求受信人對(duì)第三方負(fù)有信賴義務(wù)。基于這一法理，專家出具虛假報(bào)告構(gòu)成對(duì)第三方的侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)因此而導(dǎo)致的損害賠償責(zé)任。

四、注冊(cè)會(huì)計(jì)師對(duì)第三方的法律責(zé)任所適用的歸責(zé)原則及舉證責(zé)任

歸責(zé)原則是確定行為人民事責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，它直接決定著侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件、舉證責(zé)任、責(zé)任方式和賠償范圍等諸多因素。根據(jù)我國(guó)民法的規(guī)定，虛假報(bào)告可以歸類于一般侵權(quán)行為，相應(yīng)適用的是過錯(cuò)原則，即以行為人的過錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任的要件，無(wú)過錯(cuò)即無(wú)責(zé)任。不過，由于注冊(cè)會(huì)計(jì)師職業(yè)的專業(yè)技術(shù)性太強(qiáng)，對(duì)其行為的過錯(cuò)認(rèn)定比較困難，且依照一般過錯(cuò)原則設(shè)置的舉證責(zé)任給原告帶來(lái)了難以完成的證明責(zé)任，原告幾乎不可能以確鑿的證據(jù)證明注冊(cè)會(huì)計(jì)師有過錯(cuò)。因此筆者認(rèn)為，此處更適用的是一般過錯(cuò)責(zé)任原則引申出來(lái)的過錯(cuò)推定原則。過錯(cuò)推定原則其實(shí)是適用過錯(cuò)原則的一種方法，是根據(jù)損害事實(shí)的發(fā)生推定行為人有過錯(cuò)，只有行為人證明自己確實(shí)無(wú)過錯(cuò)時(shí)，才能免除責(zé)任。過錯(cuò)責(zé)任的特殊性就在于它轉(zhuǎn)移了舉證責(zé)任，一方面免除了原告的舉證責(zé)任，另一方面認(rèn)可了行為人舉證反駁的法律效力，有利于其進(jìn)行有效抗辯。

按照過錯(cuò)推定原則，注冊(cè)會(huì)計(jì)師承擔(dān)對(duì)利益第三方的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件為：報(bào)告被認(rèn)定為虛假審計(jì)報(bào)告、注冊(cè)會(huì)計(jì)師在執(zhí)業(yè)中未盡應(yīng)有的謹(jǐn)慎(亦即存在故意或過失的違法行為，該行為可能是未能恪盡職守違反了《注冊(cè)會(huì)計(jì)師法》及相關(guān)規(guī)定)、報(bào)告使用者(在此限于原告)發(fā)生了經(jīng)濟(jì)損失、該損失與注冊(cè)會(huì)計(jì)師所出具報(bào)告中的虛假陳述內(nèi)容存在因果關(guān)系。從法律角度來(lái)說(shuō)，以上四個(gè)要件，任何一個(gè)不成立就不能構(gòu)成侵權(quán)，因此，在訴訟過程中，訴辯雙方必須證明自己的主張。