心力衰竭論文匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇心力衰竭論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

慢性心力衰竭(CHF)通常指臨床所稱的充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種復(fù)雜的臨床綜合征。CHF是一種心室泵血能力下降，心排血量降低，不能滿足肌體代謝需要的疾病[1]。其發(fā)病率、死亡率、病殘率高，嚴(yán)重影響患者生命和生活質(zhì)量。現(xiàn)已明確心室重構(gòu)是慢性心力衰竭的基本發(fā)病機(jī)制，目前中西醫(yī)藥物治療CHF研究的熱點(diǎn)是心室重構(gòu)。如何逆轉(zhuǎn)、延緩心室重構(gòu)是目前CHF治療的主要目標(biāo)，但僅處于初始階段。近年來(lái)，隨著基因組學(xué)，蛋白組學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)的迅猛進(jìn)展，大量生物信息的不斷涌現(xiàn)，確定心血管疾病的生物標(biāo)志物已經(jīng)成為一種迫切需求，目前正在不斷地從定義到方法學(xué)上進(jìn)行規(guī)范化。[2]尋求相應(yīng)的療效佳、副作用少的防治藥物，指導(dǎo)心衰治療，一直是新藥研究的方向。

1中醫(yī)古代文獻(xiàn)整理

古老的中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)心衰的描述早有記載。《素問(wèn)·逆調(diào)論》云“若心氣虛衰，可見(jiàn)喘息持續(xù)不已”，“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了陽(yáng)氣虛衰，水氣射肺的征象。《素問(wèn)·脈要精微論》云“細(xì)則氣少，澀則心痛”，指出脈診提示心衰以氣虛、瘀血為病因。漢代張仲景在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了與心衰有關(guān)的“支飲”與“心水”兩個(gè)疾病的概念，如《金匱要略·痰飲篇》云“膈間之飲，其人喘悶、心下痞堅(jiān)，面色黎黑”，《金匱要略·水氣篇》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而悸，其人陰腫”，指出陽(yáng)虛水泛之征，并在傷寒論中創(chuàng)造性的提出真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是治療心衰的主要方劑。《金匱要略·痰飲咳嗽篇》云“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，指出心衰病因是氣虛痰飲。《傷寒明理論》指出心悸之由，“一者氣虛，二者痰飲”。宋代趙佶《圣濟(jì)總錄·心臟門》中首提“心衰”病名，“心衰則健忘，心熱則多汗，不足則胸腹協(xié)下與腰背引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌體強(qiáng)”，《醫(yī)參》中記載“主脈，爪甲不華，則心衰矣”以及《素問(wèn)·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”，指出了心衰的臨床表現(xiàn)甚至病情猝然加重的可能。據(jù)中醫(yī)理論“心主血脈”、“諸氣皆屬于肺”、“脾主運(yùn)化”、“腎者水臟，主津液”，中醫(yī)認(rèn)為心衰的發(fā)生主要在于臟腑的虛損，病位在心，并與肺、脾、腎的功能紊亂有關(guān)，與氣、血、水關(guān)系密切，[3]歸屬于心悸、咳喘、水腫、積聚等范疇。病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，心陽(yáng)(氣)虛為本，水停血瘀為標(biāo)。病機(jī)認(rèn)為是氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛、陰虛生熱、聚濕成痰，從而出現(xiàn)心悸、短氣、喘息動(dòng)則尤甚、不能平臥、少寐、尿少浮腫、腹脹納少、舌質(zhì)淡或暗，苔薄白或黃膩。盡管近年來(lái)中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨于一致，但仍各有側(cè)重。[4]。

2臨床應(yīng)用概況

辨證論治始終是中醫(yī)診療特色，盡管目前辨證各有千秋。辨證分型[5，6]主要有：①心肺氣虛——益氣養(yǎng)心——養(yǎng)心湯，生脈散，歸脾湯加減。代表醫(yī)家史載祥，許心如，成啟予等。②氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰——生脈散合炙甘草湯加減。代表醫(yī)家：顧景琰等。③陽(yáng)虛水泛——溫陽(yáng)利水——真武湯，苓桂術(shù)甘湯，五苓散加減。代表醫(yī)家：陳鼎祺，鄧鐵濤，韓子江，廖家楨，馬連珍，刑月朋，趙錫武，秦伯末等。④血瘀水阻——活血利水——桃紅四物湯合五苓散，血府逐瘀湯加減。代表醫(yī)家：湯益明，李介鳴，劉家駿等；⑤陽(yáng)氣虛脫——回陽(yáng)救逆——參附龍牡湯，四逆湯加減。代表醫(yī)家：柯雪帆，周次清，任繼學(xué)等。同時(shí)還有張銘熙溫陽(yáng)利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓20g，葶藶子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1劑，水煎服，15天為1療程，兩組共2個(gè)療程后判定療效。結(jié)論：溫陽(yáng)利水活血法治療慢性心力衰竭，可明顯減輕癥狀，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。曲營(yíng)等運(yùn)用生脈散為主方加味治療氣陰兩虛型慢性充血性心力衰竭效果顯著。李雪瑞，董飛俠以強(qiáng)心合劑基本方：紅參6g(另燉)，黃芪30g，熟附子10g(先煎)，麥冬12g，五味子10g，葶藶子12g(包煎)，北五加皮10g，澤瀉15g，丹參30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益氣溫陽(yáng)、活血利水治療CHF療效滿意。[7]趙金鐘用強(qiáng)心合劑紅參6g，麥冬15g，五味子10g，附子10g，北五加皮6g，葶藶子30g，車前子20g，茯苓12g，白術(shù)10g，丹參20g加減益氣活血利水治療CHF療效滿意。[8]陳曉虎，丁以艷，唐蜀華，蔣萌，洪建軍強(qiáng)心合劑由黃芪、附子、丹參、葶藶子等藥物組成益氣溫陽(yáng)、活血利水佐以養(yǎng)陰的冶法治療充血性心力衰竭取得一定的療效。[9，10]幾千年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)辨證分型治療心衰的效果顯著，于是許多學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于中藥改善心功能機(jī)理的研究：①一是心氣虛與心功能的研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主身之血脈”，心氣是推動(dòng)血脈運(yùn)行的動(dòng)力，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的心臟泵血功能一致。許多研究資料表明，心氣虛患者的左心功能異常。用超聲心動(dòng)圖對(duì)心氣虛患者的左心功能研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者的每搏輸出量，每分排血量減少，射血分值，射血指數(shù)，左室心軸縮短百分率均值減少，與其他虛癥比較，有高度顯著性。②二是治療研究。單味藥的研究：葶藶子，附子，羅布麻根，福壽草，北五加皮等有類強(qiáng)心甙作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率；附子，黃芪，丹參，紅花，當(dāng)歸，川芎，赤勺，回心草等可擴(kuò)張血管，減輕心臟后負(fù)荷；黃芪，茯苓，豬苓，車前子，白術(shù)，澤瀉，玉米須，益母草等具有利尿，降低心臟前負(fù)荷的作用。復(fù)方研究：生脈散經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，本方具有升壓，強(qiáng)心及改善外周循環(huán)的作用，可使心臟收縮力增強(qiáng)和冠狀動(dòng)脈循環(huán)改善[11]。抗心衰I號(hào)：葶藶子30~50g，丹參15g，枳實(shí)15g。心衰合劑：葶藶子，桑白皮，車前子，生黃芪，太子參，丹參各30g，澤瀉15g，麥冬15g，五味子10g，全當(dāng)歸10g。中成藥研究：北五加片20mg，3d后改維持量10~20mg/d。丹參注射液，紅花注射液，參麥注射液，生脈注射液均可增加冠脈流量，改善心肌供血，臨床研究可改善心功能。

3研究現(xiàn)狀及思考

一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)CHF機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了不斷深化和完善的過(guò)程[12，13]：上世紀(jì)40~60年代為心腎學(xué)說(shuō)，認(rèn)為心衰是心臟受損后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭學(xué)說(shuō)，主要癥狀是水腫，首選藥物為洋地黃類和利尿劑；上世紀(jì)70~80年代為血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)，即前、后負(fù)荷學(xué)說(shuō)，認(rèn)為外周阻力增加是主要成因，故強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)心、利尿的基礎(chǔ)上使用血管擴(kuò)張劑，以改善呼吸和四肢乏力；上世紀(jì)90年代以來(lái)為心室重塑學(xué)說(shuō)，認(rèn)為CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑(VentricularRemodelling)。心室重塑是由一系列復(fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，是神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)期、慢性激活的結(jié)果。該系統(tǒng)包括腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)，主要是去甲腎上腺素(NE)水平升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，表現(xiàn)為血管緊張素II(AgII)和醛固酮(ALD)水平升高；致炎性細(xì)胞因子系統(tǒng)，表現(xiàn)為腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素(IL-6、IL-10、IL-18)，以及一氧化氮合酶(NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、鈉尿肽類[主要是心鈉素(ANP)、腦鈉素(BNP)和C鈉素(CNP)]以及內(nèi)皮素(ET)等水平也顯著升高。CHF病理生理的研究成果帶來(lái)了藥物治療策略的根本轉(zhuǎn)變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，西醫(yī)治療CHF觀念的根本性轉(zhuǎn)變給中醫(yī)藥治療CHF提出了挑戰(zhàn)與機(jī)遇。洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和β-受體阻滯劑是目前CHF患者常規(guī)治療使用的4類藥物，這些藥物的作用已經(jīng)在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，使用中的主要問(wèn)題是能否充分使用。王振濤等對(duì)wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由黨參、黃芪1∶1組成)，用放射免疫法測(cè)得模型組心肌局部RA、AngⅡ明顯高于假手術(shù)組；活血、益氣注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于對(duì)心肌局部RA、AngⅡ的內(nèi)分泌和旁分泌有明顯抑制作用。提示活血、益氣中藥是通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性而治療心衰的機(jī)理。蔡輝等對(duì)實(shí)驗(yàn)性心衰模型大鼠采用放射性免疫法測(cè)得中藥鹿角方口服液(由鹿角、補(bǔ)骨脂、羊藿、女貞子、沉香等組成)能使心肌Ang1I及血漿Ang1I水平較模型組下降，并與劑量呈正相關(guān)。說(shuō)明中藥對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用已越來(lái)越被證實(shí)。張道亮研究顯示保心合劑能調(diào)控心衰時(shí)大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌水平，具有積極的治療意義。徐偉建等選用Wistar大鼠，采用縮窄腹主動(dòng)脈法制作心衰模型。隨機(jī)分為空白組、模型組、保心合劑高/中/低劑量組、西藥組、偽手術(shù)組，給藥4周；用放免法觀察保心合劑對(duì)心衰大鼠AngII、IL-6的影響。結(jié)果中藥高、中劑量組及西藥組與模型組AngII相比均有顯著性差異，模型組與中藥低劑量組無(wú)差異。劉革命等選擇37例CHF患者給予康達(dá)心口服液治療，治療前后測(cè)定患者血漿中的PRA、AngII、ALD含量，同時(shí)設(shè)27例正常人為對(duì)照組。結(jié)果：CHF組與對(duì)照組比較：PRA、AngII、ALD均有明顯升高，差異有顯著性(P<0.001)。CHF患者在康達(dá)心口服液治療前后其血漿PRA、AngⅡ、ALD有明顯降低，差異有顯著性(P<0.001)。結(jié)論：CHF患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增高，康達(dá)心口服液對(duì)CHF患者RAAS有抑制作用。鄒國(guó)輝，劉中勇等中藥強(qiáng)心合劑(制附片10g，炙黃芪20g，桂枝10g，葶藶子20g，丹參20g，白芍20g，茯苓20g，澤蘭10g，益母草15g，桃仁10g，北山楂20g，炙甘草6g)明顯改善患者左心室的舒縮功能，延緩心室重構(gòu)并且降低血漿BNP水平.是一種治療CHF安全有效的中藥制劑。

綜上所述，回顧慢性心力衰竭辨證治療研究歷史，得到的最重要啟示是中醫(yī)藥多途徑、多靶向、副作用小的特點(diǎn)治療CHF療效確切，但缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模、多中心的臨床研究和科研評(píng)價(jià)。21世紀(jì)心衰的發(fā)生率還將上升，對(duì)于心衰辨證治療的標(biāo)準(zhǔn)化客觀化和規(guī)范化的統(tǒng)一，超微層面的作用機(jī)理以及基因水平的研究，無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)，都需要我們從更廣更深的領(lǐng)域進(jìn)行不懈地研究和探索。

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篇（2）

所選68例心衰患者均為我院心血管內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科的門診及住院病人。按隨機(jī)原則分為兩組。治療組35例，其中男性20例，女性15例，年齡（64.5±9.8）歲；對(duì)照組33例，其中男性19例，女性14例，年齡（63.7±9.6）歲；兩組在人口學(xué)特征、病情、病程，以及治療前一般體檢項(xiàng)目如心率、血壓、NYHA心功能分級(jí)、心電圖、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中醫(yī)舌象、脈象等均無(wú)顯著差異（P>0.05）,具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照陳灝珠主譯（美）《臨床心臟病學(xué)》中有關(guān)充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［1］。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）修訂的心臟病心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定［2］。

1.3納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)（NYHA），原發(fā)病為冠心病，病情相對(duì)穩(wěn)定。

1.4排除病例標(biāo)準(zhǔn)

急性心力衰竭；心功能Ⅰ級(jí)或Ⅳ級(jí)者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律失常、心動(dòng)過(guò)緩（<60次/min）、傳導(dǎo)阻滯、急性心梗的患者，心衰合并未控制的感染；合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能障礙，內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；血壓≥180/110mmHg或未控制好的高血壓，需加用相關(guān)藥物者；因洋地黃中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者。

1.5治療方法

兩組基礎(chǔ)治療相同，均給予低鹽飲食，臥床休息，必要時(shí)吸氧，雙氫克尿噻20mg，1次/d，對(duì)照組口服倍他樂(lè)克12.5mg，2次/d，治療組口服益陰助陽(yáng)、益氣解毒、活血利水之中藥益心合劑，（處方組成：赤小豆15g，紅參6g，薤白6g，桂枝9g，川芎9g，黃芪15g，炙甘草9g，白芍20g，黃精20g，葶藶子20g，葛根15g，茯苓20g，全當(dāng)歸12g，遠(yuǎn)志12g，百合20g），水煎取汁400ml，分兩次溫服，1劑/d，兩組3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組病人治療前后LVEF，CO，F(xiàn)S，E/A等心功能指標(biāo)的變化。

1.6.2參照200205第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”［3］癥狀分級(jí)量化表，將治療前后主要癥狀嚴(yán)重程度記分。①心悸：休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即會(huì)引起心悸，不能進(jìn)行日常活動(dòng)記6分；正常活動(dòng)時(shí)明顯心悸，休息后可緩解，可勉強(qiáng)堅(jiān)持日常活動(dòng)記4分；正常活動(dòng)時(shí)稍感心悸，不影響日常生活工作記2分；無(wú)心悸記0分。②氣短：平素不活動(dòng)亦感氣短喘促記6分；稍活動(dòng)后氣短記4分；一般活動(dòng)后氣短記2分；無(wú)氣短記0分。③疲倦乏力：精神氣力嚴(yán)重疲乏，難以堅(jiān)持日常活動(dòng)記6分；精神疲乏、全身無(wú)力、勉強(qiáng)堅(jiān)持日常活動(dòng)記4分；精神不振、氣力較差、仍可堅(jiān)持日常工作及活動(dòng)記2分；無(wú)疲倦乏力記0分。④四肢浮腫：指陷性浮腫++以上記6分；指陷性浮腫+～++記4分；晨起晚間輕微浮腫記2分；無(wú)浮腫記0分。⑤自汗：平素即自汗，動(dòng)則汗如水漬狀記6分；不活動(dòng)皮膚微潮，稍動(dòng)則更甚記4分；活動(dòng)后微汗出，略有濕衣記2分；無(wú)自汗記0分。⑥尿少：尿量明顯減少，24h尿量100ml以下記6分；尿量減少，24h尿量400ml以下記4分；尿量稍減少，24h尿量1000ml以上記2分；無(wú)尿量減少記0分。

1.6.3觀察兩組病人治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)

心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”［3］制定。心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能提高2級(jí)為顯效；心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)為有效；心功能分級(jí)無(wú)變化為無(wú)效；心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上為惡化。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組心功能NYHA分級(jí)療效比較結(jié)果見(jiàn)表1。表1兩組心功能NYHA分級(jí)療效比較(略)

2.2兩組彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表2。表2兩組彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能指標(biāo)比較(略)

2.3兩組治療前后主要癥狀積分變化結(jié)果見(jiàn)表3。表3兩組治療前后主要癥狀積分變化(略)

2.4兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化結(jié)果見(jiàn)表4。表4兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化（略）

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2.5安全性評(píng)價(jià)對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)為5例，4例表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩（<60次/min），1例表現(xiàn)為血壓過(guò)低（收縮壓<90mmHg或/和舒張壓<60mmHg）。治療組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，血、尿、糞常規(guī)、肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖均無(wú)異常。

3討論

隨著人口老齡化以及急性心梗后及早再灌注干預(yù)存活患者的增加，使心衰人數(shù)迅速增加。美國(guó)65歲以上人群中心衰患者占6%～10%［4］。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，心衰患者占同期內(nèi)科住院患者的3.8%［5］，心衰的防治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2001年歐美相繼公布慢性心力衰竭診療指南，制定了以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑為基石的規(guī)范治療策略，但藥物的不良反應(yīng)常常限制了藥物的使用，患者又不能僅僅根據(jù)癥狀判斷治療效果，使“有效藥物”和“有效劑量”難以推廣［6］。如何提高心衰治療的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，成為我們面臨的一個(gè)新問(wèn)題，因此，我們探索以中醫(yī)中藥的方法治療慢性充血性心力衰竭。

中醫(yī)目前治療心衰的方法主要有“溫陽(yáng)、活血、利水”，這與西醫(yī)傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的方法可謂異途同歸。大量事實(shí)證明，舊的治療原則雖然能夠暫時(shí)改善患者的癥狀，但是對(duì)患者的生存率卻沒(méi)有意義，有的治療反而會(huì)增加患者的死亡率［7］。心衰治療不應(yīng)僅僅局限于糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和緩解癥狀，還應(yīng)兼顧到對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的干預(yù)和對(duì)心室重塑的干預(yù)［8］。回顧我們的中醫(yī)文獻(xiàn)，由于局限于傳統(tǒng)的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，所以治療方法除溫陽(yáng)、活血、利水外，還有瀉肺、養(yǎng)陰、益氣等方法，雖然研究結(jié)果也證明有改善心肌收縮力，改善癥狀等作用，但并沒(méi)有帶來(lái)突破性進(jìn)展。而且，目前關(guān)于中藥治療心力衰竭的報(bào)道，大部分是在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥，即對(duì)照組為西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加中藥治療，因此不易觀察中藥的單獨(dú)療效。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病理、生理認(rèn)識(shí)和醫(yī)療觀念的改變，不能不對(duì)中醫(yī)治療心衰的一些觀念和措施做進(jìn)一步思考和研究。

我們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病理、生理認(rèn)識(shí)和醫(yī)療觀念的發(fā)展趨勢(shì)，認(rèn)為慢性充血性心力衰竭病程較長(zhǎng)，遷延不愈，常陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，致陰陽(yáng)兩虛，病情復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理可見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血淤、毒邪等表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，擬定心衰治療以益陰助陽(yáng)、益氣解毒、活血利水為大法，組方用于臨床，已取得良好療效。方中紅參大補(bǔ)元?dú)猓稽S芪、茯苓益氣利水；桂枝、薤白溫經(jīng)通陽(yáng)，助一身之陽(yáng)；黃精、百合、白芍、遠(yuǎn)志滋陰養(yǎng)心；川芎、葛根、全當(dāng)歸活血通脈；葶藶子、赤小豆利水解毒；甘草調(diào)和諸藥。益陰助陽(yáng)、益氣解毒、活血利水的治療方法體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、緩解癥狀、干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑的新觀念和發(fā)展趨勢(shì)。

觀察結(jié)果表明，益心合劑治療慢性充血性心力衰竭療效確切，總有效率與對(duì)照組無(wú)顯著差異，顯著改善心功能指標(biāo)及臨床癥狀，顯著改善血液流變學(xué)指標(biāo)，益心合劑治療心衰明顯減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，更有利于患者的接受。由于本觀察例數(shù)有限，資料尚不完善，故對(duì)益心合劑的療效需要做進(jìn)一步觀察和研究。

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［7］胡大一，馬長(zhǎng)生．心臟病學(xué)實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：572.

篇（3）

從2001年～2009年本院共收治了7例低血糖合并左心力衰竭，男3例，女4例，年齡64～75歲；本組的7例患者均有糖尿病史8～20年；為5例口服降糖藥物所致，注射胰島素所致1例，注射并口服降糖藥所致1例。合并高血壓性心臟病3例，冠心病有3例，高血壓性心臟病+冠心病1例，其中合并糖尿病腎病4例。

1.2癥狀及體征

本組的7例患者在臨床上均出現(xiàn)了不同程度的精神癥狀，大汗淋漓、面色蒼白、呼吸急促及端坐呼吸等病癥。7例患者中3例表現(xiàn)為煩躁不安，3例表現(xiàn)為意識(shí)朦朧，1例患者昏迷；7例患者的血壓均有增高，3.37～2.95／2.08～1.65mmHg，5例患者的心率明顯變快，105～142次/min，2例患者心率增快不明顯80～92次/min，肺部聽(tīng)診有干、濕啰音。

1.3輔助檢查

6例患者便攜血糖儀測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖濃度（毛糖）均低于3.0mmol/L，同時(shí)抽靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查血漿葡萄糖濃度（血糖）在（1.5±0.6）mmol/L，另外1例患者主要是在抗心力衰竭治療療效不明顯之后才檢測(cè)毛糖。白細(xì)胞（15.3±5.0）×109/L，血鉀（4.5±0.9）mmol/L，尿素氮（17.7±9.8）mmol/L，肌酐（266±132）μmol/L，心電圖均顯示心肌勞損、左心室肥厚。

1.4治療和轉(zhuǎn)歸

本組的7例患者，當(dāng)確診為低血糖誘發(fā)急性左心力衰竭，囑給患者半坐臥位，高流量鼻管給氧，立即給患者靜脈滴注50%的葡萄糖溶液60～80ml，靜脈推注20mg的呋塞米、0.2～0.4的毛花甙丙，10～20mg的地塞米松等藥物，并靜脈滴注5%或者是10%的500ml葡萄糖溶液維持，硝酸甘油微泵減輕心臟負(fù)荷。同時(shí)積極控制感染，補(bǔ)充能量，維護(hù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

2結(jié)果

篇（4）

2辨證論治

2.1辨證分型治療:辨證分型是中醫(yī)治療的基礎(chǔ)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)

一的心衰中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)家多從八綱結(jié)合臟腑辨證來(lái)分型，大多數(shù)臨床研究采用《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行分型，具體分為6型：心肺氣虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、氣陰兩虧、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛水泛。鄧鐵濤認(rèn)為心衰五臟相關(guān)，以心為主。心衰雖有氣血陰陽(yáng)的不同，但氣屬陽(yáng)、血屬陰，心氣虛日久損及陰陽(yáng)，故將本病分為心陽(yáng)虛型和心陰虛型兩大類。立溫心陽(yáng)和養(yǎng)心陰為治療心力衰竭的基本原則，代表方為暖心方和養(yǎng)心方。王素琴將本病分為

①氣虛血瘀型，治以益氣活血、健脾利水；

②氣虛陽(yáng)虛型，治以補(bǔ)氣活血、溫陽(yáng)利水；

③水犯心肺型，治以益氣活血、利水定喘；

④氣陰兩虛型，治以滋陰益氣；

⑤氣血兩虛型，治以益氣養(yǎng)血安神。楊培君等將本病分為五型：

①心氣陰虛證治以益心氣養(yǎng)心陰，化瘀肅肺，方藥以炙甘草湯合生脈散化裁；

②氣虛血瘀證治以益氣化瘀，養(yǎng)心定悸，方藥以保元湯合桃紅四物湯化裁；

③心腎陽(yáng)虛證治以溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣，佐以化瘀利水，方藥以附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；

④陽(yáng)虛水泛證治以溫陽(yáng)化飲，瀉肺化瘀，方藥以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；

⑤心陽(yáng)虛脫證治以回陽(yáng)救逆，益氣固脫，方藥以四逆加人參湯加味。張瑞華等從本虛標(biāo)實(shí)著手，根據(jù)心衰的中醫(yī)辨證分為3個(gè)證候進(jìn)行治療：

①心腎氣陰兩虛、水濕內(nèi)停型，以益氣養(yǎng)陰、利水活血治療；

②心脾氣虛、腎氣虛損、水濕泛濫型，以益氣溫陽(yáng)、活血利水治療；

③心脾氣虛、水濕內(nèi)停型，以補(bǔ)益心脾、活血利水治療。李介鳴根據(jù)臨床常見(jiàn)證候?qū)⒈静〈篌w分為3類：

①氣陰兩虛、血脈不和，治以益氣養(yǎng)陰、和血通脈；

②脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫，治以溫陽(yáng)行水；

③肺腎兩虛、水濕上泛，治以溫補(bǔ)肺腎、納氣平喘。

2.2專方專藥治療:張翠英等

認(rèn)為收縮性心力衰竭病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于心氣虧虛、心腎陽(yáng)虛，其標(biāo)實(shí)在于瘀血內(nèi)阻、水濕泛濫。治療應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)心腎、振奮心陽(yáng)以治其本，佐以化瘀利水以顧其標(biāo)。自擬參附強(qiáng)心煎（熟附子，仙靈脾，紅人參，黃芪，北五加皮，桂枝，茯苓，丹參，益母草，川芎，麥冬）治療收縮性心力衰竭51例；對(duì)照組32例服用地高辛。療程均為3周。結(jié)果顯示治療組心衰總有效率為90.02%，顯效率為50.98%；對(duì)照組治療心衰總有效率為68.75%，顯效率為28.13%，認(rèn)為參附強(qiáng)心煎治療收縮性心力衰竭有緩解心衰臨床癥狀、改善心功能的作用。劉金民等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健心湯（生黃芪、熟附子、太子參、仙茅、紅花、葶藶子、川芎、茯苓、香附、桂枝）治療CHF病人33例，結(jié)果顯示能有效地降低病人血清TNF-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和NO，增加左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），減小左室舒和末期容積（LVEDV）和左心房（LA）內(nèi)徑，改善病人心室重塑。孫怡春在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)治療組加用參麥注射液治療20例，并與對(duì)照組比較，結(jié)果總有效率分別為95%和85%。顧旭等觀察通心絡(luò)膠囊治療冠心病心力衰竭的臨床療效。治療組60例患者予通心絡(luò)膠囊治療，對(duì)照組54例患者予常規(guī)治療。治療組和對(duì)照組臨床總有效率分別為88.4%和72.2%。通心絡(luò)膠囊在緩解心衰癥狀、改善心肌缺血、提高射血分?jǐn)?shù)等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

3治療原則

對(duì)于心力衰竭的治療原則，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。如：《素問(wèn)•調(diào)經(jīng)論篇第六十二》曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉瓬貏t消而去之。”為后世的辛溫散寒之法創(chuàng)立了理論基礎(chǔ)。《素問(wèn)•至真要大論第七十四》“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，用行氣活血之法疏導(dǎo)氣血的運(yùn)行。由此可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》中已有了活血化瘀法治療心力衰竭的思想雛形。“開(kāi)鬼門”“、潔凈府”“、去宛陳莝”見(jiàn)于《素問(wèn)•湯液醪醴論篇第十四》，張志聰注曰：“鬼門，毛孔也。開(kāi)鬼門，發(fā)表汗也。潔凈府，瀉膀胱也。開(kāi)鬼門，則肺竅通而水津布，所謂外竅開(kāi)則里竅通，上竅通則下竅泄也。”《說(shuō)文•針解篇》曰：“‘去宛’謂去血之瘀積‘，莝陳’謂消水之蓄積。”“開(kāi)鬼門”旨在宣肺、肅肺、化痰；“潔凈府”需當(dāng)溫陽(yáng)化氣利水；“去宛陳莝”意為活血化瘀利水。以上的治療法則為后世治療心力衰竭提供了理論依據(jù)。心力衰竭的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水停、痰飲，標(biāo)本俱病，虛實(shí)夾雜；病變涉及五臟，形成以心為中心，肺、腎、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治療時(shí)就需要以心為重，兼顧其它臟腑，且該病虛實(shí)夾雜，治療時(shí)需標(biāo)本兼顧。心衰以陽(yáng)氣虧虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)，治療宜益氣溫陽(yáng)、活血利水，其中益氣溫陽(yáng)是治療心衰的基本原則，應(yīng)貫穿于治療的全過(guò)程，而活血、利水僅為治標(biāo)之法。在臨證時(shí)要注意邪正關(guān)系，單純補(bǔ)虛則易戀邪，單純祛邪更傷陽(yáng)氣，因此宜標(biāo)本兼顧，根據(jù)標(biāo)本的輕重、緩急，治療用藥則有所側(cè)重。并且在治療過(guò)程中應(yīng)注意氣血相生、陰陽(yáng)互根的關(guān)系。治療當(dāng)溫陽(yáng)益氣，如此則正復(fù)邪去，氣充血行。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病情輕重緩急，適當(dāng)配合化瘀行水之法，寓通于補(bǔ)當(dāng)中，以補(bǔ)為主，以通為輔，祛邪而不傷正，不可濫用攻伐，徒傷正氣，正氣愈虛則氣血愈難復(fù)。同時(shí)，活血祛瘀與溫陽(yáng)利水相互為用。而對(duì)于熱瘀水結(jié)則需活血、利水、清熱并用。心力衰竭陽(yáng)虛日久，或?yàn)E用利尿藥，必?fù)p及陰液。若陽(yáng)虛陰傷，陰陽(yáng)俱虛，則需益氣養(yǎng)陰，陰陽(yáng)并補(bǔ)，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，正氣康復(fù)。心力衰竭如現(xiàn)水腫，又有陰傷，則需溫陽(yáng)利水與育陰利水法配合使用，使溫陽(yáng)而不傷陰，育陰而不助水濕。緩則治其本，急則治其標(biāo)。對(duì)于急性心衰，陽(yáng)氣暴脫、冷汗淋漓、面色灰白，口唇紫紺、四肢厥逆、脈微欲絕者，又當(dāng)用回陽(yáng)救逆法益氣固脫。積極治療原發(fā)病，心衰是多種心臟病發(fā)展的結(jié)果，在治療心衰的同時(shí)積極治療原發(fā)病，可使心衰迅速得到控制，并減少?gòu)?fù)發(fā)。

篇（5）

選取2012年3月~2013年2月在豐臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心力衰竭患者116例為研究對(duì)象，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組58例。所有病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片和超聲心動(dòng)圖確診。其中男61例，女55例，年齡52~77歲，平均（64.7±12.8）歲；文化程度：大專及以上16例，高中及中專39例，初中及中技37例，小學(xué)及以下24例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)60例，Ⅳ級(jí)21例；均無(wú)認(rèn)知障礙和溝通障礙。兩組病例在年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)及入院時(shí)對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查患者入院時(shí)，用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在實(shí)驗(yàn)組的調(diào)查問(wèn)卷中增加：①您現(xiàn)在的主要健康問(wèn)題（呼吸困難、無(wú)力、水腫、活動(dòng)受限）和希望得到的改變（內(nèi)容自填）；②您喜歡的健康教育方法（醫(yī)務(wù)人員一對(duì)一指導(dǎo)、專家講座、宣傳欄）；③您易于接受的健康教育方式（自己閱讀學(xué)習(xí)材料、醫(yī)務(wù)人員口頭講述）；④您希望學(xué)習(xí)的健康教育內(nèi)容（疾病的病因和誘因、臨床表現(xiàn)、常用治療藥物的作用和副作用、就醫(yī)指征、急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)策略、癥狀的觀察、體重和尿量的測(cè)量方法、自我測(cè)量血壓和脈搏的方法、飲食管理與鈉鹽的攝入、作息安排），讓患者根據(jù)自己的情況選擇劃勾。

1.2.2對(duì)照組健康教育由責(zé)任護(hù)士用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育：入院時(shí)做入院介紹，隨后陸續(xù)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)、臨床表現(xiàn)及治療方法等內(nèi)容做相應(yīng)介紹，對(duì)服藥的注意事項(xiàng)、飲食管理與限鹽、活動(dòng)與休息等給予指導(dǎo)，出院時(shí)做出院指導(dǎo)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)組健康教育責(zé)任護(hù)士對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，在用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，按照合作生產(chǎn)的模式，與患者交流、溝通，了解患者的身心狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知水平和學(xué)習(xí)需求，判斷患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題及問(wèn)題相關(guān)因素，確定患者所需的健康知識(shí)和幫助。根據(jù)患者的文化水平、學(xué)習(xí)興趣、接受能力與病生理特點(diǎn)采取形式多樣的知識(shí)傳播方式，給予有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和技能培訓(xùn)。比如，對(duì)年老、視力不好的患者，健康教育以口頭講述為主；對(duì)因視力不好無(wú)法看清體重計(jì)和量杯刻度、不能進(jìn)行體重和尿量監(jiān)測(cè)的患者，鼓勵(lì)患者家屬為患者提供幫助；對(duì)聽(tīng)力下降的患者，則以圖畫加文字的形式讓患者理解健康教育的內(nèi)容。更重要的是，患者每學(xué)習(xí)一項(xiàng)內(nèi)容之后，都及時(shí)與患者溝通，了解患者對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握情況，評(píng)估患者的學(xué)習(xí)效果。對(duì)患者掌握有困難的地方，給予重復(fù)和強(qiáng)調(diào)，并詢問(wèn)患者理解不了、記不住的原因是什么，用什么方法能讓他比較容易地學(xué)懂學(xué)會(huì)。聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，保障患者的學(xué)習(xí)效果。在教學(xué)過(guò)程中，注意避免使用“你聽(tīng)明白了嗎？”“你還有什么不懂要問(wèn)的嗎？”這樣的問(wèn)題來(lái)提問(wèn)患者，以免損傷患者的自尊心和學(xué)習(xí)熱情。可以試著用“這個(gè)問(wèn)題我還有哪兒講得不明白？”來(lái)鼓勵(lì)和啟發(fā)患者說(shuō)出自己的學(xué)習(xí)要求。

1.3效果評(píng)價(jià)

①用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表考核兩組患者在入院時(shí)和出院時(shí)對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況。調(diào)查表內(nèi)容包括心力衰竭的病因和誘因，臨床表現(xiàn)，治療方法，常用治療藥物的作用和副作用，就醫(yī)指征，呼吸困難時(shí)應(yīng)取的，水腫的觀察和體重、尿量的測(cè)量方法，自我測(cè)量血壓、脈搏的方法，鈉鹽的攝入管理，作息安排。對(duì)每項(xiàng)問(wèn)題的回答可選知道，部分知道和不知道。選答知道或部分知道為考核達(dá)標(biāo)，選擇不知道為考核不達(dá)標(biāo)。②用自制的住院患者依從性觀察表對(duì)患者住院期間的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括（按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量的觀察），評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)配合和督促后能配合的為依從性好，督促后也不能配合的為依從性差。③患者出院時(shí)，利用護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，各項(xiàng)的選答結(jié)果分為滿意、較滿意、不滿意。滿意度=滿意+較滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組掌握知識(shí)達(dá)標(biāo)情況比較健康教育干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（44.8%）與對(duì)照組（48.3%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（93.1%）與對(duì)照組（67.2%）及干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組（44.8%）比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.20，P<0.01；χ2=31.58，P<0.01）；對(duì)照組干預(yù)后達(dá)標(biāo)率（67.2%）與干預(yù)前（48.3%）比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.28，P<0.05）。

2.2兩組遵醫(yī)行為情況比較與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者在按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量觀察方面比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。

2.3兩組對(duì)護(hù)理工作滿意度比較實(shí)驗(yàn)組滿意度（100.0%）與對(duì)照組（77.6%）比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.64，P<0.01）。

3討論

3.1在護(hù)理工作中應(yīng)用市場(chǎng)模式是一種新嘗試合作生產(chǎn)是市場(chǎng)學(xué)中的概念，是指商家在經(jīng)銷活動(dòng)中遵循顧客至上的理念，把使用其產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)消費(fèi)者不斷說(shuō)出自己的需要、愛(ài)好、感受和目標(biāo)，以促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量的改進(jìn)和服務(wù)水平的提高。為了讓消費(fèi)者方便快捷地獲得產(chǎn)品或服務(wù)，同時(shí)也能降低經(jīng)營(yíng)成本，消費(fèi)者會(huì)被鼓勵(lì)在產(chǎn)品的生產(chǎn)和服務(wù)的傳遞過(guò)程中承擔(dān)更多的責(zé)任，比如在自動(dòng)售貨機(jī)上購(gòu)物、在網(wǎng)上訂購(gòu)機(jī)票和酒店等，就是讓消費(fèi)者主動(dòng)參與、共謀產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)與交付的例子。合作生產(chǎn)在市場(chǎng)中已被驗(yàn)證是一種讓消費(fèi)者和商家都能獲益的、雙贏的成功經(jīng)營(yíng)模式[8-9]。借鑒市場(chǎng)合作生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)，把顧客至上引申為以患者為中心，把改善患者的健康狀態(tài)當(dāng)成是一件產(chǎn)品，把患者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疾病的管理，是為患者提供有效的健康教育和滿意的護(hù)理服務(wù)的新嘗試。

3.2合作生產(chǎn)更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念心力衰竭屬于緩慢進(jìn)展型疾病，病程較長(zhǎng)，容易使患者產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加依從性對(duì)提高治療效果非常重要[10]。但是，就像傳統(tǒng)的經(jīng)銷方式是，“我有什么就向顧客提供什么，而不太考慮顧客需要什么，什么更適合顧客”一樣[11]。傳統(tǒng)的健康教育方式也是從護(hù)士到患者的單向交流[12]，形式多為護(hù)士告訴患者怎么做，護(hù)士教患者怎么做，護(hù)士讓患者怎么做，一切工作都按標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行。患者的需求和護(hù)士向他們提供的幫助之間往往存在差距，這就讓患者很難對(duì)護(hù)士的工作產(chǎn)生認(rèn)可和依從，影響健康教育的效果[13]。本研究借鑒市場(chǎng)合作生產(chǎn)的模式，以患者的需求為導(dǎo)向[14]，實(shí)施患者參與、護(hù)患合作的健康教育方式，結(jié)果顯示，患者在掌握心力衰竭的相關(guān)知識(shí)、提高遵醫(yī)行為和對(duì)護(hù)理工作的滿意度方面，與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然對(duì)照組掌握相關(guān)知識(shí)的達(dá)標(biāo)率也有提高，但遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)組明顯，表明合作生產(chǎn)的健康教育方式較傳統(tǒng)的健康教育方式更有效。在實(shí)現(xiàn)了護(hù)士和患者之間雙向交流的基礎(chǔ)上，合作生產(chǎn)更多考慮患者的個(gè)性化需求，更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念[15]。

篇（6）

冠心病心力衰竭是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心臟病的終末階段,病情常迅速惡化,預(yù)后極差,嚴(yán)重?fù)p害了廣大病人的身心健康。現(xiàn)代治療重點(diǎn)在于防止和延緩CHF的發(fā)生和發(fā)展,提高生活質(zhì)量,同時(shí)降低病死率。慢性心力衰竭按常規(guī)治療,多數(shù)能達(dá)到治療目的。但本病多數(shù)為老年人,因老年人心肌缺血缺氧,肝腎血流量減少,對(duì)洋地黃藥物反應(yīng)性和耐受性差,利尿劑容易引起電解質(zhì)紊亂,血管擴(kuò)張劑容易引起低血壓等,很難達(dá)到理想效果。我科采用銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合生脈注射液與西藥配合治療冠心病心力衰竭患者,取得一定臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料72例冠心病患者,其診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織《缺血性心臟病命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》。隨機(jī)分為兩組,觀察組37例,男23例,女14例,年齡55～75歲,平均65歲。對(duì)照組35例，與觀察組情況基本相似,具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組常規(guī)給予休息,限鈉,強(qiáng)心,小劑量利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,β-受體阻滯劑及硝酸酯類;治療組除上述藥物外,加用銀杏達(dá)莫注射液20ml加入5%葡萄糖液150ml(或生理鹽水)中靜滴,生脈注射液40ml加入5%葡萄糖液100ml(或生理鹽水)中靜滴，每天1次,治療10～14天。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后,心絞痛消失,心電圖ST段缺血性改變消失，心功能糾正至1級(jí),各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常為顯效;心絞痛明顯減輕,心電圖ST段缺血改善>1mm，心功能改善2級(jí)以上,而未達(dá)到1級(jí),各項(xiàng)檢查明顯改善為有效;心絞痛無(wú)改善或加重,心電圖無(wú)變化,心功能無(wú)明顯變化,加重或死亡為無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較見(jiàn)表1。表1兩組患者療效比較注:兩組總有效率比較，P0.05

2.2不良反應(yīng)治療組在靜脈滴注過(guò)程中出現(xiàn)3例頭痛頭昏,2例腹部不適,減慢滴速后癥狀消失,治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能、水電解質(zhì)及血糖無(wú)改變。

3討論

銀杏達(dá)莫注射液系由銀杏提取物(銀杏黃銅、銀杏萜內(nèi)酯)和雙嘧達(dá)莫組成。銀杏葉提取物對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)銀杏提取物對(duì)動(dòng)脈有輕度擴(kuò)張作用,并可減少紅細(xì)胞聚集,抗血小板聚集,降低全血粘度,增加紅細(xì)胞變形能力,增加細(xì)胞壁彈性,從而改善缺血組織的灌注，即銀杏達(dá)莫具有確切的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抑制血小板聚集作用。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子三味中藥組成,其富含人參皂苷、糖、多糖、有機(jī)酸、微量氨基酸和多種微量元素,這些有效成分能增強(qiáng)機(jī)體器官活動(dòng)能力,調(diào)節(jié)和促進(jìn)新陳代謝［1］。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明,生脈注射液能抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性,使Ca2+內(nèi)流增加,提高心肌收縮力,有類強(qiáng)心苷作用,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠狀動(dòng)脈血流量,改善心肌細(xì)胞代謝,降低心肌耗氧量,且有明顯抗氧自由基作用,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),防止心肌缺血和再灌注心肌損傷［2］。故兩藥聯(lián)合可以增強(qiáng)其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抑制血小板聚集,降低血液粘度的作用。所以采用生脈注射液和銀杏達(dá)莫注射液治療與西藥配合有協(xié)同的作用,可彌補(bǔ)其不足,增加療效，建議推廣使用。

篇（7）

ObservingtheEffectofMetoprololCaptoprilCombinedNitroglcerinon23CasesChronicCongestiveHeartFailure

Abstract:Objective:Toevaluatetheeffectofcaptoprol,metoprololcombinednitroglcerinonchroniccongestiveheartfailure(CHF).Method:AllcaseswithCHFweredividedintocontrolgroup(20cases)andtreatmentgroup(23cases).Thecontrolgroupweregivenroutivetreatmentsuchasusingdigitalis,diuretic,nitroglcerinandcaptoprilforonemonth.Whileinthetreatmentgrouponthebasisofroutinetherapyweregivenmetoprololadditionalforonemonth.Result:Thecaseswithobviouseffect,effective,inefficacyintreatmentgroupandcontrolgroupwas9cases,6cases;12cases,9cases;2cases,5cases,respectively.There''''snoserioussideeffectinbothgroups,whilethere''''ssignificantdifferenceoftotaleffectiveratebetweenthem(P<0.05).Conclusion:It''''sgoodandsafetotreatCHFwithsmalldosageofmetoprolol,captoprilcombinednitroglcerin,andit''''sworthspreadinginprimaryhospital.

Keywords:Chroniccongestiveheartfailure;Metoprolol;Captopril;Nitroglcerin;Heartfunction

CHF是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，是最主要的死亡原因［1］。我院應(yīng)用小劑量美托洛爾聯(lián)用卡托普利、硝酸甘油治療CHF取得了較多滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：2001年1月至2006年10月我院內(nèi)科根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)(非慢性肺源性心臟病例)43例CHF患者，隨機(jī)被分為對(duì)照組20例、治療組23例。對(duì)照組男12例，女8例，年齡32～74歲，中位年齡58歲，平均病程6.2年，冠心病7例，高血壓性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病3例，風(fēng)濕性心臟病3例，老年退行性瓣膜病2例，心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)12例。治療組男15例，女8例，年齡30～75歲，中位年齡60歲，平均病程6.6年，冠心病9例，高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病2例，老年退行性瓣膜病2例，心功能Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例。兩組的性別、中位年齡、心功能情況、原發(fā)病無(wú)顯著性差別，具有可比性。

1.2治療方法：兩組均給予半臥位休息，限鹽飲食，低流量吸氣，積極治療原發(fā)病、并發(fā)癥，控制補(bǔ)液量及液速，使用小劑量洋地黃、利尿劑等常規(guī)治療。對(duì)照組：口服卡托普利6.25～12.5mg，3次／d；靜滴硝酸甘油，一般劑量從0.1μg/kg·min逐漸遞增至2μg/kg·min，6h滴完，每日一次，一般療程7d后改口服硝酸異山梨醇酯10mg，每日3次。治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服美托洛爾6.25mg～12.5mg，每日2次，觀察1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：用藥前后觀察以下指標(biāo)：①根據(jù)胸悶、心悸、乏力、呼吸困難等臨床癥狀判斷心功能改善情況，②測(cè)定血壓、心率、心電圖，③血鉀、肝、腎功能。

1.4療效評(píng)定及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：顯效：癥狀、體征明顯緩解，心功能改善2級(jí)；有效：癥狀、體征減輕，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善或加重，心功能不變。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異、組內(nèi)治療前后差異用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組療效及治療前后觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1、表2。

表1兩組療效比較（略）

兩組比較，P＜0.05

表2兩組治療前后血壓、心率變化（略）

治療前后自身比較：*P＜0.05，**P＜0.01，#P＜0.01

2.2不良反應(yīng)：治療組輕度咳嗽3例，心動(dòng)過(guò)緩1例,頭痛1例；對(duì)照組輕度咳嗽3例，頭痛1例，胃部不適1例。均不影響治療。

3討論

由于傳統(tǒng)觀念β1受體阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，在心衰病人是應(yīng)避免服用的［1，2］。自上世紀(jì)八十年代以來(lái)，已有不少關(guān)于β1受體阻滯劑治療慢性心衰的報(bào)道［3］，有研究認(rèn)為［4］：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（ACEI和β受體阻滯劑）聯(lián)用將成為治療慢性心衰的重要方法。心衰代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血中兒茶酚胺物質(zhì)的增多，均能使心肌耗氧量增加，促使心肌細(xì)胞凋亡，對(duì)于有能源危機(jī)的衰竭的心肌是不利的［2］。然而美托洛爾能減輕兒茶酚胺對(duì)心臟的有害作用，使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，心率減慢，有利于能量代謝平衡，β受體上調(diào)及其功能恢復(fù)［5］。卡托普利不僅表現(xiàn)在作用于全身的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），使循環(huán)中顯著升高的腎素活性物質(zhì)受抑制，降低血管緊張素水平，抑制組織中ACEI活性，從而達(dá)到減輕心衰病人心臟的前后負(fù)荷，減慢心率，還表現(xiàn)在局部的RAS系統(tǒng)受抑制，使血管擴(kuò)張，有助于改善心肌代謝及血管的重構(gòu)，使心衰減輕或延緩它的過(guò)程［2］。硝酸甘油（NTG）經(jīng)一系列代謝而與血管平滑肌上的特異性硝酸酯受體的硫基（SH）結(jié)合，從而使血管擴(kuò)張，其擴(kuò)張血管作用很大程度上與其劑量具有密切關(guān)系，小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈［6］。我們?cè)谥委熉猿溲孕乃r(shí)主要采用小劑量，范圍為0.1μg～2μg/kg·min，擴(kuò)張靜脈、降低心臟前負(fù)荷及耗氧量，從而改善心肌代謝［4］。

同時(shí)為避免NTG耐藥的產(chǎn)生，我們根據(jù)硫基耗竭學(xué)說(shuō)，血管對(duì)多種縮血管活性物質(zhì)敏感性增高學(xué)說(shuō)等［7］。在治療過(guò)程中，我們采取了：間歇給藥、同時(shí)與能提供硫基供體的ACEI制劑進(jìn)行聯(lián)合用藥。卡托普利具備了提供硫基供體而增強(qiáng)NTG治療慢性充血性心衰長(zhǎng)期療效，也能改善治療慢性充血性心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，抑制外周循環(huán)血容量的擴(kuò)張，從而防止NTG耐藥的早期發(fā)生［8］。卡托普利、美托洛爾均有降低交感神經(jīng)活性、減慢心率，從而改善了NTG造成心動(dòng)過(guò)速的不良現(xiàn)象。因此三者聯(lián)合治療CHF較合理、安全、有效，值得基層醫(yī)院推廣。

【參考文獻(xiàn)】

［1］葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．166-175．

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［5］陳國(guó)偉，鄭宗鍔．現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］．長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，1995．623．

篇（8）

一、臨床資料

1.1一般資料應(yīng)用改良鼻塞CPAP治療新生兒急性呼吸衰竭36例，男26例，女10例，均為出生30分鐘~21天的新生兒，其中早產(chǎn)兒28例，足月兒8例，體重1000~1500g5例，~2500g24例，>2500g7例，均符合新生兒急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法利用呼吸機(jī)根據(jù)胎齡、體重選用合適的硅橡膠鼻塞經(jīng)雙鼻孔正壓給氧，空氣和氧氣經(jīng)過(guò)空氧混合儀混合，經(jīng)過(guò)流量?jī)x和加溫濕化器，通過(guò)連接管道輸送給患兒。呼出管道插入水封瓶?jī)?nèi)，其插入液平面的深度即為所需的壓力（cmH2O）、氣流量為4~5L/min，在使用過(guò)程中通過(guò)調(diào)節(jié)加溫濕化器，使吸入氣體溫度達(dá)到35℃~36℃，濕度達(dá)到飽和。根據(jù)原發(fā)病不同，肺部病變的輕重程度及血?dú)獾淖兓{(diào)節(jié)FiO2和壓力。應(yīng)用時(shí)間48~168小時(shí)，平均70±4小時(shí)。

1.3結(jié)果本組36例患兒因病情過(guò)重經(jīng)氣管插管后直接使用呼吸機(jī)治療4例，自動(dòng)出院2例，死亡2例，其余28例全部治愈，總治愈率為77.8%。

二、護(hù)理

2.1保持正壓的持續(xù)性有效而持續(xù)的壓力是治療成功的關(guān)鍵。首先應(yīng)避免患兒哭鬧及鼻塞脫出，使患兒安靜以保證氣道密閉，保持有效壓力。可根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少一切不必要的操作，同時(shí)加強(qiáng)鼻塞的固定，可用3m彈性敷料，松緊要適宜，防止過(guò)緊壓迫鼻中隔處引起局部皮膚壞死，過(guò)松則導(dǎo)致鼻塞脫出。

2.2加強(qiáng)呼吸道的管理保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物，盡量保持頸部輕度仰伸位，每2小時(shí)翻身、拍背1次，拍背時(shí)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，由上而下。在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則下吸痰，動(dòng)作要輕柔、敏捷，同時(shí)觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量。若痰液較少可適當(dāng)減少吸痰次數(shù)；痰液多而粘稠時(shí)報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑加用抗生素霧化吸入并增加翻身、拍背、吸痰次數(shù)，以達(dá)到徹底吸痰的目的。

2.3加強(qiáng)病情的觀察密切觀察患兒的呼吸，有無(wú)紫紺、呼氣性、吸氣性三凹征，患兒哭聲、反應(yīng)、血?dú)夥治龅惹闆r，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)報(bào)告醫(yī)師并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)節(jié)壓力及吸入氧濃度。若調(diào)整后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)紺加重，頻繁出現(xiàn)呼吸暫停應(yīng)及時(shí)行氣管插管后改用機(jī)械通氣輔助呼吸。

2.4加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)使用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度、血壓變化。根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)吸入氧濃度及壓力，使血氧飽和度維持在85%~95%，<85%時(shí)逐漸加大氧流量。在氧流量達(dá)6~7L/min時(shí)，SPO2仍<85%，經(jīng)血?dú)夥治鰴z查提示低氧高碳酸血癥時(shí)，逐漸增加水封瓶液面下管道的深度，但不超過(guò)10cmH2O。

2.5加強(qiáng)管道的管理硅橡膠管進(jìn)入水封瓶處要固定好，不能隨意移動(dòng)，不可進(jìn)入過(guò)深，更不能堵塞鼻塞后段硅橡膠管，造成氣道壓力升高，甚至造成氣胸，壓力一般維持在6~8cmH2O。貯水器內(nèi)的水應(yīng)及時(shí)傾倒以免進(jìn)入鼻腔，發(fā)生水中毒及酸堿平衡失調(diào)。水封瓶、濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換，CPAP管道及鼻塞每天更換消毒。

2.6保證營(yíng)養(yǎng)及熱量的供給按醫(yī)囑給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，選擇較粗的頸外、肘部、手足背等處?kù)o脈進(jìn)行留置針留置，使用輸液泵控制補(bǔ)液速度。在輸液過(guò)程中防止藥液外滲引起局部皮膚壞死，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖情況，維持血糖在2.2~7.0mmol/L范圍內(nèi)。

2.7保暖及基礎(chǔ)護(hù)理早產(chǎn)兒及體溫不穩(wěn)定的足月兒可置于遠(yuǎn)紅外搶救輻射床上，先將遠(yuǎn)紅外輻射床溫調(diào)至適宜溫度，把體溫探頭固定于患兒腹部，探頭金屬面貼緊皮膚，根據(jù)皮膚溫度調(diào)節(jié)輻射熱量。同時(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，尤其重視加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用4%蘇打水清潔口腔兩次，防止致病菌繁殖。

2.8并發(fā)癥的防治我們選用的鼻塞為硅橡膠管所制，質(zhì)地柔軟，根據(jù)患兒體重及鼻孔大小選用合適的鼻塞，一般不會(huì)發(fā)生損傷。腹脹在CPAP使用中較為常見(jiàn)，在進(jìn)行CPAP治療時(shí)應(yīng)常規(guī)置胃管行胃腸減壓，最好不要經(jīng)口喂食，以免引起吸入性肺炎，同時(shí)應(yīng)控制FiO2避免氧中毒。

三、討論

呼吸衰竭的特征是低氧血癥，伴或不伴高碳酸血癥，及時(shí)有效地改善氣體交換，增加氧供，緩解低氧血癥是逆轉(zhuǎn)病情的主要手段。本組36例均在普通氧療方法不能加以改善后應(yīng)用改良鼻塞CPAP，與簡(jiǎn)易CPAP相比多了空氣壓縮機(jī)的氧氣調(diào)節(jié)裝置，減少了吸入高氧的時(shí)間，降低了因吸入純氧導(dǎo)致新生兒氧中毒、慢性肺支氣管纖維化、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜癥的發(fā)生。連接的加溫濕化裝置可使吸入氣體經(jīng)加溫濕化處理后提供適宜的溫濕度，可減少呼吸道水分的丟失及每日輸液量，從而減輕心臟負(fù)荷；適當(dāng)?shù)臐穸瓤杀Ｗo(hù)呼吸道黏膜及纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于痰液的排出，維持呼吸道暢通。與單純使用呼吸機(jī)相比，避免了氣管插管，保護(hù)了氣道完整及氣道防御機(jī)制，增加了患兒的舒適感，改善肺泡氣體交換而減慢心率，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，改良鼻塞CPAP為新生兒呼衰的有效治療方法之一，值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】

篇（9）

［關(guān)鍵詞］新生兒；呼吸衰竭；護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)

NursingComprehensionaboutIntonsiveCareofNeonatalRespifatoryFailure

Abstract:ObjectiveInordertodrawaconclusionaboutnursingexperienceinintensivecareofneonatalrespiratoryfailure．Methods40casesofneonatalrespiratoryfailurewereacceptedinourICUdepartment，allwereexperiencedbygeneralandSymptomaticnursing，monitoredABGandusedbreathingmachineeffectivelycurativeeffectwasexcellent．Results22casesusedIMV，6casesusedHFOV，12casesusedPPAV，2neonatediedofgiveup，Otherswereacceptable．ConclusionIntensivecareofneonatalrespiratoryfailureshouldhaveappropriategeneralandSymptomaticnursing，monitorABGandusebreathingmachineeffectively．

Keywords:Neonate;RespiratoryFailure;Nttrsing;Intensivecare

由于新生兒的解剖及生理特征，呼吸衰竭(NRF)為死亡的主要原因之一，現(xiàn)將我院ICU室自2003年1月至2005年6月收治的40例新生兒呼吸衰竭的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

新生兒呼吸衰竭40例，最小者出生3d，最大22d，男27例，女13例，平均監(jiān)護(hù)治療14．75d，治愈38例，死亡2例。其中吸入綜合征17例，肺出血11例，肺炎合并NRF7例，肺透明膜病變5例；40例NRF中合并心衰、中毒性腦病7例，伴DIC4例。均由新生兒科或產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。

2一般護(hù)理

2．1環(huán)境

患兒均安置在新生兒ICU病房，各種搶救設(shè)備齊全，每日用500mg／L“84”消毒液濕拖地面2次，紫外線照射2次／d，通風(fēng)2次／d，每周空氣培養(yǎng)1次，疑有傳染病者盡早隔離。

2．2安靜休息

讓患兒充分休息，既可減少耗氧量，又能減輕心臟負(fù)擔(dān)。治療護(hù)理應(yīng)盡量集中進(jìn)行，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

2．3眼睛、口腔、臀部的護(hù)理

眼部可用氯霉素眼水滴眼，3次／d，用油紗布敷蓋；口腔抵抗力低下，可致鵝口瘡，將制霉菌素片壓成碎末狀涂抹3次／d；保持臀部清潔干燥，輕輕按摩背部，每次便后涂油保護(hù)，一旦發(fā)生紅臀可用紅外線燈照射2次／d。

2．4加強(qiáng)喂養(yǎng)

因硅膠管管細(xì)不堵塞整個(gè)鼻腔，對(duì)呼吸影響不大，替代胃管效果理想，特殊者可用經(jīng)口下鼻飼管喂養(yǎng)，以供給機(jī)體足夠的熱能，增加抵抗力。

2．5嚴(yán)格控制液體速度，記錄出入量

新生兒輸液時(shí)，尤其在心衰及多臟器衰竭時(shí)，嚴(yán)格限制輸液量，一般不用含鈉液，可用輸液泵維持液體速度5滴／min以內(nèi)，觀察大小便是否正常，詳細(xì)記錄出入量，注意的變化。

2．6嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、神志，至少4次/d~8次／d。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓瑒?dòng)脈穿刺定位要準(zhǔn)確，取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為進(jìn)針點(diǎn)，嚴(yán)格消毒后操作者用拇指、食指分別暴露固定好穿刺點(diǎn)皮膚，進(jìn)針時(shí)針體斜面向上與皮膚呈15°，見(jiàn)回血后固定針頭位置抽取足量血標(biāo)本后快速拔出針頭并用棉棒或滅菌紗塊按壓穿刺點(diǎn)10min，取下紗塊觀察皮膚有無(wú)特殊變化。

3癥狀護(hù)理

3．1保持氣道通暢

讓患兒頭頸盡量后仰，使氣道伸直。由于痰液堵塞鼻腔及口腔，需勤吸痰。新生兒尤其早產(chǎn)兒鼻腔狹窄，我們用硅膠管吸痰效果較好。新生兒吸痰時(shí)負(fù)壓不宜過(guò)大，吸痰動(dòng)作輕柔，每次持續(xù)時(shí)間不能超過(guò)15s，吸痰時(shí)輕拍背部以將痰液吸出。吸痰管及容器用后消毒。

3．2吸氧及呼吸機(jī)輔助呼吸

吸氧的目的是提高動(dòng)脈血氧分壓，改善換氣功能。多用面罩、氧帽法給氧，流量可根據(jù)患兒的呼NRF度調(diào)節(jié)。對(duì)肺出血、肺透明膜病變新生兒可適當(dāng)運(yùn)用呼吸機(jī)輔助正壓通氣，在使用正壓通氣的過(guò)程中，氣胸出現(xiàn)的幾率為20％~40％［1］。因此，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓鶕?jù)肺順應(yīng)性的變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，遵醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，減少人機(jī)對(duì)抗，吸痰過(guò)程中使用抱球呼吸，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。觀察患兒有無(wú)煩躁，突發(fā)青紫，經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)下降，胸廓不對(duì)稱，不隨呼吸機(jī)節(jié)律活動(dòng)，呼吸音降低，心音遙遠(yuǎn)或移位等氣胸癥狀出現(xiàn)，如有及時(shí)通知醫(yī)師［2］。

3．3超聲霧化吸入

霧化吸入可稀釋痰液，促進(jìn)炎癥吸收。霧化吸入多用于痰多、粘稠不易排出者，藥物為慶大霉素、α糜蛋白酶、地塞米松，2次／d。霧化后吸痰，用過(guò)的面罩及管道用15％過(guò)氧乙酸液浸泡后清潔消毒。

4討論

NICU護(hù)理要求護(hù)士具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，熟練的基本功和高度的責(zé)任心，以便能及時(shí)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理各種危重病例及其并發(fā)癥的發(fā)生，減少患兒的痛苦及增多的醫(yī)療費(fèi)用。

NRF是通氣功能和換氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳潴留，重癥肺炎并呼吸衰竭以換氣障礙為主，血?dú)鈾z查一般示二氧化碳分壓升高，氧飽和度降低，伴有嚴(yán)重的酸中毒。患兒多以青紫、三凹征、明顯呼吸暫停為主要表現(xiàn)。改善通氣功能是搶救的重要環(huán)節(jié)。血?dú)夥治鍪侵匾谋O(jiān)測(cè)指標(biāo)，動(dòng)脈穿刺在剛出生的嬰兒尤其棘手，常因穿刺困難而影響治療［3］。本組40例患兒采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺采血標(biāo)本，成功率高達(dá)97．7％，深受護(hù)理人員與家長(zhǎng)的歡迎。做好健康宣教工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度，治療室每天定期消毒擦拭并做好細(xì)菌監(jiān)測(cè)。操作人員嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，熟練掌握穿刺技術(shù)和嬰兒護(hù)理觀察，熟悉抽血的方法及部位選擇。執(zhí)行操作過(guò)程中密切觀察新生兒反應(yīng)，穿刺部位按壓不少于10min是防止出血和感染的關(guān)鍵。要做到動(dòng)作輕巧準(zhǔn)確到位，安全有效，本組40例未發(fā)生穿刺部位感染。

吸氧及呼吸機(jī)輔助呼吸是治療新生兒呼吸衰竭的重要措施，多用面罩、氧帽法給氧，流量可根據(jù)患兒的呼衰程度調(diào)節(jié)，22例使用間歇指令通氣(IMV)，另6例經(jīng)高頻振蕩通氣(HFOV)治療。對(duì)18例肺出血，肺透明膜病變新生兒12例運(yùn)用呼吸機(jī)輔助正壓通氣(PPAV)，8例經(jīng)科學(xué)有效的護(hù)理后取得了滿意的臨床效果，出現(xiàn)氣胸4例。4例氣胸中2例在胸腔閉式引流下繼續(xù)使用IMV平均47h后氣胸消失；另2例因?yàn)楹喜IC自動(dòng)停止治療而死亡。

參考文獻(xiàn):

篇（10）

中圖分類號(hào)：R541.6 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349（2011）08-0897-03

Preliminary Study on Syndrome Factors and Evolution Characteristics of TCM Syndromes in Acute Exacerbation of Chronic Heart Failure

Liang Yunyu，Zou Xu，Pan Guangming // Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine （Guangzhou 510120）

Abstract：Objective To investigate the main clinical characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients （pts） with acute exacerbation of chronic heart failure （CHF）.Methods The information of 217 patients was collected by Chinese medicine questionnaire.The information database of TCM of CHF was set up.The syndrome factors were analysis by principal components analysis and cluster analysis.Results The syndrome factors of TCM syndromes in acute exacerbation of CHF were Qi deficiency，yang deficiency，phlegm syndrome and stagnation of blood.The disease location factors was related to heart，spleen，lung，kidney，liver.The different characteristics of syndromes factors were combined to different location factors.Conclusion The characteristics of TCM syndromes in pts with acute exacerbation of CHF were interconnections between five viscera andinterconnections between phlegm and blood.

Key words:chronic heart failure；syndrome factor；interconnections between five viscera；interconnections between phlegm and blood

本研究在調(diào)研五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)前期文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［1-3］，建立慢性心力衰竭五臟相關(guān)理論框架，并開(kāi)展大樣本臨床證候調(diào)查，本研究擬以慢性心力衰竭為切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)其急性發(fā)作期中醫(yī)四診信息的觀察，引入證候要素這一概念，來(lái)闡明慢性心力衰竭急性發(fā)作期證候要素分布特點(diǎn)，從而充實(shí)慢性心力衰竭五臟相關(guān)理論的內(nèi)涵，補(bǔ)充和完善前期建立的理論框架，印證五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 病例來(lái)源于廣東省中醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者。收集2006年8月―2007年2月217例患者資料。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭診斷采用《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中Framingham的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)且急性癥狀加重；意識(shí)清醒，能夠配合采集臨床資料者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；拒絕合作或因患有精神疾患等無(wú)法合作者。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查表設(shè)計(jì) 對(duì)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范教材、專著、期刊論文、古籍等文獻(xiàn)中有關(guān)慢性心力衰竭的證候信息進(jìn)行采集、整理、歸納，通過(guò)檢索文獻(xiàn)，根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果設(shè)計(jì)《慢性心力衰竭證候流行病學(xué)調(diào)查研究信息采集表》，經(jīng)臨床預(yù)調(diào)查，對(duì)初表進(jìn)行修訂后形成正式的調(diào)查表。

1.3.2 臨床調(diào)查 統(tǒng)一培訓(xùn)各分中心研究者后，采取前瞻性調(diào)查方式進(jìn)行了信息采集，對(duì)慢性心力衰竭的中醫(yī)證候、輔助檢查結(jié)果等信息進(jìn)行臨床信息調(diào)研。

1.4 資料分析、處理 建立慢性心力衰竭中醫(yī)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)慢性心力衰竭患者急性發(fā)作期癥狀用頻數(shù)來(lái)進(jìn)行描述，運(yùn)用SPSS13.0對(duì)癥狀進(jìn)行因子分析和聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 217例患者中男109例，女108例。年齡最小14歲，最大96歲，年齡分布以 70歲～79歲年齡組所占比例最大，占總例數(shù)的39.2%；其次為＞80歲年齡組，占22.6%。收縮性心力衰竭200例（92.2%），舒張性心力衰竭11例（5.1%）。心功能Ⅱ級(jí)45例（20.7%），Ⅲ級(jí)115例（53.0%），Ⅳ級(jí)54例（24.9%）。就原發(fā)病而言，患者中以冠心病組患者最多，占50.7%，其次為高血壓性心臟病患者組，占24.9%，其余疾病組分布較平均。

2.2 慢性心力衰竭癥狀的分布情況 根據(jù)慢性心力衰竭急性發(fā)作期癥狀出現(xiàn)頻率，頻率出現(xiàn)最多的前十五項(xiàng)癥狀依次為氣喘（包括稍有喘促、動(dòng)則喘甚、張口抬肩）、精神疲乏、倦怠乏力、舌質(zhì)暗、納食減少、胸悶、舌苔白、氣短息弱、食欲減退、失眠、舌質(zhì)淡、水腫（包括顏面部、雙下肢等不同部位的水腫）、舌苔膩、咳嗽有痰、心悸。

2.3 慢性心力衰竭急性發(fā)作期癥狀的因子分析 本研究先通過(guò)因子分析將慢性心力衰竭的癥狀進(jìn)行“降維”處理。分析前先對(duì)本資料進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量0.530 2>0.5，因子分析結(jié)果可以接受。

慢性心力衰竭癥狀的因子分析選用主成分提取法（Principal components），通過(guò)對(duì)因子負(fù)荷矩陣分析后發(fā)現(xiàn)，特征值大于1的因子有18個(gè)，前18個(gè)因子累積貢獻(xiàn)率為68.422%，由此簡(jiǎn)化為29個(gè)癥狀，將上述18個(gè)因子所得的29個(gè)癥狀根據(jù)專業(yè)知識(shí)結(jié)合中醫(yī)理論分為兩組，詳見(jiàn)表1。從中可以發(fā)現(xiàn)，第一組是慢性心力衰竭所導(dǎo)致的特異性癥狀，這一類癥狀是與疾病的診斷有關(guān)聯(lián)；第二組是慢性心力衰竭過(guò)程中伴發(fā)的癥狀，這一類癥狀對(duì)證候的判斷有貢獻(xiàn)。

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表1 心力衰竭癥狀的聚類分析

2.4 慢性心力衰竭急性發(fā)作期癥狀的聚類分析 本研究利用聚類分析“物以類聚”的原理，對(duì)上述因子分析提取出的癥狀進(jìn)行歸類，就可以推斷出心力衰竭發(fā)病時(shí)的證候要素分布特點(diǎn)。將上述兩組癥狀分別進(jìn)行聚類分析。

2.5 心力衰竭證候要素在心功能不同時(shí)期的分布（見(jiàn)表2）

表2 心力衰竭中醫(yī)證候分布與心功能的關(guān)系

3 討 論

3.1 慢性心力衰竭的病性要素 本研究結(jié)果提示，慢性心力衰竭的病性證候要素實(shí)證以痰證、瘀證為主，虛證以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主。可見(jiàn)，本研究的結(jié)果符合鄧鐵濤教授提出的慢性心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn)［4］，病性多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛（心氣陽(yáng)虧虛）是慢性心力衰竭發(fā)病的關(guān)鍵，是慢性心力衰竭發(fā)作的始動(dòng)因素，并貫穿慢性心力衰竭的整個(gè)病理過(guò)程的始終，且是慢性心力衰竭時(shí)導(dǎo)致水液代謝障礙的主要原因。標(biāo)實(shí)乃因本虛所致，標(biāo)實(shí)為慢性心力衰竭發(fā)展過(guò)程中某一階段的兼證。

3.2 慢性心力衰竭的病位證素 病位證素與病性、其他病位間的聯(lián)系規(guī)律，是正確辨別出證候位置的基礎(chǔ)［5］。慢性心力衰竭發(fā)病的本臟在心，病位證素“心”，但五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體。在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響，尤以脾相關(guān)多見(jiàn)，因心屬火，脾屬土，心脾乃母子關(guān)系，其相互關(guān)系主要體現(xiàn)在氣血化生運(yùn)行上。心氣的推動(dòng)和脾氣的統(tǒng)攝其本質(zhì)是人體陽(yáng)氣在血液運(yùn)行方面發(fā)揮作用的具體表現(xiàn)，心火之熱以溫脾，而助脾運(yùn)化，脾陽(yáng)脾氣又可助心主血脈之功能。

3.3 慢性心力衰竭證候要素的演變規(guī)律 就病性而言，“氣喘、倦怠乏力、納食減少”三種主要癥狀在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的權(quán)重是一致的，是貫穿心力衰竭發(fā)展的全過(guò)程；對(duì)照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》，上述三種證候可分屬于“氣虛證”與“脾氣虛證”的主證；頭暈、心悸、失眠多屬于陰虛之象，在心功能Ⅱ級(jí)患者中權(quán)重較大；水腫、尿少屬于陽(yáng)虛證的主證，在心功能Ⅳ級(jí)患者癥狀中占主要權(quán)重；咳嗽有痰、頭暈、苔膩、脈弦滑等痰證主要癥狀在心功能Ⅲ級(jí)表現(xiàn)明顯；胸悶、頸部青筋暴露、舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲青紫、脈弦等血瘀癥狀在心功能各級(jí)分布呈遞增趨勢(shì)。

就病位而言，心力衰竭發(fā)生的病位在心，五臟相關(guān)，心脾兩臟的相關(guān)癥狀在不同心功能分級(jí)中的權(quán)重均較大。心功能Ⅱ級(jí)患者中肺系癥狀分布較多；在心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者中，脾系癥狀相對(duì)明顯；發(fā)展至后期，由心及腎，表現(xiàn)心腎虧虛。

心力衰竭的發(fā)病以心脾氣（陽(yáng)）虛為本，由氣及陽(yáng)，并貫穿病程的始終。急性期以瘀血痰濁水飲為標(biāo)：①在心功能代償期和慢性心力衰竭早期（心功能Ⅱ級(jí)），心氣不足，無(wú)以推動(dòng)而致血行不暢，氣機(jī)不宣，血停成瘀，最終致心血瘀阻，出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰，夜間陣發(fā)呼吸困難，面唇舌紫暗等。在此，心、肺、脾相關(guān)，因虛致瘀。②隨著心力衰竭的病情的發(fā)展（心功能Ⅲ級(jí)），由氣及血，心血不足影響了脾的運(yùn)化功能，脾不健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，反過(guò)來(lái)蒙蔽心竅，可能出現(xiàn)心悸，納差，腹脹、腹部靜脈紫暗粗張、舌苔膩、脈弦滑等。至此，心、肺、肝、脾相關(guān)，痰濁證候要素表現(xiàn)明顯，表現(xiàn)為氣虛痰瘀或氣陰兩虛，痰瘀互阻。③慢性心力衰竭后期（心功能Ⅳ級(jí)），心陽(yáng)虛衰，不能下煦腎陽(yáng)，由氣及陽(yáng)，由心及腎，至此，心、肺、脾腎臟氣虧虛，并痰瘀互結(jié)；腎之陽(yáng)氣虧虛，不能制約水道，以致上凌于心。

慢性心力衰竭的病位在心，氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、水停是貫穿心力衰竭全過(guò)程的基本病性因素；在不同的時(shí)期，為此四類證候要素的輕重不同的組合；“以心為本，五臟相關(guān)”，其反映的是心力衰竭過(guò)程中病位因素，用五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床，能全面認(rèn)識(shí)、把握慢性心力衰竭。

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